Способ бульбодуоденопластики при осложненной хронической язве задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки

При обширных язвах задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) зачастую имеется пенетрация язвы в близлежащие органы (поджелудочная железа, левая доля печени, поперечная ободочная кишка, общий желчевыводящий проток), что создает значительные технические трудности при выполнении хирургического вмешательства, требует принятия нестандартных решений в выборе способа пластической реконструкции луковицы ДПК [1-3, 9]. В общей структуре осложненных форм язвенной болезни ДПК частота стеноза варьирует от 10 до 63,5%, составляя в среднем 15-30%, частота декомпенсированного стеноза - от 5 до 15% [4-7]. Среди других осложнений язвенной болезни ДПК стеноз является показанием к хирургическому лечению у 45-84% больных [8-11]. Резекция желудка - классический и самый распространенный метод хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза ДПК, однако эта операция в любом ее варианте не отвечает принципам органосохранения, сопровождается относительно высокими показателями летальности и послеоперационных осложнений. Отдаленные постгастрорезекционные синдромы нередко ведут к инвалидизации [9].

Таким образом, оптимизация хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза ДПК, поиск новых методов выполнения органосохраняющих пособий при «сложных» язвах, являются актуальной проблемой современной хирургической гастроэнтерологии, требующей решения.

Обобщен опыт обследования и лечения 12 больных с обширными язвами задней стенки луковицы ДПК, осложненными декомпенсированным стенозом и пенетрацией в интрапанкреатическую часть общего желчного протока. Десять больных оперированы в условиях краевой клинической больницы №2 и двое - в Краснодарской городской клинической больнице скорой помощи. Больным выполнили изолированную бульбодуоденопластику по предложенной нами методике (патент РФ №2476164 от 27.02.13). Все больные были мужского пола, работоспособного возраста. 10 больных имели длительный язвенный анамнез с типичными болями, изжогой, сезонными обострениями. 4 больных перенесли ранее операции по поводу осложнений язвенной болезни ДПК: ушивание перфоративной язвы было произведено 3 больным, 1 пациент оперирован ранее по поводу язвенного дуоденального кровотечения.

Всем больным проводили общеклиническое обследование. Особое внимание уделяли водно-электролитному балансу, кислотно-щелочному равновесию, показателям азотистого обмена. Для подтверждения диагноза стеноза ДПК, определения степени декомпенсации всем больным выполняли ФГДС, рентгеноконтрастное исследование желудка.

При рентгенографии определяли большое количество содержимого натощак, увеличенный и атоничный желудок (в виде мешка), опущенный в полость малого таза, отсутствие эвакуации от 24 до 72 ч (рис. 1).

Больным в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии проводили предоперационную подготовку, включающую зондовую декомпрессию желудка до 4-5 сут, промывание желудка, инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию основных параметров гомеостаза.

В послеоперационном периоде использовали назогастральную декомпрессию. Зонд во время операции устанавливал анестезиолог и контролировал хирург пальпаторно. Постоянная пассивная декомпрессия тонким зондом позволяет: 1) разгрузить зону анастомоза; 2) исключить процессы брожения; 3) устранить расширение желудка и тем самым улучшить вентиляцию легких; 4) ускорить восстановление тонуса желудочной стенки. Больным проводили инфузионно-трансфузионную терапию, вводили белковые препараты, аминокислоты, средства, стимулирующие моторику желудка (церукал, реглан).

Всем 12 больным была произведена изолированная бульбодуоденопластика по разработанной нами методике. Суть метода заключается в следующем. После выполнения срединной лапаротомии и коррекции доступа расширителями Сигала приступали к интраоперационному исследованию (диагностике) в дуоденогастральной зоне. Выполняли поэтапное выделение пораженного участка из рубцово-спаечных наслоений, находили дилатированный нефункционирующий привратник. Затем производили поперечную дуоденотомию через зону бульбарного стеноза. После дифференцировки привратника, большого дуоденального сосочка приступали к иссечению пораженных рубцом или язвой стенок луковицы ДПК (рис. 2, а, поз. 7), что делали предельно экономно, максимально сохраняя неповрежденную ткань кишки, особенно в зоне привратника. Операцию выполняли только в зоне измененных тканей на пораженной кишке, так как смещение и расширение зоны иссечения могут привести к повреждению элементов гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальной артерии, поджелудочной железы. Пенетрирующую язву луковицы ДПК выводили из просвета органа, обрабатывали ложкой Фолькмана (см. рис. 2, а, поз. 1). В дефект интрапанкреатической части общего желчного протока (см. рис. 2, а, поз. 8) вводили ниппельный полихлорвиниловый дренаж длиной 6-7 см и диаметром 1,0-1,2 мм, который проводили в просвет ДПК (см. рис. 2, б, поз. 2) и фиксировали одним узловым швом монофиламентной нитью, после чего подводили прядь большого сальника под заднюю стенку ДПК (см. рис. 2, в, поз. 3), далее прецизионно формировали однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов ДПК монофиламентной нитью (см. рис. 2, поз. 4). Завершающим этапом операции являлось наложение разгрузочной холецистостомы (см. рис. 2, д, поз. 5). На рис. 2, д изображен окончательный вид операции.

В раннем послеоперационном периоде у одного больного имел место послеоперационный пан­креатит, проявлявшийся опоясывающими болями, тошнотой, рвотой, повышением амилазной активности сыворотки крови. Явления панкреатита были купированы комплексом консервативных мероприятий (введение октреотида, контрикала, ульказола, спазмолитиков, проведением инфузионной дезинтоксикационной терапии). Летальных исходов не было. Трудоспособность восстановлена у всех больных.

Таким образом, предложенная нами техника операции позволяет восстановить трудоспособность и сохранить высокое качество жизни этой сложной группы пациентов.