В соответствии с прогнозами ООН к 2025 г. численность людей в возрасте старше 60 лет превысит 1 млрд, что составит 15% всего населения Земли. Такая тенденция прослеживается и в России. При этом одним из актуальных вопросов гериатрии являются болезни органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые занимают важное место в структуре заболеваний у людей пожилого и старческого возраста, оказывая существенное влияние на качество и продолжительность жизни. Отчетливо прослеживается тенденция к росту числа больных пожилого возраста, нуждающихся в кардиохирургической помощи. Если в 1997 г. средний возраст первично оперированных больных составил 64 года, то в 2004 г. он достиг 68 лет, при этом число больных старше 70 лет возросло с 12,3 до 37,5% [3].

Несмотря на более чем полувековую историю, реконструктивная хирургия аорты остается одним из сложных и драматичных разделов сердечно-сосудистой хирургии. На современном этапе хирургия аневризм грудного отдела аорты практически перестала быть предметом дискуссий в отношении техники реконструкции аорты, а повышение клинической эффективности операции зависит преимущественно от хирургического опыта отдельных клиник.

По данным литературы, к основным нерешенным проблемам можно отнести высокий риск операции, связанный с хирургической травмой и нарушениями гомеостаза на фоне ряда тяжелых сопутствующих заболеваний у больных пожилого возраста [1].

Количество послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста значительно выше, чем у больных других возрастных групп. Данное различие обусловлено ослаблением адаптационных возможностей старческого организма, снижением регенерационной способности тканей и устойчивости к инфекциям, а также наличием хронических трофических расстройств, связанных с длительным анамнезом заболевания. В доступной литературе мы не встретили публикаций, посвященных хирургическому лечению тяжелых инфекционных внутриплевральных осложнений в сочетании с нагноением послеоперационной раны у больных, перенесших реконструктивную операцию на торакоабдоминальной аорте.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная О., 74 лет, поступила 20.03.13 в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ с жалобами на боли в поясничной области и периодический кашель. В 2010 г. при рентгенографии органов грудной клетки выявлено расширение грудного отдела аорты. При компьютерной томографии грудной клетки диагностирована аневризма нисходящего отдела аорты. В 2013 г. при КТ отмечена отрицательная динамика в виде увеличения диаметра нисходящей аорты и тотального распространения пристеночных тромботических масс на грудной отдел аорты.

Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Обращали на себя внимание одышка и цианоз слизистых. По данным КТ органов грудной клетки, восходящая аорта на уровне бифуркации трахеи расширена до 4,1 см. Диаметр брахицефального ствола в области устья 1,2 см, левые общая сонная и подключичная артерии не расширены и без значимых стенозов. Диаметр дуги аорты у устья брахицефального ствола 3,6 см, в области устья левой подключичной артерии - 3,8 см, диаметр аорты в области перешейка 3,2 см. Отмечается расширение нисходящей грудной аорты от уровня перешейка до 5,9 см (ранее 4,5 см) и наличие серповидного тромба протяженностью 2,8 см в аксиальном сечении. Тромботические массы распространяются на всю грудную аорту. На уровне левого предсердия диаметр нисходящей аорты 4,5 см, у ножек диафрагмы - 3,3 см, в супраренальном сегменте брюшной аорты - 3,2 см (рис. 1).

Установлен диагноз: аневризма торакоабдоминального отдела аорты. III тип по Crawford. Расширение восходящей аорты. Кроме того, у больной имелось несколько сопутствующих заболеваний, включая артериальную гипертензию III стадии, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, наджелудочковую экстрасистолию, хроническую обструктивную болезнь легких легкой степени, аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз, болезнь Хортона (гигантоклеточный артериит), распространенный остеохондроз позвоночника.

02.04 выполнена операция: резекция аневризмы торакоабдоминального отдела аорты из левого торакоабдоминального доступа. Протезирование аорты синтетическим протезом Vascutec 26 мм от устья левой подключичной артерии до устья нижней брыжеечной артерии с включением двух пар спинальных артерий (артерии Адамкевича) на единой площадке, чревного ствола, верхней брыжеечной, правой почечной артерий на единой площадке в бок протеза аорты, имплантация левой почечной артерии в протез аорты (по методике Crawford).

Послеоперационный период протекал тяжело и осложнился дыхательной недостаточностью на фоне гнойного распространенного трахеобронхита. На 6-е сутки при рентгенологическом исследовании выявлено осумкованное скопление жидкости в левой плевральной полости и снижение прозрачности левого легкого (рис. 2).

Подозрение на свернувшийся гемоторакс и явления нарастающей дыхательной недостаточности послужили показанием к экстренной операции. 11.04 выполнены торакотомия, частичная декортикация левого легкого, некрэктомия мягких тканей грудной стенки, резекция V и VI ребер, санация и дренирование левой плевральной полости. В посеве из плевральной полости получен рост Acinetobacter baumannii и Enterobacter cloacae.

Послеоперационный период осложнился нагноением и некрозом мягких тканей грудной стенки слева, несостоятельностью швов мягких тканей и ребер, остеомиелитом и перихондритом V и VI ребер. Выраженная дыхательная недостаточность и необходимость проведения продленной ИВЛ явились показанием к трахеостомии.

В связи с тяжестью состояния больной в условиях реанимационного отделения на 7-е сутки после экстренной реторакотомии выполнена хирургическая обработка раны с резекцией некротизированных мягких тканей, разведением краев раны до костных структур грудной стенки с последующим низковакуумным местным воздействием на рану в течение 28 дней. Для создания низкого давления (–80 мм рт.ст.) в ране использован аппарат «Супрасорб» CNP1 (Lohmann & Rauscher) с рабочим диапазоном отрицательного давления от –1 до –250 мм рт.ст. В качестве перевязочного материала использовали антибактериальные салфетки Kerlix.

Местную и системную антибактериальную терапию проводили с учетом показателей роста микрофлоры из раны и чувствительности к антибактериальным препаратам. Многократные посевы раневого отделяемого выявили наличие роста полирезистентной флоры: Acinetobacter baumannii и Enterobacter cloacae, что явилось показанием к проведению массивной антибактериальной (амоксиклав, ципринол, диоксидин, зивокс, брамитоб), противовоспалительной, иммуностимулирующей терапии (3 курса пентаглобина, галавит, имунофан), коррекции белковых нарушений и анемии. Также больная получала постоянное зондовое энтеральное питание, выполнялись многократные санационные бронхоскопии.

В результате проводимого лечения на 23-и сутки в локальном статусе раны отмечена выраженная положительная динамика в виде появления сочных грануляций и отсутствия фибринозных наложений (рис. 3).

В связи с этим проведен консилиум и принято решение о выполнении завершающего этапа хирургического лечения больной в объеме повторной хирургической обработки раны с одномоментной миопластикой обширного дефекта мягких тканей.

17.05 выполнена расширенная хирургическая обработка гранулирующей раны с резекцией нежизнеспособных фрагментов IV, V, VI, VII ребер и хрящей, миопластика дефекта грудной стенки перемещенными лоскутами с использованием передней зубчатой и широчайшей мышц спины. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 8-е сутки. Кожные швы сняты на 14-е сутки (рис. 4).

Деканюляция трахеи произведена через 45 дней после трахео­стомии. При рентгенологическом исследовании выявлена положительная динамика в виде увеличения прозрачности левого легкого и отсутствия жидкости в левой плевральной полости (рис. 5).

На 90-е сутки больная в удовлетворительном состоянии, без признаков дыхательной недостаточности, со стабильной гемодинамикой выписана на амбулаторное лечение и реабилитацию.

Наиболее неблагоприятным осложнением после операций на сердце и аорте является медиастинит (частота возникновения 1-4%). L. Dacey и соавт. [9], детально изучившие причины и факторы риска медиастинита, показали, что наиболее часто осложнениям подвержены больные, которым операция выполнялась в экстренном порядке, а также больные с различными сопутствующими заболеваниями и выраженной сердечной недостаточностью (с фракцией выброса менее 40%). Особое значение в развитии этого осложнения отводится ожирению, в зависимости от степени выраженности которого вдвое повышается риск развития медиастинита. Частота ранней окклюзии шунтов при инфекционных осложнениях также значительно выше - через 12 мес после перенесенного медиастинита тромбированными оказались 38% шунтов по сравнению с 9% у больных с неосложненным течением послеоперационного периода.

Другое грозное осложнение - эмпиема плевры, которая после таких вмешательств в литературе упоминается гораздо реже. Причина, вероятнее всего, кроется в том, что кардиохирурги реже используют в качестве доступа торакотомию, а также редко вскрывают плевральные полости во время стернотомии. Тем не менее наблюдения эмпиемы у кардиохирургических больных имеют место. Зарубежные исследователи называют ведущими причинами инфекционных плевральных осложнений у кардиохирургических больных пневмонию и внутриплевральные кровотечения с исходом в свернувшийся гемоторакс [10]. Кроме того, следует отметить и чрезвычайную травматичность торакоабдоминального доступа при операциях на грудной и брюшной аорте. Этот доступ сопровождается пересечением большого массива мышц и нередко нескольких ребер, что, несомненно, является неблагоприятным фактором риска развития инфекционных осложнений, особенно у пожилых больных со сниженными репарационными способностями. По мнению большинства авторов, больные пожилого возраста входят в группу риска по развитию легочно-плевральных осложнений после операции на сердце и аорте [12, 13]. Лечение эмпиемы плевры остается трудной задачей современной торакальной хирургии. Предложено множество алгоритмов, включающих консервативное лечение таких больных с использованием промывных дренажных систем, торакоскопические санации плевральной полости и более радикальные хирургические вмешательства с иссечением мешка эмпиемы и декортикацией легкого [7, 11, 14, 15].

Сочетание эмпиемы плевры с нагноением послеоперационной раны грудной стенки существенно ухудшает прогноз у больных с заболеваниями сердца. Лечение принимает более затяжной, многоэтапный характер, при этом значительное внимание уделяется местному раневому процессу, поскольку наличие очага инфекции в ране и в плевральной полости располагает к генерализации инфекции с исходом в септическое состояние.

В последнее время появились публикации, посвященные методу вакуумного лечения ран [5, 6, 8]. Метод лечения ран путем воздействия контролируемым отрицательным давлением, по-другому называемый вакуум-терапией, является в настоящий момент признанным стандартом в лечении острых и хронических инфицированных ран. Его применение позволяет значительно сократить сроки очищения ран, добиться раннего купирования гнойного воспалительного процесса, а также более быстрого заживления раны. Принцип метода заключается в создании в ране локальной зоны разряжения, что способствует:

- хорошей эвакуации раневого отделяемого;

- очищению раны от раневого детрита;

- стимуляции кровотока в ране;

- уменьшению отека в окружающих тканях;

- сокращению размеров раны.

Адаптационные способности пожилого человека по сравнению с таковыми у людей более молодого возраста значительно снижены. Вместе с тем в старческом возрасте чаще проявляется ряд заболеваний, для лечения которых необходимо проведение сложных и травматичных хирургических вмешательств. Хирургический стресс и послеоперационная боль усиливают нагрузку практически на все жизненно важные системы организма. Правильное ведение интра- и послеоперационного периода у пожилых больных является одной из актуальных задач современной гериатрии [2]. Наличие сопутствующих заболеваний и возрастных изменений повышает степень риска возникновения осложнений и неблагоприятного исхода [4]. Успехи и достижения современной анестезиологии и реаниматологии позволяют выполнять операции у больных пожилого и старческого возраста. При неосложненном течении послеоперационного периода результаты хирургического лечения этой категории больных не хуже, чем у лиц молодого возраста, однако присоединение легочно-плевральных инфекционных осложнений имеет катастрофические последствия и в большинстве наблюдений заканчивается летальным исходом.

В приведенном наблюдении показано, что пожилой возраст не является абсолютным противопоказанием к хирургическому вмешательству любой сложности. При развитии гнойных торакальных послеоперационных осложнений целесообразен мультидисциплинарный подход с привлечением торакальных хирургов, реаниматологов, эндоскопистов. Лечебный процесс, с одной стороны, должен быть максимально радикальным и эффективным, включая повторные санационные операции. С другой стороны, с учетом ограниченных резервов организма больных необходимо использовать безопасные и щадящие технологии, к которым, по нашему мнению, относится система для вакуумной терапии ран.