Актуальность

Операции по устранению возрастных изменений лица вышли на новый уровень после более глубокого понимания анатомии лица и усовершенствования хирургической техники, что позволило добиваться омоложения лица с улучшенными эстетическими параметрами, способствующими долговременным результатам [1].

Современные методы устранения возрастных изменений лица основаны на изменении положения поверхностной мышечно-апоневротической системы (ПМАС), прочного слоя фасций и мышц, который фиксируется в новом положении, чтобы максимизировать натяжение более глубоких слоев тканей, одновременно сводя к минимуму напряжение на коже, тем самым улучшая внешний вид линии разреза и результат омоложения.

В обобщенном виде большинство операций представляет собой либо менее сложные методы с ограниченной диссекцией тканей субПМАС или с отсутствием таковой, либо более технически сложные вмешательства, требующие глубокого периневрального доступа и понимания структур препарируемых тканей. Латеральная ПМАСэктомия [2—4] и MASC-лифтинг [5—7] являются примерами первого варианта, тогда как расширенная ПМАСэктомия [8—10] и комбинированная ритидэктомия [11, 12] представляют собой примеры второго варианта.

Методы расширенного устранения возрастных деформаций лица можно разделить на две подгруппы в зависимости от того, какие слои лоскута формируются как два слоя (кожный лоскут и ПМАС/малярный жир в виде отдельного лоскута), а какие — как один слой (кожа, ПМАС/малярный жир в виде составного лоскута) и включают в себя освобождение связок средней зоны лица и обширную мобилизацию ПМАС вместе со скуловой жировой клетчаткой. Диссекция ПМАС продвигается к средней части лица вдоль наружной поверхности скуловых мышц, что позволяет исправить положение скуловой области. Помимо улучшения контуров нижней части лица и шеи аналогично классическому ПМАС-лифтингу, расширенные методы уменьшают возрастные изменения средней части лица и корректируют носогубные складки. После рассечения ПМАС над околоушно-жевательной фасцией до латерального края большой скуловой мышцы диссекцию субПМАС продолжают вдоль наружной скуловой мышцы.

Ко всему прочему расширенный ПМАС [8], высокий ПМАС [13, 14], расширенный глубокий лифтинг лица [15] и модифицированный лифтинг лица [16] включают дополнительную субплатизмальную диссекцию на 4—5 см ниже угла нижней челюсти и различаются по уровню входа в пространство под ПМАС, а наиболее важным их отличием от классических/традиционных методов ПМАС является освобождение фиброзных связок (кожно-скуловой и жевательной).

Однако ни один из методов устранения возрастных изменений лица, рассмотренных в литературе, не оказался превосходным с точки зрения эффективности или безопасности [17—20]. Что касается минимально инвазивных методов подтяжки, то данные литературы свидетельствуют о меньшей долговечности их эффекта.

До сих пор остаются вопросы об особенностях перемещаемых тканей, касающихся их растяжения и стабильного положения после перемещения, нет понимания наиболее грамотного подхода к работе с ПМАС, а так же как влияют различные подходы на функциональное состояние тканей лица.

Таким образом, в настоящий момент наиболее применяемыми методиками в омолаживающей хирургии лица являются High SMAS и Deep plane, при этом данные методики имеют свои особенности и преимущества, однако принципиальным моментом различия методик являются вопросы реабилитационного периода, связанные с отечным синдромом и определяющиеся особенностями вовлеченности лимфатической системы лица в объем каждого оперативного метода.

C. Guy и соавт. заявили, что стойкий послеоперационный отек, связанный с омолаживающей хирургией лица, необычен и, предположительно, ассоциирован с лимфатическим застоем [21]. Они не стали обсуждать этот вопрос более подробно из-за недостаточных сведений об анатомии лимфатической системы в этой области. W.-R. Pan и соавт. [22, 23] провели широкое исследование, предоставляющее анатомические сведения о моделях лимфодренажа головы, лица и шеи, в котором лимфатические сосуды распределены в области рассечения хирургических доступов.

Наше нынешнее понимание лимфатических путей на лице основано на исследованиях с помощью красителей, о которых сообщалось более века назад [24]. Графическое представление лимфатического дренажа области головы и шеи возникло на основе нарисованных карт, подтверждающих данные об онкологических сторожевых лимфатических узлах [25]. Экспериментальные модели картировали периорбитальные лимфатические пути у приматов, но не у людей [26, 27]. Кроме того, обычно предполагалось, что более глубокое расслоение при High SMAS вызывает больший и более продолжительный отек, но это предположение никогда не изучалось научно.

После подробного изучения работ W.-R. Pan пришло понимание, что чем поверхностнее мы вмешиваемся в околоушной области, тем сохраннее сложная лимфатическая система лица, включающая в себя, помимо лимфокапилляров и предсобирательных сосудов, разветвленную сеть собирательных и выходящих лимфатических сосудов, группирующихся в лимфоузлы первого порядка, которые прозрачны по своей структуре, невидимы для глаза, имеют спиралевидную форму и находятся под ПМАС. Через выходящие сосуды они соединяются с лимфоузлами второго порядка [28], которые хорошо идентифицируются и находятся под капсулой околоушной слюнной железы.

Из сказанного становится понятным, что применение Deep plane является менее травматичной методикой и, как следствие, с более ускоренным сроком реабилитации. Единственным слабым звеном является невозможность обеспечения прочной фиксации лоскута к глубокой височной фасции. Приоритет этого важного элемента по праву принадлежит High SMAS.

Плоскость диссекции, отделяющая ПМАС от капсулы околоушной железы, может прервать промежуточные лимфатические каналы, но не должна пересекать околоушные узлы, что приводит к значительным нарушениям лимфатического оттока в преаурикулярный узловой бассейн.

Отсутствие проверенного «золотого стандарта» методик устранения возрастных изменений лица подчеркивает необходимость более подробного исследования и разработки универсального подхода к устранению возрастных деформаций средней и нижней зон лица.

Цель исследования — обеспечение синергизма методов высокой мобилизации ПМАС и мобилизации тканей лица в глубокой плоскости путем сохранения основных лимфатических коллекторов боковой поверхности лица в сочетании с обеспечением надежной фиксации лоскута ПМАС к глубокой височной фасции.

Материал и методы

Особенностью предложенного метода является модифицированный зигзагообразный раскрой ПМАС с дальнейшей мобилизацией широко отслоенного лоскута и вертикальным его перемещением с надежной фиксацией к глубокой височной фасции. За счет предложенного метода основные пути лимфооттока боковой поверхности лица остаются интактными, что является предиктором быстрого реабилитационного периода.

По предложенной методике прооперированы 35 пациентов (29 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 44 лет до 81 года.

Метод данного раскроя ПМАС заключается в следующем. В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом после антисептической обработки операционного поля проводят кожный разрез по границе волосистой части височной области с переходом на предушно-заушную и сосцевидную области, завершая в волосистой части сосцевидной области. При выполнении разреза скальпель держат в косонаружном направлении для предупреждения повреждения волосяных фолликулов. Отсепаровывают мягкие ткани в подкожном слое в височной, щечной, околоушно-заушной, сосцевидной областях, на 4 см медиальнее от края разреза. Далее намечают границу верхнего слоя ПМАС (рис. 1, A, B), соответствующую верхнему краю скуловой дуги, по этой границе проводят горизонтальный разрез, отступив 1 см от предушной борозды (рис. 1, B) до латерального угла глаза, далее по латеральному краю горизонтального разреза спускаются вниз на 3 см, проводя вертикальный разрез (рис. 1, B, C), далее от конечной точки (рис. 1, C) вертикального разреза проводят косогоризонтальный разрез до латерального края жевательной мышцы (рис. 1, D), далее разрез доводят до угла нижней челюсти (рис. 1, E), далее проводят линию по переднему краю кивательной мышцы, на 3 см ниже края нижней челюсти (рис. 1, F). После чего делают горизонтальный разрез, рассекая платизму на 4 см кпереди (рис. 1 F, G). Интраоперационная разметка разреза ПМАС представлена на рис. 2. После проведенного разреза отслаивают лоскут ПМАС, распространяясь в жевательное, скуловое и подплатизмальное пространство, при этом в жевательном пространстве проходят до модиолуса (рис. 3, 4), а в подплатизмальном пространстве — на 4 см медиальнее от начала разреза. Отмобилизованный лоскут поднимают вертикально (рис. 5) и фиксируют в трех точках: неподвижная ПМАС в области околоушной слюнной железы — сначала в области угла, далее в скуловой области, далее в височной области, а именно к глубокой височной фасции. Между ними накладываются интервальные швы, далее фиксация происходит в области сосцевидного отростка нитью Vicryl либо PDS 3-0. После наложения швов и выведения активного дренажа 8.0 иссекаются избытки кожи (рис. 6). Швы на кожу нитью Prolene 5-0, 6-0. Удаление дренажей в 1-е сутки, снятие повязки на 4-е сутки, снятие швов на 12-е сутки.

Рис. 1. Схема разреза ПМАС.

Рис. 2. Интраоперационная разметка зигзагообразного разреза.

Рис. 3. Вид отмобилизованного лоскута ПМАС.

Рис. 4. Мобилизация модиолуса.

Рис. 5. Мобилизованный и поднятый вертикально лоскут ПМАС.

Рис. 6. Излишки кожного лоскута после фиксации ПМАС.

Результаты и обсуждение

У всех прооперированных по описанной методике пациентов отмечалось первичное заживление ран, резкое снижение отечности в течение до 2 нед; некроза кожи, гематом и нарушения мимических движений лица не наблюдалось. Для иллюстрации клинического применения данной методики демонстрируем клинический пример пациентки.

Пациентка С., 54 лет, обратилась с жалобами на возрастную деформацию средней и нижней зон лица. При осмотре отмечаются провисание щечной области, углубление носогубных складок, сглаженность шейно-подбородочного угла и нижнечелюстной линии (рис. 7). В анамнезе: нитевой лифтинг дважды, Altera. Диагноз: возрастная деформация средней и нижней зон лица, возрастная деформация шеи.

Рис. 7. Вид пациентки С. до операции.

а — анфас; б — в три четверти; в — в профиль.

Проведено оперативное вмешательство для устранения возрастной деформации по вышеописанному методу. В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом после антисептической обработки операционного поля отсепарованы мягкие ткани в подкожном слое в верхних отделах щечной области, околоушно-заушной, сосцевидной областях на 4 см медиально. Далее по предварительной разметке проведен зигзагообразный разрез ПМАС, где граница верхнего слоя ПМАС соответствует верхнему краю скуловой дуги. По латеральной границе разреза спустились ниже на 3 см, далее разрез продолжен к латеральной границе жевательной мышцы, создавая угол 90° к линии, далее, двигаясь вдоль этой границы по латеральному краю до угла нижней челюсти в заданном направлении, опустились на 3 см, что приблизительно соответствует наружному краю кивательной мышцы, после разрез продлили горизонтально на 4 см и осуществили разрез платизмы. В соответствии с проведенным разрезом провели мобилизацию тканей под ПМАС, распространяясь в скуловое, жевательное и подплатизмальное пространства. В жевательном пространстве прошли вдоль модиолуса, а в подплатизмальном пространстве — 4 см медиальнее от начала разреза (рис. 8). Идентифицировали ранее введенные нити и удалили их (рис. 9). Отмобилизованный зигзагообразный лоскут подняли на 3 см вертикально и зафиксировали в вышеописанных точках. Первая точка фиксации — неподвижная ПМАС в области нижнечелюстного угла. Вторая точка фиксации — мобилизованная верхняя часть лоскута ПМАС к глубокой височной фасции. Между этими точками фиксации наложили непрерывный шов к интактной околоушной фасции. Третья точка фиксации — надкостница сосцевидного отростка. После наложения глубоких швов и выведения активного дренажа иссечены излишки кожи. Послойное ушивание раны шовным материалом Vicryl 4-0, Prolene 5-0.

Рис. 8. Мобилизованный лоскут ПМАС.

Рис. 9. Удаление ранее введенных нитей.

Рана заживала первичным натяжением, нарушения мимических движений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось (рис. 10).

Рис. 10. Вид пациентки С. после операции.

а — анфас; б — в три четверти; в — в профиль.

Заключение

Таким образом, в предложенном методе достигается синергизм двух инновационных методик — высокой мобилизации ПМАС и мобилизации тканей лица в глубокой плоскости; элементы раскроя лоскута ПМАС вдоль латеральной границы жевательной мышцы обеспечивают сохранность основных лимфатических коллекторов боковой поверхности лица, что по понятным причинам ускоряет сроки реабилитации пациентов, одновременно с этим позволяя проводить расширенную мобилизацию до модиолуса, что в значительной степени корригирует носогубную борозду. В то же время за счет использования элементов высокого лоскута ПМАС эта методика позволяет надежно фиксировать отмобилизованный лоскут ПМАС к глубокой височной фасции, чем достигаются стабильность и надежность послеоперационного результата.

Из 35 прооперированных пациентов наблюдались трудности выделения лоскута ПМАС у 2 пациентов, которые ранее перенесли многократные термические процедуры (Altera, Thermage). У всех 35 пациентов раны зажили первичным натяжением, без видимых рубцов и с полностью сохраненными движениями мимической мускулатуры.

Достаточное число пациентов с хорошими результатами позволяет рекомендовать данную методику для широкого использования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.