Местно-распространенная воспалительная миофибробластическая опухоль желудка

«Воспалительные миофибробластические опухоли» (ВМО) (inflammatory myofibroblastic tumor) - это термин, используемый для характеристики очень редких, преимущественно доброкачественных, мезенхимальных новообразований разнообразной локализации, чаще выявляемых в легких, но описанных в последние годы практически в любых структурах человеческого организма [1, 2, 6].

ВМО была впервые описана в печени G. Pack и H. Baker в 1953 г. [21]. Ранее при описании этого гистотипа опухоли чаще применялся термин «воспалительная псевдоопухоль» (inflammatory pseudotumor) [17, 25]. Среди интраабдоминальных локализаций ВМО чаще всего выявляют в печени, затем в желудке, кишечнике и селезенке [25].

Большинство научных публикаций, посвященных ВМО желудка (ВМОЖ), представлены описанием единичных клинических наблюдений [3, 11, 13, 15-17, 24] либо небольших серий наблюдений [7, 27], а у взрослых на момент данной публикации в англоязычной литературе доступны сведения не более чем о полутора десятках случаев первичных ВМОЖ [3, 13, 15, 17, 20, 24, 26, 27].

При априорной гистологической доброкачественности были описаны случаи малигнизации, рецидива [4, 6, 11] и крайне редкого метастазирования ВМО [6, 15]. Низкая эффективность визуализационных методов дифференциальной диагностики и неэффективность неэксцизионных способов морфологической верификации способствуют высокой вероятности «недостаточно обоснованных» расширенных резекций [16, 20] и также объясняют отсутствие (за исключением Франции [19]) стандартов диагностики и лечения ВМОЖ.

В связи с редкостью заболевания приводим собственное клиническое наблюдение рецидивирующего желудочного кровотечения вследствие местно-распространенной ВМОЖ.

Больная А., 49 лет, 05.12.06 поступила в 1-е хирургическое отделение Республиканского онкологического диспансера Минздрава РСО-Алания с жалобами на общую слабость, периодическое появление кала черного цвета.

Из анамнеза: в течение последних 2 мес дважды находилась на стационарном лечении в Моздокской районной больнице по поводу эпизодов желудочно-кишечного кровотечения в виде дегтеобразного кала.

При поступлении состояние больной удовлетворительное, кожные покровы умеренно бледные, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 86 в 1 мин. АД 130/90 мм рт.ст. Живот не вздут, в акте дыхания участвует симметрично, визуально не деформирован. При пальпации в эпигастральной области и левом подреберье определяется безболезненная, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, шаровидной формы опухоль диаметром 15 см. Дизурические явления отсутствуют. При ректальном исследо­вании в ампуле опухоль не определяется, следы кала обычного цвета.

Общий анализ крови: Hb 93 г/л, эр. 3,7·10¹²/л, цв. пок. 0,9, л. 2,5·10⁹/л. Другие лабораторные показатели в пределах нормы. При фиброэзофагогастродуоденоскопии была выявлена подслизистая опухоль задней стенки и большой кривизны тела желудка с язвой диаметром 1,0 см на вершине. Биопсия была нерезультативной. Контрастная рентгеноскопия желудка: расположение обычное, по большой кривизне и задней стенке в пределах тела желудка выявлен дефект наполнения на протяжении 7 см, эвакуация не нарушена, пилорический отдел, луковица двенадцатиперстной кишки, ее петля без особенностей. Заключение: опухоль желудка.

При компьютерной томографии установлено, что на серии аксиальных срезов на уровне ворот почек из левой боковой стенки желудка исходит массивное, объемное патологическое образование однородной, мягкотканной плотности (35-40 ед. Н), размером 12×9×8 см, четко отграниченное от селезенки и хвоста поджелудочной железы (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

На основании имеющихся результатов обследования был установлен предоперационный диагноз: лейомиосаркома желудка. Состояние после повторного желудочного кровотечения. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

14.12.06 больная оперирована. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии: в области большой кривизны и задней стенки в пределах средней трети желудка имеется обширная, каменистой плотности опухоль, распространяющаяся по желудочно-ободочной связке на поперечную ободочную кишку без прорастания всей окружности кишки и достигающая корня брыжейки. Основной массив опухоли в максимальном диаметре составляет 18 см и представлен на ¾ объема экстрагастральным (внеорганным) компонентом. В связи с этим интраоперационная ситуация была расценена как саркома забрюшинного пространства с вовлечением в опухолевый процесс корня брыжейки поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связки и желудка, осложнившаяся массивным рецидивным желудочным кровотечением. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Отдаленных метастазов не выявлено.

Путем последовательной широкой мобилизации поперечной ободочной кишки, желудка в дистальном субтотальном объеме со связками произведена их комбинированная резекция с применением линейного степлера УО-60, лимфодиссекция DI. Последовательно двухрядным узловым швом сформированы битерминально-толстокишечный анастомоз, терминолатерально впередиободочный (ввиду обширного дефекта брыжейки поперечной ободочной кишки) гастроеюноанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем.

Макропрепарат включает опухоль серо-розового цвета, шаровидной формы, максимальным диаметром 18 см, однородной, с участками мелкозернистой структуры, с четкими границами от интактных тканей желудка, с язвой на вершине слизистой, диаметром 1,0 см, глубиной 0,8 см.

Гистологическое исследование: воспалительная миофибробластическая опухоль (псевдоопухоль) желудка (рис. 2).

В регионарных лимфатических узлах метастазов опухоли не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная выписана из стационара на 12-е сутки после операции. Отдаленные результаты лечения прослежены на протяжении 6,5 года без проявлений рецидива заболевания.

Этиология ВМО до сих пор остается неизвестной [4, 6]. За последние два десятилетия достигнута конкретика в понимании сущности ВМО как промежуточных (редко метастазирующих) фибробластических/миофибробластических опухолей со своими морфофункциональными особенностями [1, 6, 10], структурно состоящих из пучков веретеновидных миофибробластов и очаговых пролифератов полиморфных воспалительных клеток (плазматических, лимфоцитов, макрофагов и эозинофильных гранулоцитов) [12, 13, 17, 24], иммунопозитивных к виментину, к гладкомышечному актину (SMA), очагово - к анапластической лимфомной киназе (ALK) и десмину; иммунонегативных к панцитокератину, S-100, CD21, CD34, CD35, CD68, CD117, Ki 67, p53 [4, 17, 27], с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией в заинтересованных лимфатических узлах [13].

Среди отличий желудочных от других ВМО отмечают отсутствие клеточной атипии или некроза. Митотическая активность ВМОЖ слабая: 1-2 митоза в каждом поле зрения [3, 13, 24]. Макроскопически опухоль поражает все слои стенки желудка, при больших размерах имеет тенденцию к распространению на связки желудка [24] и далее на пищевод, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, селезенку, печень, большой сальник и забрюшинные структуры, имитируя диагностические признаки злокачественной опухоли [15, 16, 24], что создает трудности дифференцировки.

Клинико-лабораторные проявления первичных ВМОЖ не патогномоничны: это диспепсические явления, боли в животе, лихорадка, потеря в массе, пальпируемая опухоль в брюшной полости, желудочное кровотечение, лабораторные признаки воспалительного процесса, гипергаммаглобулинемия, анемия, тромбоцитоз, ускоренная СОЭ [3, 13, 24, 27], гемоперитонеум [24].

Инструментальная диагностика. При трансабдоминальном ультрасонографическом исследовании чаще выявляется гипо­эхогенная, четко отграниченная опухоль в эпигастральной области по срединной линии, расположенная кпереди от аорты, интактная по отношению к крупным сосудистым структурам [3, 16, 17, 24, 26, 27]. В среднем размеры опухоли варьируют от 3 до 8 см, но могут достигать 12 см в наибольшем измерении [3, 13, 15, 27].

В первоначальной диагностике ВМО, как и других неэпителиальных опухолей желудка, имеет важное значение эндоскопическое и особенно эндосонографическое исследование (ЭУЗИ) с тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсией [4, 18, 26], позволяющее дифференцировать интрагастральную подслизистую опухоль и давление на желудок извне, определить глубину локализации образования в слоях желудка, обеспечить контроль при тонкоигольной аспирационной биопсии, а также дать морфологическую оценку злокачественного потенциала опухоли [11, 22]. При ЭУЗИ такие опухоли обычно дифференцируются как овальные гипоэхогенные массы, исходящие из разрушенного мышечного слоя желудка [3, 26], что не позволяет дифференцировать их от других подслизистых поражений желудка, прежде всего гастроинтестинальных стромальных опухолей как чаще встречающихся [22]. При рентгеновской компьютерной томографии опухоль представлена массой однородной либо гетерогенной структуры различного диапазона плотности [24].

Дифференцировать ВМОЖ следует прежде всего с гастроинтестинальной стромальной опухолью, полипом, опухолью мышечной оболочки (лейомиомой, лейомиосаркомой), шванномой и саркомой [23, 24]. Дифференциация между агрессивными и неагрессивными формами ВМО остается нерешенной задачей. Окончательная диагностика должна базироваться на результатах иммуногистохимического исследования биоптатов [3, 6, 13, 15, 17, 23, 26, 27].

Лечение. Несмотря на структурную доброкачественность ВМО, практика свидетельствует о частой тенденции к инвазивному росту и местным рецидивам. В большинстве наблюдений невозможно ответить на вопрос, вероятен рецидив либо его вероятность низка. В связи с этим расширенное хирургическое удаление является наиболее оправданным методом лечения ВМОЖ [3, 4, 7]. Если таковое невыполнимо, следует проводить симптоматическую терапию, а при прогрессировании заболевания либо его симптомов использовать более агрессивные методы - лучевую или химиотерапию [4, 19].

Паллиативное лечение либо симптоматические операции оправданы при осложненном течении ВМОЖ в виде геморрагического либо обструктивного синдрома, когда радикальные, в первую очередь мультиорганные резекции непереносимы из-за тяжести соматического статуса. В отдельных наблюдениях при ВМО других локализаций эффективно применяли высокодозную кортикостероидную терапию, лучевую терапию, химиотерапию (циклоспорин, метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид) [4], в том числе в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) [14, 28], изолированную НПВП-терапию [8, 29], таргетную терапию (infliximab) [9].

Вероятность рецидива и метастазов ВМО пря­мо коррелирует с размером опухоли и ALK-реактив­ностью [5, 6]. В случае нерадикальности резекции ВМОЖ локальные рецидивы выявляются в течение года в 15-37% наблюдений [11, 15]. Повторное оперативное вмешательство позволяет рассчитывать на выздоровление [27].

Таким образом, у взрослых воспалительная миофибробластическая опухоль желудка является чрезвычайно редкой мезенхимальной опухолью. Дифференциальная диагностика такой опухоли сложна, обширна, зависит от клинико-морфологических особенностей конкретной опухоли, объема диагностического комплекса, качества забора биоптата. Основная трудность лечения заключается в выборе адекватного объема резекции и непредсказуемом течении послеоперационного периода, так как до сих пор нет достоверных и убедительных клинических, гистологических или генетических критериев прогнозирования рецидива или метастазов.

Авторы представляют весьма интересное в теоретическом, практическом и методологическом отношении клиническое наблюдение редкого заболевания, крайне трудного для клинической и морфологической диагностики. К сожалению, в статье не приведены убедительные морфологические доказательства того, что опухоль действительно имеет строение воспалительной миофибробластической. Кроме стандартной окраски гематоксилином и эозином, материал не подвергался иммуногистохимическому исследованию.

В статье отсутствуют данные литературы об основном виде заболевания, требующем дифференциальной диагностики с воспалительной миофибробластической опухолью, - псевдотуморозном варианте IgG4-связанной склерозирующей болезни желудка.

В описании морфологических и молекулярно-биологических особенностей опухоли, приведенные в разделе «Обсуждение», хотелось бы понять, какой именно тип клеток (миофибробласты или клетки воспалительного инфильтрата) экспрессируют винментин, ALK, десмин.

В то же время прекрасно выполненная операция большого объема и хороший ее результат в отдаленные сроки заслуживают внимания и профессионального уважения.

Редколлегия