Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ачкасов Е.Е.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Мельников П.В.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Покровский К.А.

ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова, Москва

Рецидивы опухоли после хирургического лечения рака ободочной кишки

Авторы:

Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., Покровский К.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12): 88‑93

Просмотров: 4631

Загрузок: 27

Как цитировать:

Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., Покровский К.А. Рецидивы опухоли после хирургического лечения рака ободочной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12):88‑93.
Achkasov EE, Mel'nikov PV, Pokrovskiĭ KA. Tumor recurrence after surgical treatment of colon cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(12):88‑93. (In Russ.).

?>

Хирурги знакомы с рецидивами рака ободочной кишки (РОК) после радикальных операций с момента внедрения хирургического метода лечения. Так, врач из Лиона Jean-Francois Reybard (1790-1863 гг.) в мае 1833 г. удачно удалил опухоль кишки размером с апельсин у 28-летнего больного и соединил два конца кишки нитяным швом, тем самым выполнив первую резекцию сигмовидной кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений, однако через 6-10 мес возник рецидив заболевания, пациент умер 16 марта 1834 г. [1].

РОК - злокачественная опухоль, чувствительная к лечению, особенно при локализованных формах. Хирургический метод, являющийся основным в лечении этого заболевания, позволяет достичь радикального излечения приблизительно 50% больных [24]. В большинстве наблюдений (около 95%) РОК является резектабельным [22]. После хирургической операции возможны три исхода: излечение, местный рецидив или метастазирование опухоли. Локорегионарный рецидив (ЛРР) после хирургического лечения РОК встречается намного реже, чем после операций при раке прямой кишки [2, 22]. Однако эта проблема до сих пор недооценена, несмотря на то, что рецидив опухоли может быть причиной неизбежной смерти, а оценка вероятности рецидивирования после радикальной операции служит неотъемлемой частью мониторинга больных, установления стадии заболевания и планирования лечения [39].

Частота ЛРР после потенциально радикальной резекции при РОК различна, по данным разных авторов, она колеблется от 4 до 66,7%, однако в большинстве исследований в среднем составляет 10-13% [4, 20, 22, 27, 37]. Такой разброс можно объяснить различными локализациями опухоли, типом произведенной операции, а также самим понятием «рецидив РОК» (имеются в виду не только внутрикишечные рецидивы в зоне анастомоза, но и внекишечные рецидивы, возникшие в зоне удаленной опухоли либо по ходу путей лимфатического оттока). Более того, некоторые авторы трактуют послеоперационное метастатическое поражение, например печени или легких, тоже как рецидивы опухоли в тех ситуациях, когда до операции метастазы диагностированы не были [27]. Другие авторы разделяют рецидивы опухоли на отдаленные (печень, легкие) и местные (в зоне анастомоза, ложе опухоли) локальные/регионарные (мезентериальные, забрюшинные и перитонеальные) [21, 30]. При общей частоте рецидивов 32,7% наиболее часто имели место рецидивы в виде метастазов в печень и легкие - 7,0 и 3,5% соответственно. Частота местного рецидива составила 1,8-11,5%, в то время как в зоне анастомоза 0,3% [14, 19, 21, 22, 27, 33]. Сочетание местного и отдаленного рецидивов отмечено в 4-4,7% наблюдений [21, 31].

Обобщенный анализ нескольких крупных исследований показал, что рецидив рака толстой кишки (РТК) у 85% больных, оперированных во II и III стадиях заболевания, возникает в течение первых 3 лет после удаления первичной опухоли. Вероятность рецидива через 5 лет после хирургического лечения составляет менее 1% независимо от исходной стадии опухолевого процесса [27, 31]. Это побудило к созданию классификации по времени возникновения рецидива: ранние рецидивы (менее 2 лет после операции) - 65,6% наблюдений, промежуточные рецидивы (2-5 лет после операции) - 29,3% и поздние рецидивы (более 5 лет после операции) - 5,1% [11]. Необходимо помнить, что наибольший риск возникновения ЛРР имеется в периоде от полугода до 1 года после операции [14]. Поздние рецидивы, хотя и не являются частой формой рецидивов колоректального рака (КРР), имеют некоторые особенности по сравнению с ранними или промежуточными рецидивами. Так, по данным Y. Cho и соавт. [11], в этой группе больных соотношение мужчин и женщин составило 3,5:1. Первичные опухоли во всех наблюдениях поздних рецидивов, кроме одного, находились в левой половине ободочной или прямой кишке, имели малые размеры, являлись полиповидными высокодифференцированными аденокарциномами. Чаще всего наблюдались отдаленные метастазы в легкие. По данным некоторых авторов, рецидивы при I, II, III стадиях РТК составили 0-2,7, 2-12,1 и 10-24,3% соответственно [27, 31].

Патогенез рецидивов КРР после хирургического лечения до конца не уточнен. Одни авторы предполагают, что прогностическим фактором рецидивирования РТК является влияние определенных генов. Например, T. Watanabe и соавт. [39] определили дискриминацию 45 генов при наличии рецидивов и без них. С помощью этих генов создана модель для прогнозирования рецидивов с точностью до 90,9%. Гены включали в себя связывающий кальциневрин белок 1 (CABIN1), экспрессия которого сильно различалась у больных с рецидивами и без них. Так, число копий одних только ДНК CABIN1 моглo помочь предсказать вероятность рецидива опухоли с точностью до 80%. Недостаток этого исследования заключается в том, что профилирующая экспрессия гена значима в предсказании рецидива рака ободочной и прямой кишки только III стадии, которая, по мнению других авторов, сама является фактором риска. Несмотря на это, авторам удалось идентифицировать CABIN1 среди других генов, которые могут играть ключевую роль в развитии рецидива. В перспективе эти результаты помогут назначить индивидуализированную терапию для больных КРР III стадии, а возможно, и выявить индивидуальный предиктор рецидива РОК при более ранних стадиях [41].

S. Rekhraj и соавт. [32] установили, что обнаружение свободных опухолевых клеток в брюшной полости связано с более высокой вероятностью рецидива и менее благоприятным прогнозом. Они выявили опухолевые клетки в брюшной полости до операции у 15,2% и после операции у 12% больных. Предоперационное отсутствие опухолевых клеток сопровождалось снижением вероятности общего рецидива почти в 2 раза по сравнению с наблюдениями, в которых выявляли опухолевые клетки. Также значительно ниже был уровень местных рецидивов - 12,2% против 21,1%. Послеоперационное отсутствие опухолевых клеток в брюшной полости также сопровождалось значительным снижением суммарной частоты рецидивов (17,3%) по сравнению с их наличием (52,6%).

Исследователи из клиники Мейо [16] выяснили, что ожирение существенно связано с большей частотой опухолевого поражения регионарных лимфоузлов и худшей выживаемостью больных независимо от других особенностей опухоли. Так, индекс массы тела (ИМТ) >30 считается ожирением и коррелирует с повышенным риском рецидива рака и его распространения. На основе других исследований также можно ожидать, что ожирение увеличивает риск возникновения предраковых полипов и развитие второй злокачественной опухоли в толстой кишке. Хотя точные механизмы, с участием которых ожирение приводит к более агрессивному течению РТК, остаются неизвестными, были обнаружены более высокие уровни гормонов, связанных с ожирением, таких как инсулин и инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-l). Что касается наблюдаемых половых различий, то ИМТ более тесно связан с брюшным жиром или центральным типом ожирения у мужчин, чем у женщин. Другие исследования показали связь между увеличением размера талии и риском возникновения рецидива РТК или смерти больного.

У женщин ситуация более сложная в связи с влиянием эстрогенов, статусом менопаузы и заместительной гормональной терапией. Связь между массой тела и повышенным риском возникновения рецидива раковой опухоли и наступления летального исхода сложна, и нужны дальнейшие исследования для прояснения этих отношений.

При анализе различных причинных факторов, влияющих на частоту рецидивов, важным показателем является возраст больных. В группе больных, перенесших радикальные операции в возрасте до 29 лет, частота рецидивов составила 18,2%, в возрасте 60-69 лет - 7,7%, старше 70 лет - 3,6% [39].

Локализация опухоли также имела большое значение в развитии местного рецидива. G. Harris и соавт. [19] при анализе результатов лечения 1031 больного выявили, что при кумулятивном уровне рецидива 3,1% наиболее часто первичная опухоль локализовалась в сигмовидной (43,7%) и слепой (28,1%) кишках. В остальных отделах толстой кишки локализация опухоли была следующей: восходящая ободочная кишка (ОК) - 0, печеночный изгиб ОК - 6,3%, поперечная OK - 3,1%, селезеночный изгиб ОК - 9,4%, нисходящая ОК - 9,4%. Это также нашло подтверждение в более поздней работе [33].

Непроходимость толстой кишки опухолевого генеза и ее перфорация тоже являются прогностически неблагоприятными факторами: стенозирующая опухоль обусловливает более высокий риск метастазирования и локальных рецидивов по сравнению с необтурирующей опухолью [15, 19, 21, 33]. Частота общего рецидива у больных, перенесших радикальную операцию по поводу КРР, осложненного обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН), составила 13,5-43,1% по сравнению с 10,9-32,8% рецидивов после плановых операций [9, 44]. Частота метастазирования в печень у таких больных также оказалась в 1,5 раза выше (17,7% по сравнению с 12%). Это позволяет говорить об одноэтапных операциях на фоне ОТКН не только как о независимом факторе снижения долгосрочной выживаемости и частоты местного рецидива, но и как о факторе риска метастазирования в печень [9]. При перфорациях опухоли местный рецидив выявляли в 20% наблюдений, при образовании опухолевого толстокишечного свища - в 50% [19].

Многие авторы называют одной из причин местных рецидивов опухоли оказание медицинской помощи на этапе лечения РОК, осложненного ОТКН, неподготовленными хирургами. Например, С.В. Яйцев и соавт. [4] сообщили о 13% рецидивов после обструктивных резекций, выполненных в онкодиспансере, и о 66,7% рецидивов после хирургических вмешательств в общехирургических клиниках, что свидетельствует о желании минимизировать операционную травму у больных при ОТКН с явлениями полиорганной недостаточности.

Многие исследователи выявили влияние глубины пенетрации опухолью стенки толстой кишки, наличия или отсутствия поражения лимфоузлов при рецидивной опухоли [22, 40]. Американский объединенный комитет по изучению рака и Экспертная комиссия при Национальном институте рака (American Joint Committee on Cancer and a National Cancer Institute) рекомендуют выполнять гистологическое исследование минимум 12 удаленных лимфоузлов перед вынесением заключения об отсутствии их поражения. Именно такое количество удаленных лимфоузлов отражает агрессивность хирурга при выполнении операции, обеспечивает локальный контроль, позволяет более точно определить стадию заболевания и показания к проведению адъювантной химиотерапии [8].

Причиной местного рецидива служит распространение опухолевых клеток из венозной крови, пересеченных лимфатических сосудов или травмированных тканей, близких к границе резекции кишки. «Слепая» диссекция тупым путем может способствовать увеличению частоты местных рецидивов и летальных исходов от рака, особенно при отсутствии метастазов до операции [6], поэтому техника выполнения операций оказывает существенное влияние на возникновение рецидивов. Именно поэтому подходы к выполнению резекции ОК с опухолью широко обсуждались в ХХ веке и обсуждаются в XXI веке. При латеральном подходе хирург мобилизует правую или левую часть ОК по переходной складке брюшины, затем пересекает кишку дистально и проксимально от опухоли и только после этого производит перевязку сосудов [1]. Это наиболее известная и применяемая с конца XIX века методика, не претерпевшая особых изменений со времен Theodor Billroth и Karel Maydl [1, 28]. Однако с учетом неудовлетворительных результатов хирургического лечения, в том числе высокого уровня рецидивов рака, в последнюю четверть XX века были внедрены новые тактические подходы, основанные на агрессивной хирургической тактике.

«No-touch isolation technique» - изолирующая бесконтактная техника. С целью снижения гематогенного распространения опухолевых клеток R. Turnbull и соавт. предложили и обосновали в 1953 г. медиальный подход, при котором избегали любых манипуляций с опухолью до перевязки основных питающих сосудов [38]. В конце 1960 г. они обобщили и сравнили результаты лечения 664 больных КРР, оперированных по собственной методике, и 232 больных с аналогичными стадиями заболевания, оперированных разными хирургами традиционными методами. Эти авторы обнаружили, что общая 5-летняя выживаемость после операций с использованием изолирующей бесконтактной методики составила 51% по сравнению с 35% после традиционных операций за счет уменьшения числа умерших больных с метастазами в печени.

Бесконтактная изолирующая техника операции легла в основу разработки всех последующих методик [12].

T. Wiggers и соавт. [43] в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем результаты бесконтактной изолирующей техники и стандартных методов операций, не нашли достоверных статистических различий в общей и скорректированной выживаемости, однако в 5-летней перспективе у больных, оперированных с использованием бесконтактной изолирующей техники, отметилось снижение как частоты «печеночных» рецидивов опухоли, так и периода до их возникновения.

Наиболее репрезентативной является работа C. Slanetz и соавт. [35], в которой ретроспективно изучены результаты 2015 резекций ОК по поводу рака за 24 года. Первым компонентом изолирующей техники является предупреждение распространения опухолевых клеток в просвете кишки, для чего накладывают кишечные зажимы или лигатуры перед манипуляцией с опухолью. Было выявлено, что ранняя изоляция кишки с опухолью снижает частоту метастазов в печени с 15,3 до 9,5%, а генерализацию метастазов - с 18,0 до 13,0%. Частота местного рецидива опухоли при стадии Dukes B снизилась с 18,3 до 10,8% и с 28,6 до 19,3% при стадии Dukes C. Более того, многократно снизилась частота рецидивов в анастомозе: с 6,8 до 0,9% при стадии Dukes B и с 12,2 до 3,2% при стадии Dukes С. Однако результаты операций, при которых первично лигировали лимфоваскулярную ножку, оказались противоречивыми. Границы резекции кишки и дифференцировка опухолевых клеток были идентичными. Выявлено, что последовательность, в которой перевязывают брыжеечные сосуды, существенно не влияет на 5- и 10-летнюю выживаемость, но она значительно влияет на распространение метастазов. В группе с первичной перевязкой сосудов по сравнению с группой больных, которым производили традиционную резекцию кишки, было меньше наблюдений с метастазами в печени, однако больше наблюдений с отдаленными метастазами в других органах (24,5% против 5,7%) и местных рецидивов (22,6% против 14,6%). При стадии Dukes C количество местных рецидивов увеличилось с 22,5 до 34,2%, а рецидивов в анастомозе - с 6,9 до 18,8%.

D. Garcia-Olmo и соавт. [17] не обнаружили циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК) в крови вен, дренирующих опухоль, во время мобилизации традиционным методом. Тем самым не подтвердили преимуществ этой методики. Однако при обзоре работ авторов, изучавших влияние способа выделения ОК с опухолью на уровень ЦОК в периферической крови, G. Atkin и соавт. [5] выявили, что частота обнаружения этих клеток составила 73% при традиционном подходе и 14% при бесконтактной технике вследствие лигировання сосудов перед мобилизацией опухоли. Таким образом, эти данные свидетельствуют об уменьшении распространения опухолевых клеток при бесконтактной изолирующей методике, однако преимущества такой техники в плане улучшения выживаемости и снижения количества рецидивов опухоли у больных до сих пор остаются недоказанными.

Кроме того, при наличии альтернативных лимфоваскулярных путей оттока достичь полной изоляции большинства опухолей толстой кишки трудно, что ограничивает эффективность этой техники. В связи с этим именно качество лимфаденэктомии, а не хирургическая техника, вероятно, является наиболее важным фактором, определяющим результаты хирургического лечения [35].

Высокая перевязка основных питающих сосудов. В последние два десятилетия во многих публикациях сообщалось о клинических и анатомических различиях между правосторонним РТК (слепая кишка, восходящая ОК, печеночный изгиб, поперечная ОК), левосторонним РТК (селезеночный изгиб, нисходящая ОК и сигмовидная кишка) и раком прямой кишки [25]. Объем лимфаденэктомии при различных локализациях может быть дифференцированным. Это обусловлено особым порядком лимфооттока - в периколические, промежуточные и главные (или апикальные) лимфоузлы. Соответственно уровню удаления лимфоузлов в этих бассейнах выделяют лимфаденэктомию в объеме D1, D2, D3. При определенных стадиях КРР расширенная лимфаденэктомия по ходу брыжеечных артерий с высокой их перевязкой ассоциирована с улучшением выживаемости и уменьшением частоты рецидивов опухоли [40].

При операциях по поводу рака прямой и левых отделов ОК нижняя брыжеечная артерия (НБА) может быть перевязана у места отхождения от аорты - высокая перевязка или ниже, у отхождения левой ободочной или верхней прямокишечной артерии - низкая перевязка [40]. Авторы проанализировали сводные данные о результатах лечения 7649 больных, из которых 4847 была выполнена высокая перевязка НБА при раке левых отделов ободочной и прямой кишки. Послеоперационная летальность и частота осложнений были одинаковыми, включая несостоятельность анастомоза и повреждения вегетативных нервов, в то время как количество удаленных лимфоузлов увеличилось. Несмотря на отсутствие неоспоримых доказательств улучшения выживаемости в отдаленном периоде, использование высокой перевязки НБА количественно и качественно улучшает объем лимфаденэктомии, а также точность стадирования опухолевого процесса [37].

В другой работе высокая перевязка сосудов приводила к статистически существенной разнице в летальности от рецидива рака в стадиях Dukes А, В1-3, С1. В среднем 5-летняя выживаемость в этих группах больных увеличилась на 10-15%, летальность от рецидива рака снизилась с 77 до 59%. Кроме того, высокая перевязка НБА позволила уменьшить частоту отдаленных рецидивов, но лучший эффект выявлен при анализе частоты местных рецидивов и рецидивов в зоне анастомоза. Так, уровень рецидивов в течение 5 лет у больных КРР в стадии Dukes В составил 11,4% после высокой по сравнению с 18,7% после средней (промежуточной) перевязки НБА [34].

Практическая целесообразность такого подхода также остается спорной. Известно, что метастазы в лимфоузлах по ходу НБА встречаются в 3,1% наблюдений (в зависимости от степени прорастания кишечной стенки: 0 - при рТ1, 1,0% - при рТ2, 2,6% - при рТ3 и 4,3% - при рТ4) [10, 26] и могут отмечаться в 10,9% наблюдений [18]. В последующем у 67,4-89,4% этих больных возник рецидив заболевания, а 5-летняя выживаемость при раке сигмовидной кишки составила 31,9-50% [10, 26], в то время как при отсутствии метастазов в лимфоузлы по ходу НБА - 69,4% [26]. Уровень системных рецидивов был также существенно выше у больных с метастазами в лимфоузлы по ходу НБА - 48,5% против 20,8% при интактных лимфоузлах, а при мультивариантном анализе метастазы в главные (апикальные) лимфоузлы в значительной мере ассоциировались с парааортальным рецидивом [26]. Однако с учетом относительно редкого метастазирования в лимфоузлы этой группы целесообразно выполнять лимфаденэктомию в бассейне НБА не всем больным, а только при недиссеминированном раке рТ4 [10]. Также есть мнение, что наличие метастазов в лимфоузлах бассейна НБА свидетельствует о распространении болезни в аортокавальные лимфоузлы и/или о гематогенных метастазах [18].

Полная мeзoкoлoнэктoмия (ПМЭ) c пеpeвязкoй центральных сосудов. Известно, что тотальная мезоректумэктомия, предложенная R. Heald более 20 лет назад, позволила существенно улучшить результаты хирургического лечения при раке прямой кишки в основном за счет снижения частоты местных рецидивов опухоли.

В настоящее время такая операция в мире считается «золотым стандартом» при лечении этого заболевания. Эта концепция была реализована в хирургическом лечении РОК как ПМЭ с центральной перевязкой сосудов. Эмбриональный слой (соединительнотканные перемычки между собственной фасцией толстой кишки и ренальной фасцией) не ограничивается мезоректальной фасцией, а переходит к сигмовидной и нисходящей ободочной кишкам слева, слепой кишке с восходящей ОК и корню брыжейки справа. Важно сохранить целостность собственной фасции толстой кишки, поскольку под ней в толще брыжейки могут содержаться лимфоузлы с метастазами [3, 23]. Цель этой методики - острое отделение мезоколон (т.е. висцеральной, или позадиободочной фасции Toldt) от париетальной (т.е. урогенитальной) фасции с высокой перевязкой артерий и вен. Применение такой техники, предложенной W. Hohenberger и соавт. [23], позволило не только увеличить количество удаляемых лимфоузлов, но и снизить частоту местных рецидивов с 6,5% в период 1978-1984 гг. до 3,6% в 1995-2002 гг.

Этот метод приобрел особенную популярность и был принят в качестве стандартного во многих клиниках Европы и Юго-Восточной Азии. Причиной этого явились хорошие морфометрические показатели удаленного препарата: средняя длина удаленного сосудистого пучка увеличилась с 7,1 (6,5-7,6) до 9,6 (8,9-10,3) см, а среднее количество удаленных лимфоузлов - с 24,5 (22,8-26,2) до 26,7 (24,6-28,8). При этом частота отсутствия опухолевых клеток в краях резекции и осложнений существенно не изменилась, только средняя продолжительность госпитализации увеличилась с 4 (2-62) до 5 (2-71) дней [7].

M. Pramateftakis [29] проанализировал результаты правосторонних гемиколэктомий с ПМЭ у 115 больных за период с 1989 по 2008 г. После операции 42% из них проводилась адъювантная химиотерапия; 5-летняя выживаемость составила 72,4%, впоследствии 26,3% больных умерли от метастазирования опухоли. Недостатками этого исследования стала неполная прослеженность отдаленных результатов лечения больных (66%). С небольшим перерывом П.В. Царьков и соавт. [3] также оценили без­опасность и эффективность мезоколонэктомии с расширенной лимфаденэктомией в объеме D3 (т.е. удаление параколических, промежуточных и главных, или апикальных, лимфоузлов) при хирургическом лечении правостороннего РОК. Среднее количество лимфоузлов, обнаруженных в препарате, составило 24,8±17,6, из них с метастазами 3,4±2,5. В случае метастатического поражения лимфоузлов общее количество найденных в препарате лимфоузлов составило 21,1±19,1. При этом метастазы в лимфоузлы обнаружены у 47% больных. Среднее расстояние от опухоли до конца сосудистого пучка составило 12,5 см, расстояние от ближайшей стенки кишки до конца сосудистого пучка - 9,6 см, длина резецированного участка - 28,5 см, объем резецированного мезоколон - 18,5 см3. При 2-летнем наблюдении только у 2% больных выявлены метастазы в печени.

S. Eholm и O. Ovesen [13] выявили, что применение этой методики у 45% больных позволяет удалять 12 и более лимфоузлов в дополнительно резецированном объеме мезоколон, а за счет этого в 18% из них выявить метастазы опухоли, что дает возможность более четко определить стадию заболевания и своевременно назначить адъювантную терапию.

В одном европейском и двух японских центрах проведено сравнение двух созвучных онкологических принципов - общепринятой в Японии резекции ОК с лимфаденэктомией в объеме D3 и принятой в Западной Европе ПМЭ с центральной перевязкой сосудов. Объем резецированного мезоколон в обеих сериях был довольно большой, однако при лимфаденэктомии в объеме D3 удаленные препараты оказались существенно короче (16,2 см против 32,4 см), что в результате определило меньший объем брыжейки (8,309 и 17,957 см3 соответственно). И хотя количество удаленных лимфоузлов (в среднем 18 против 32) было также меньше, применение ПМЭ не увеличило количества удаленных лимфоузлов, пораженных метастазами. Расстояние от наиболее высоко перевязанного сосуда до стенки кишки было одинаковым - 100 и 99 мм [42].

Более того, доказана возможность выполнения ПМЭ лапароскопическим методом без потери онкологической радикальности. Так, группой ученых из Fujian Medical University Union Hospital (Китай) изучены результаты лечения 273 больных РОК, перенесших открытую и лапароскопическую операции с применением ПМЭ [36]. Морфометрический аспект заключался в отсутствии существенной разницы в длине дистальной и проксимальной границ резекции. При медиане наблюдения 50 мес частота ЛРР составила 6,1% при лапароскопической ПМЭ и 7,9% при открытой ПМЭ. Общая 5-летняя выживаемость (69,4 и 74,0%) и 5-летняя безрецидивная выживаемость (68,5 и 70,9%) в обеих группах больных статистически не различались.

Нужно помнить, что предложенные выше варианты должны учитывать расширение объема операции, так как в 10-12% наблюдений РОК происходит образование опухолевых конгломератов, что заставляет выполнять расширенные мультивисцеральные R0-резекции en blok [1, 22, 45]. Если органы, вовлеченные в воспалительный конгломерат, были сначала разделены, а уже затем удалены, то риск возникновения местного рецидива или карциноматоза брюшины за счет отсева опухолевых клеток в брюшную полость может увеличиться как минимум вдвое [45]. Даже при радикальном удалении прорастающей в другие органы опухоли существует риск местного рецидива (11,9%) [19].

Лечение больных с рецидивами опухоли представ­ляет большие трудности, а прогноз неблагоприятен.

A. Sjövall и соавт. [33] проанализировали результаты лечения 192 больных с ЛPP. Медиана выживаемости составила около 9 мес. 110 (57%) из этих больных были оперированы, в 23 (12%) наблюдениях опухоль была удалена полностью; 5-летняя выживаемость в этой группе составила 43% [33].

Таким образом, рецидивы после хирургического лечения злокачественных опухолей ободочной кишки, несомненно, являются полиэтиологичным осложнением рака. Имеют важное значение конституциональные особенности больных, молекулярно-генетические особенности опухоли и стадия заболевания. Однако наиболее важной профилактикой рецидива является техника оперирования. В исторической перспективе мы видим трансформацию хирургической мысли от удаления сегмента кишки с опухолью, через бесконтактную работу с изоляцией сегмента кишки, а также от понимания механизмов метастазирования в лимфоузлы к переосмыслению хирургической анатомии ободочной кишки. Стандартизированные операции по поводу онкологических заболеваний имеют особое значение для снижения уровня местных рецидивов и повышения выживаемости больных. Как и принятие в качестве стандарта резекции прямой кишки полной мезоректумэктомии, необходимо обратить внимание на введение новой стандартной операции по поводу рака ободочной кишки. Важно помнить, что лечение рака толстой кишки на сегодняшний день проводится междисциплинарной командой и является комбинированным. Улучшение показателя выживаемости больных в последние десятилетия, безусловно, связано не только с прогрессом хирургической техники, но и с улучшением возможностей химиотерапии. Тем не менее оптимальная операция является важным элементом улучшения онкологических результатов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail