Демографическое состояние в мире отражает общую тенденцию к увеличению продолжительности жизни людей и связанному с этим росту численности пожилых людей. В экономически развитых странах этот показатель составляет около 18,3%, в развивающихся - 7,5% общей численности населения [13, 16]. По данным Федеральной службы государственной статистики, в России люди старше 65 лет составляют 12,7% общей популяции. Согласно прогнозам ВОЗ, в дальнейшем эти цифры возрастут и к 2020 г. составят 16,6% [6, 30]. Рост числа пожилых пациентов в общей популяции на фоне высокой частоты развития заболеваний органов сердечно-сосудистой системы (ИБС, поражения клапанного аппарата сердца и др.) привел к значительному увеличению объемов кардиохирургических вмешательств [1-3]. Современные достижения в развитии хирургии, методов защиты миокарда и пред­операционной подготовки позволили повысить безопасность хирургического лечения пороков сердца и получить приемлемые результаты в этой возрастной группе.

Хирургические вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста ассоциированы с более высокими показателями послеоперационных осложнений и летальности [17, 31]. С возрастом сокращаются физиологические резервы всех органов и систем организма, симптомы основных заболеваний наряду с полиморбидностью становятся более выраженными либо, напротив, маскируют клиническую картину. Полиморбидность - частое явление в группе пожилых пациентов. Анализ больших групп показал, что только 7-9% пациентов не имеют сопутствующих заболеваний [5, 7, 18].

Подготовка и показания к оперативному вмешательству у пожилых пациентов практически не отличаются от таковых у молодых, однако имеют ряд особенностей.

Центральная нервная система. Цереброваскулярные осложнения у пожилых варьируют от спутанности сознания до острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), являющегося наиболее грозным осложнением после операции на сердце у пациентов в возрасте и старше 65 лет. По данным литературы, частота развития инсульта в послеоперационном периоде находится в диапазоне от 2 до 9% [9, 18]. Наибольший риск имеют пациенты с цереброваскулярными нарушениями в анамнезе, поэтому важную роль в предоперационной подготовке играет сбор неврологического анамнеза. В случае выявления неврологических нарушений необходимо проведение полного обследования, включая КТ головного мозга. Ультразвуковое исследование сонных артерий является обязательным предоперационным обследованием. При выявлении гемодинамически значимых стенозов реконструкцию сонных артерий выполняют после этапа кардиохирургического вмешательства. Одновременную коррекцию производят только в случае двустороннего и значимого стеноза сонных артерий. Во время кардиохирургического вмешательства рекомендовано поддержание более высоких цифр перфузионного давления [5, 7].

Сердечно-сосудистая система и гемодинамика. Адекватная оценка гемодинамики пациента обязательна на всех этапах его ведения, гемодинамику нормализуют путем коррекции водно-электролитного баланса, использования вазоактивных препаратов и аппаратной поддержки. Среди факторов риска у пожилых людей наиболее часто выделяют операции на сердце вскоре после острого инфаркта миокарда, снижение фракции выброса до уровня <50%, ИБС IV функционального класса по NYHA [7, 9, 18]. Сочетание антиаритмических препаратов с бета-блокаторами в предоперационном периоде является опасным у пожилых пациентов, поскольку может привести к гипотонии во время искусственного кровообращения. В послеоперационном периоде у пожилых пациентов часто развиваются эпизоды повышения артериального давления, которые могут привести к кровотечению, нарушению функции почек или цереброваскулярной недостаточности.

Дыхательная система. Нормальный физиологический процесс старения приводит к изменению параметров функции легких - сокращается дыхательный объем и жизненная емкость легких, подобные изменения оксигенации делают пожилых людей более уязвимыми и чувствительными к многочисленным негативным послеоперационным факторам [1, 2]. Кардиохирургическое вмешательство заметно влияет на респираторную механику, восстановление которой может длиться несколько недель [1, 2]. Возрастные изменения костной ткани грудины в виде остеопороза часто приводят к развитию переломов при дисторсии, в таких ситуациях возникает необходимость проведения остеосинтеза и иммобилизации грудины. Для пожилых пациентов характерно сознательное подавление кашля из-за боли, снижение мукоцилиарного клиренса и секреторной функции бронхов, в результате чего развивается застой в дыхательных путях с последующими ателектазами и инфекцией. По данным литературы, осложнения со стороны дыхательной системы встречаются в 2-3 раза чаще в группе пожилых пациентов [8, 11, 31]. Наличие выраженных пороков сердца и сопутствующие бронхолегочные заболевания оказывают значимое влияние на развитие легочных осложнений. Соответственно функциональное обследование легких до операции является необходимым условием для кардиохирургического вмешательства [2]. Это исследование помогает не только оценить функциональное состояние легких и выявить риски, но и установить параметры эффективной вентиляции.

Гемокоагуляция. Нарушения функции печени являются довольно распространенной проблемой на фоне сердечной декомпенсации. В таких ситуациях отмечается склонность к геморрагическим осложнениям во время операции и в послеоперационном периоде, антикоагулянтная терапия требует особого контроля. Аспирин отменяется по крайней мере за неделю до операции, другие антиагреганты, такие как дипиридамол и нестероидные противовоспалительные препараты, - минимально за 72 ч до планируемого хирургического вмешательства. Если это невозможно (например, при экстренном характере вмешательства), то необходимо проведение инфузии свежезамороженной плазмы. В послеоперационном периоде уровень гематокрита менее 22% является показанием к гемотрансфузии, тогда как в группе пожилых пациентов этот показатель составляет 30% [18]. Эти и другие особенности обусловливают высокий риск развития летальных и нелетальных осложнений в группе пациентов пожилого и старческого возраста.

Летальность в этой группе больных также выше, чем в группе более молодых пациентов. Так, по данным разных авторов, операционная летальность в группе пожилых больных после протезирования клапанов сердца колеблется от 5 до 17%, в зависимости от объема операции и позиции имплантации искусственного клапана сердца [24, 28, 32].

В 70-80-е годы прошлого столетия отмечалась тенденция к отказу от активной хирургической тактики у пожилых пациентов в большинстве клиник мира, к ней старались прибегать лишь в крайних случаях [23]. Это объяснялось возможностью тяжелых последствий искусственного кровообращения, высоким риском развития осложнений, тяжестью состояния пациентов, обусловленной полиморбидностью. Начиная с 90-х годов прослеживается тенденция к ежегодному увеличению оперативной активности в этой сложной группе больных. В различных клиниках проведены крупные ретроспективные исследования. Taк, E. Nowicki и соавт., изучив данные реестра сердечно-сосудистых заболеваний в Англии за период с 1990 по 1999 г., выявили, что средний возраст пациентов, которым произведено кардиохирургическое вмешательство, увеличился с 64,7 года в 1990 г. до 67,0 года к 1999 г. При этом наиболее яркие изменения отмечались в группе пациентов старше 80 лет, перенесших операцию на митральном клапане. Операции 80-летним выполнялись крайне редко, но к 1999 г. эта группа составляла 12,4% среди всех пациентов, которым произведены подобные вмешательства [26]. Количество операций на клапанном аппарате сердца в США увеличилось на 26% с 1996 по 2006 г. [6]. В нашей стране также отмечается значительной рост числа кардиохирургических вмешательств в этой возрастной группе.

По данным C. Akins и соавт. (1997 г.) [4], за период 1985-1995 гг. послеоперационная летальность снизилась с 11 до 5%, летальность при изолированном протезировании аортального клапана (ПАК) составила 7,6%, при изолированном протезировании митрального клапана (ПМК) - 9,5%.

P. Kolh и соавт. [19] опубликовали исследование, посвященное результатам ПАК у 220 пациентов старше 80 лет за период с 1994 по 2004 г. У большинства пациентов (79%) выявлялся выраженный аортальный стеноз, у 18% - стеноз и недостаточность, лишь у 3% пациентов - изолированная недостаточность. В 94% наблюдений этиологически порок был обусловлен дегенеративными изменениями клапанного аппарата. Среди послеоперационных осложнений наиболее часто развивались фибрилляция предсердий (24%), необходимость в длительном (>24 ч) проведении ИВЛ, пневмония (15%). Неврологические нарушения выявлялись у 1,8% больных и купировались медикаментозными средствами в отделении интенсивной терапии. Средняя продолжительность нахождения пациента в отделении интенсивной терапии составила 3,8±2,6 дня, в клинике - 17,6±5,2 дня. Госпитальная летальность составила 13%. В 48% наблюдений кардиохирургическое вмешательство выполняли по экстренным показаниям. 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 85,5±2,0, 80,8±2,6 и 73,2±3,9% соответственно. Полученные данные позволили авторам сделать выводы об удовлетворительных показателях летальности и хорошей 5-летней выживаемости.

A. Bose и соавт. [10] опубликовали данные исследования, основанного на результатах 68 ПАК у пациентов старше 80 лет. Авторы пришли к выводу о целесообразности хирургического вмешательства у пожилых пациентов с приемлемым операционным риском и удовлетворительными показателями госпитальной летальности и выживаемости. Летальность при изолированном ПАК составила 10%. Среди основных послеоперационных осложнений выделялись фибрилляция предсердий (26%), почечная недостаточность (10%), пневмония (18%), кровотечение (4%), ОНМК (1%) и транзиторная ишемическая атака (1%). 1- и 2-летняя выживаемость составила 80 и 78% соответственно.

J. Litmathe и соавт. [21] опубликовали данные, полученные в результате обследования 304 пациентов старше 65 лет, оперированных по поводу порока аортального клапана. Средний возраст в исследуемой группе составил 82,7±3,4 года, мужчин в группе было большинство (65%). Изолированное ПАК выполнялось 63% пациентов, в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ) - 28%. Госпитальная летальность составила 5,8%. Средняя длительность нахождения пациента в отделении интенсивной терапии 2,3±0,5 дня, в клинике 15,3±2,6 дня. Среди осложнений в послеоперационном периоде были выделены сердечно-сосудистая недостаточность (12%), почечная недостаточность (7,6%), пневмония (4,4%), неврологические нарушения (4,3%). В рамках исследования авторы провели сравнительный анализ в группах пациентов с механическими и биологическими протезами, в результате не были выявлены статистически достоверные различия ни по одному из критериев (количество осложнений, время пребывания в отделении интенсивной терапии и клинике, летальность).

В более ранних работах также отмечены хорошие результаты в группе пожилых пациентов. Так, по данным Е. Tseng и соавт. [32], полученным при анализе 247 случаев ПАК, летальность составила 6,1%. Актуарная выживаемость 1, 5 и 10 лет составила 89,5±2, 69,3±3,4 и 41,2±6% соответственно. Осложнения в послеоперационном периоде отмечались у 47% пациентов, из них наиболее часто выявлялись почечная недостаточность (2%), кровотечение, потребовавшее проведения рестернотомии (3,2%), ОНМК (2,4%), аритмия (44%). Время пребывания в клинике составило в среднем 15,1±16,7 дня.

J. Nagendran и соавт. [25] опубликованы данные крупного исследования, основанного на изучении результатов ПМК у 1386 больных, среди которых 58 (4,2%) были в возрасте старше 80 лет. По данным авторов, летальность в группе пожилых пациентов была значительно выше и составила 15,5% против 5,6% (р=0,002) в группе более молодых пациентов. Группа пожилых пациентов ассоциировалась с высоким риском развития неврологических нарушений (19,0% против 7,8%; р=0,003), экстренностью вмешательства (55,2% против 28,6%; р=0,001), необходимостью проведения сочетанного АКШ (72,4% против 41,0%; p=0,001). Актуарная выживаемость в группе пожилых пациентов была ниже, чем в группе более молодых пациентов, 7-летняя выживаемость составляла 59,4% против 79,7% (р=0,006).

E. Bossone и соавт. [11] представили данные анализа 307 наблюдений протезирования клапанов сердца у пациентов старше 65 лет. В структуре оперативных вмешательств большинство приходилось на ПАК (74,3%), доля ПМК составила 25,7%. Госпитальная летальность составила 9,7%. Послеоперационные осложнения отмечались у большинства пациентов (63,8%). Среди осложнений наиболее часто отмечались аритмия (49,8%), необходимость длительной (>48 ч) инотропной поддержки (37,1%), пневмония (7,49%), почечная и дыхательная недостаточность (28,34 и 22,15% соответственно). Средняя длительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 5,4±8,5 дня, в клинике - 14,9±10,5 дня. Авторы делают вывод о высокой эффективности хирургического лечения, несмотря на довольно высокую госпитальную летальность, с хорошей долгосрочной выживаемостью и улучшением качества жизни пациентов.

А. Tagliari и соавт. [29] опубликовали работу, основанную на результатах хирургического лечения 230 пациентов старше 75 лет. Летальность в группе пациентов, которым выполнено изолированное протезирование, составила 9,4%, в группе после сочетанных операций и вмешательства на нескольких клапанах этот показатель гораздо выше - 20,9%. Авторы сделали заключение, что результаты изолированных вмешательств на клапанном аппарате у пациентов пожилого и старческого возраста приближаются к показателям госпитальной летальности в группе пациентов более молодого возраста. В свою очередь выполнение сочетанного вмешательства статистически значимо ухудшает показатели госпитальной летальности.

Подобные результаты и выводы были представлены и в работах A. Cerillo и соавт. [12], P. Kolh и соавт. [19], F. Lopez-Rodriguez и соавт. [22].

В работах A. Cerillo и соавт. [12], а также F. Lopez-Rodriguez и соавт. [22] было продемонстрировано, что у пациентов пожилого и старческого возраста кардиохирургические вмешательства могут быть выполнены как с низким показателем послеоперационной летальности, так и с небольшим числом послеоперационных осложнений. Госпитальная летальность после протезирования аортального клапана в группе пациентов старше 75 лет, по данным A. Cerillo и соавт., составила 6,5%.

В исследовании V. Thourani и соавт. [31] показаны удовлетворительные результаты при изолированном протезировании аортального клапана у 80-летних пациентов. По данным авторов, госпитальная летальность составила 5,7%. Выполнение сочетанного вмешательства - протезирования аортального клапана и АКШ - в свою очередь ассоциировалось с более высоким показателем госпитальной летальности, составившем 24% [31]. Авторы приходят к выводу, что кардиохирургическое вмешательство в этой сложной возрастной группе может быть выполнено с приемлемым хирургическим риском и удовлетворительными результатами.

Подобные результаты были получены и в более ранних работах S. Barnett и соавт. [8] и F. Giallauria и соавт. [15].

S. Barnett и соавт. отметили, что у пожилых пациентов значительно выше риск развития как фатальных, так и нефатальных послеоперационных осложнений. Наиболее часто в этой группе выявляются следующие послеоперационные осложнения: необходимость пролонгированной ИВЛ и кардиотонической поддержки, кровотечения, инфекция, в том числе пневмония. F. Giallauria и соавт., исследуя группы молодых пациентов и больных старше 75 лет, выявили более высокую частоту послеоперационных осложнений в последней. По данным авторов, пожилые пациенты чаще нуждались в длительной кардиореабилитационной терапии.

Следует отметить, что результативность кардиохирургических вмешательств в группе пожилых пациентов многими авторами положительно оценивается по показателям не только госпитальной летальности, но и актуарной выживаемости [10, 11, 19, 29]. Важной в этом аспекте оказалась работа P. Varadarajan и соавт. [33], в которой были продемонстрированы лучшие показатели отдаленной выживаемости в группе пациентов после хирургической коррекции порока сердца по сравнению с группой пациентов, получавших медикаментозную терапию. 1-, 2- и 5-летняя выживаемость в группе пациентов, которым было выполнено ПАК, составила 87, 78 и 68% соответственно, тогда как в группе пациентов с аортальным стенозом без хирургического лечения - лишь 52, 40 и 22% соответственно.

Схожие результаты получены в работах P. Kolh и соавт. [19], A. Bose и соавт. [10], Е. Bossone и соавт. [11], A. Tagliari и соавт. [29].

D. Likosky и соавт. [20] показали, что кривые выживаемости пожилых пациентов после ПАК и протезирования клапана в сочетании с АКШ схожи с аналогичными показателями в общей популяции. Удовлетворительные показатели отдаленной выживаемости после хирургического лечения пороков клапанов у пациентов старше 80 лет были получены и в работах G. Rizzoli и соавт. [27] и R. Ghanta [14].

Подводя итоги кардиохирургических вмешательств в группе пациентов пожилого и старческого возраста, многие авторы [2, 10, 11, 14, 19, 20, 29, 33] приходят к следующим выводам:

- ежегодно увеличивается объем кардиохирургических вмешательств в группе пациентов пожилого и старческого возраста;

- на современном этапе развития хирургической техники, анестезиологического обеспечения отмечаются удовлетворительные показатели госпитальной летальности;

- в группе пациентов пожилого и старческого возраста более высок риск развития фатальных и нефатальных осложнений, чем в группе молодых пациентов;

- пожилые пациенты имеют выраженные изменения клапанного аппарата и развитие декомпенсации. Зачастую хирургическое вмешательство производят по жизненным показаниям;

- хирургическое лечение позволяет добиться достоверного улучшения выживаемости и качества жизни пациентов с приобретенными пороками сердца по сравнению с соответствующими показателями пациентов, получавших медикаментозную терапию.

Таким образом, не только непосредственные, но и отдаленные результаты хирургической коррекции пороков сердца у пожилых пациентов позволяют рекомендовать оперативный метод лечения как эффективный для этой категории больных.