Актуальность проблемы лечения больных недержанием кишечного содержимого определяется частотой возникновения заболевания, неудовлетворительными результатами оперативного лечения, возможностью развития тяжелых послеоперационных осложнений. Проблема имеет не только медицинское, но и социальное значение [18]. У больных анальной инконтиненцией в значительной мере страдает качество жизни, осложненное социальными и финансовыми проблемами [4].

По данным литературы, распространенность анальной инконтиненции колеблется от 1,5 до 40% [7, 19, 21, 22, 24, 26, 31, 33]. Если проблема лечения больных частичным нарушением функции запирательного аппарата прямой кишки, с I-II степенью недостаточности анального сфинктера в значительной мере решена, то при полном недержании кишечного содержимого она остается нерешенной. Из всех пациентов с анальной инконтиненцией число больных с полным недержанием составляет 32-47% [2]. При выборе оптимального способа хирургического лечения органической недостаточности анального сфинктера III степени, на наш взгляд, должны быть учтены такие важные факторы, как причина развития недержания, локализация поражения (врожденное отсутствие) мышечных структур запирательного аппарата, тип моторной активности толстой кишки [27, 29]. В случае преимущественного поражения наружного сфинктера и функциональной активности внутреннего сфинктера способ хирургической коррекции должен быть направлен прежде всего на воссоздание «управляемого» наружного сфинктера. При нарушении функции внутреннего сфинктера или врожденном его отсутствии следует улучшить тонический компонент держания. При этом немаловажную роль также играют тип моторной активности кишечника и резервуарно-накопительная функция дистального отдела толстой кишки. Даже при выраженных нарушениях функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у больных с гипокинетическим типом моторики проявления инконтиненции могут быть незначительными.

Для воссоздания сфинктера, как правило, используют различные поперечнополосатые мышцы промежности, ягодичной области и бедра, а также применяют искусственный сфинктер из различных материалов [2, 16, 25]. Наиболее часто для создания неосфинктера в клинической практике применяют операцию Пикрелла в различных модификациях (создание сфинктера из нежной мышцы бедра) [1, 3, 8-10, 12, 13, 28], однако она не всегда приводит к стойкому улучшению держания, так как поперечнополосатая мышца не способна длительно находиться в тоническом состоянии и моделирует функцию преимущественно наружного анального сфинктера. Для адаптации перемещенной мышцы и приспособления ее к длительному тоническому усилию используют различные дополнительные реабилитационные мероприятия и их сочетания - электростимуляцию, лечебную физкультуру, терапию по принципу биологической обратной связи [1, 6, 17, 20, 33-35].

Больным с поражением или отсутствием внутреннего сфинктера требуется его восстановление или создание структуры, обеспечивающей тони­ческую функцию. Одним из патогенетически обоснованных способов формирования тонического сфинктера является использование гладкомышечного слоя стенки кишки, из которого формируют гладкомышечный жом в виде циркулярной манжетки [5, 11, 14, 32]. Преимуществами гладкомышечной ткани для аутотрансплантации является ее малая энергоемкость, способность к быстрой реваскуляризации, отсутствие процессов дегенерации при ее денервации, а также хорошая переносимость операционной травмы и гипоксии [23, 30, 32].

Цель данного исследования - улучшение клинических и функциональных результатов комплексного лечения больных, страдающих полным недержанием кишечного содержимого, путем дифференцированного выбора хирургической тактики в зависимости от структурно-функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки, а также разработка комплекса периоперационной функциональной реабилитации.

В настоящее исследование включены 79 больных, находившихся на лечении в ГНЦК с 1987 по 2011 г. Мужчин было 49 (62%), женщин - 30 (38%). Возраст больных колебался от 15 до 68 лет (29,8±12,8 года) (рис. 1).

Частота стула у больных колебалась от 1 до 9 раз в день. Большинство больных предъявляли жалобы на недержание кишечного содержимого при позыве на стул. У 18 больных с врожденной недостаточностью анального сфинктера и у 6 с посттравматической инконтиненцией наиболее выраженным, клинически определяющим признаком явились жалобы на постоянное неконтролируемое отхождение кишечного содержимого. 42 (53,1%) больных ранее перенесли различные операции по поводу инконтиненции, которые не привели к улучшению функции держания. Всем больным с врожденной недостаточностью анального сфинктера в раннем детстве была произведена проктопластика различного характера, у них отмечались рубцовые изменения тканей промежности в той или иной степени.

На основании клинической картины заболевания для выявления основных структурных нарушений запирательного аппарата прямой кишки больные были разделены на две группы. В 1-ю группу были включены 55 больных с преимущественным нарушением функции наружного сфинктера, невозможностью волевого удержания кишечного содержимого при позыве на стул. Дефект сфинктера составлял ¾ окружности или сфинктер полностью отсутствовал. 2-ю группу составили 24 больных с врожденным дефектом внутреннего сфинктера, врожденной или травматической его потерей, что характеризовалось частым, а нередко и постоянным выделением кишечного содержимого при отсутствии позывов на стул, ночным недержанием кишечного содержимого.

Кроме использования клинических методов, определяющих локализацию структурных изменений запирательного аппарата прямой кишки, проводили изучение моторной активности толстой кишки больных (индекс моторной активности, соотношение типов волн, скорость распространения пропульсивной волны) и резервуарной функции толстой кишки (адаптационная способность толстой кишки, резервуарная функция толстой кишки).

При изучении моторной активности толстой кишки у 70,9% больных с дефектом наружного сфинктера выявлен гипокинетический тип моторики. У больных с нарушенной функцией или отсутствием внутреннего сфинктера зарегистрирован только гиперкинетический тип моторной активности с наличием пропульсивных волн в зоне анального канала, что способствует неконтролируемому выделению кишечного содержимого. У этих больных были нарушены также показатели резервуарной функции дистального отдела толстой кишки, что проявлялось увеличением времени адаптации и величины остаточного давления в прямой кишке с уменьшением объема, вызывающего сократительный ответ кишечной стенки.

При выборе метода операции перед хирургами стоит сложная задача, заключающаяся в необходимости создания внутреннего, наружного или обоих сфинктеров. При отсутствии внутреннего сфинктера, выявлении прохождения пропульсивных волн до заднепроходного отверстия, т.е. при неконтролируемом недержании кишечного содержимого, показано оперативное вмешательство с целью создания гладкомышечного сфинктера. Существующие операции, направленные на создание гладкомышечных сфинктеров, различаются техникой выполнения, толщиной, длиной создаваемой «манжетки» [5, 11, 15, 33]. Большинство предложенных гладкомышечных пластик предполагает выполнение полостной операции, во время которой происходит выкраивание серозно-мышечного лоскута из стенки толстой кишки. Сложность таких операций значительно затрудняет хирургическую реабилитацию больных с анальной инконтиненцией. В клиническую практику ГНЦК после экспериментальной отработки и изучения функциональных показателей был введен новый способ хирургического лечения больных с поражением внутреннего сфинктера - создание гладкомышечного сфинктера с использованием промежностного доступа.

Техника операции заключается в циркулярном выделении дистального отрезка толстой кишки на глубину 4-5 см с отсепаровыванием слизистой от гладкомышечного слоя кишки на протяжении 2-2,5 см (рис. 2).

При дефекте наружного сфинктера ¾ окружности и более формирование наружного сфинктера из нежной мышцы бедра (грацилопластика) выполнено в 58 наблюдениях. В 3 наблюдениях при отсутствии внутреннего сфинктера операцию дополняли лейомиопластикой (табл. 3).

В результате подготовки амплитуда биоэлектрической активности нежной мышцы увеличивалась в среднем на 19,1%, длительность периода сокращения - в 1,5-4 раза.

Различные составляющие комплекса применяли в три этапа. Первый этап направлен на обеспечение жизнеспособности перемещенной мышцы и включал методы электростимуляции. Курс начинали с 14-16-го дня после грацилопластики. Электростимуляцию выполняли аппаратом Био-Браво (Германия). Курс лечения составлял не менее 10 сеансов.

Второй этап направлен на развитие мышечной силы и работоспособности неосфинктера и включал комплекс мероприятий, обеспечивающих сознательное управление неосфинктером. Курс лечения, начинавшийся через 3 мес после операции, состоял из электростимуляции, кинетотерапии и методики биотрейн (терапия по принципу биологической обратной связи, проводимая на стабилометрическом комплексе под контролем электромиографии). Всего проводили не менее 15 сеансов терапии.

Третий этап направлен на управление неосфинктером с выработкой условного ректоанального рефлекса и усиление тонуса неосфинктера. Этого достигали с помощью электростимуляции, метода терапии по принципу биологической обратной связи с применением упражнений, направленных на усиление тонического компонента, и моделирования наполнения прямой кишки для развития удерживающей реакции неосфинктера. Этот курс реабилитации, проводившийся через 6 мес после операции, составлял не менее 15 сеансов.

Отдаленные результаты лейомиопластики прослежены в сроки от 6 до 24 мес у 14 (66,7%) из 21 оперированного. Результаты грацилопластики в сроки от 3 мес до 14 лет оценены у 49 (84,5%) из 58 пациентов.

Результаты лейомиопластики считали удовлетворительными при улучшении функции кишечного держания. Пациенты отмечали урежение частоты стула, отсутствие ночного недержания, т.е. улучшение функции «кишечного» держания. Через 6 мес после операции 4 (28,6%) из 14 больных отмечали затруднения при дефекации, так как в сформированном гладкомышечном сфинктере отсутствовал ректоанальный ингибиторный рефлекс. У 3 больных данные проявления были купированы путем соблюдения диетического режима. Один больной добивался опорожнения кишки только после встречной клизмы объемом 150-200 мл воды.

Через 12 мес после операции в 10 (71,4%) наблюдениях стул был самостоятельный, регулярный, выполнение встречной клизмы для опорожнения кишки потребовалось 4 (28,6%) больным. Эпизоды недержания стула в течение дня и в ночное время суток у всех пациентов отсутствовали. Недержание газов сохранялось у 6 (42,8%) больных.

При изучении моторной активности толстой кишки через 6 мес после операции у 7 больных отмечено изменение типа моторной активности с гиперкинетического на гипокинетический, через 12 мес данное изменение отмечено у всех 11 наблюдаемых больных (рис. 3).

Существенно изменилась резервуарная функция толстой кишки. Если до операции у большинства больных она отсутствовала, то после операции отмечено быстрое ее формирование. Показатели резервуарной функции приближались к норме. Измерение давления в дистальном отделе толстой кишки и в анальном канале выявило наличие аноректального градиента давления, что свидетельствовало о наличии активности сформированного гладкомышечного сфинктера, который обеспечивает герметизацию анального канала.

Отдаленные результаты после пластики анального сфинктера нежной мышцей бедра и проведения курса периоперационной функциональной реабилитации прослежены у 49 (84,5%) больных. Период наблюдения составил в среднем 15 мес. Хорошие результаты отмечены у 38 (77,6%) больных, которые удерживали все компоненты кишечного содержимого. При пальцевом исследовании определялись несколько сниженная по сравнению с нормальным сфинктером тоническая активность и удовлетворительное волевое усилие сформированного сфинктера. В 5 (10,2%) наблюдениях результаты расценены как удовлетворительные - произошло уменьшение степени недержания кишечного содержимого с III до I (пациенты отмечали недержание газов). Эффекта от проводимого лечения не было у 6 (12,2%) больных, что мы связываем с осложнениями, возникшими в раннем послеоперационном периоде.

При функциональных исследованиях биоэлектрическая активность сформированного сфинктера увеличилась в среднем в 2 раза относительно параметров раннего послеоперационного периода, тоническая активность приближалась к норме. Результаты профилометрии показали, что по мере увеличения сроков после операции происходит возрастание показателей среднего и максимального давления в анальном канале как в покое, так и при волевом сокращении.

Для выбора метода оперативного лечения больных недержанием кишечного содержимого предложен алгоритм комплексного обследования запирательного аппарата прямой кишки и дистального отдела толстой кишки, который позволяет выявить ведущие патогенетические звенья, обусловливающие нарушение функции держания, а также локализацию структур запирательного аппарата с нарушенной функцией. Одна из основных задач обследования - выявление преимущественного механизма инконтиненции - за счет нарушения анального держания, кишечного держания или в результате их комбинации. Полученные данные позволяют выбрать способ операции, а комплекс предоперационной подготовки и послеоперационной функциональной реабилитации дает возможность максимально повысить и закрепить эффективность лечения.

Показанием к созданию гладкомышечного сфинктера из стенки кишки у больных недержанием кишечного содержимого является его отсутствие в сочетании с нарушением моторной, резервуарной и эвакуаторной функций толстой кишки. Создание гладкомышечного сфинктера из стенки кишки позволило улучшить данные функции у всех оперированных больных. Показанием к созданию сфинктера из нежной мышцы бедра является дефект ¾ окружности наружного сфинктера или полное его отсутствие при сохранении моторной, резервуарной и эвакуаторной функций толстой кишки. При сочетании поражения наружного и внутреннего сфинк­теров возможно проведение комбинированной пластики - внутреннего сфинктера из гладкомышечного слоя стенки кишки, наружного сфинктера с помощью нежной мышцы, что позволяет добиться улучшения не только кишечного, но и анального держания.

Перед операцией показано проведение комплексной подготовки нежной мышцы к ее перемещению, что включает электростимуляцию, комплекс лечебной физкультуры с элементами терапии по принципу биологической обратной связи. Разработанный комплекс подготовки способствует увеличению показателей сократительной способности нежной мышцы в 1,5-4 раза, что обеспечивает повышение работоспособности мышцы после ее перемещения.

В послеоперационном периоде проведение комплекса функциональной реабилитации, включающего электростимуляцию созданного сфинктера, терапию по принципу биологической обратной связи, позволяет предотвратить дегенеративные изменения перемещенной мышцы и обеспечивает функциональную ее перестройку с формированием тонической активности и нервно-рефлекторной деятельности созданного сфинктера.

Таким образом, выбор метода операции с учетом локализации и структурно-функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки, периоперационная функциональная реабилитация больных позволили приблизить функцию держания к показателям, характерным для нормального запирательного аппарата, у 38 (60,3%) больных и улучшить ее у 19 (30,2%) больных.