Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кочатков А.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Негардинов А.З.

Лечебно-реабилитационный центр Минздрава РФ, Москва

Богомазова С.Ю.

Лечебно-реабилитационный центр Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Интрамускулярная миксома подвздошно-поясничной мышцы

Авторы:

Кочатков А.В., Негардинов А.З., Богомазова С.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12): 75‑77

Просмотров: 2977

Загрузок: 42

Как цитировать:

Кочатков А.В., Негардинов А.З., Богомазова С.Ю. Интрамускулярная миксома подвздошно-поясничной мышцы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12):75‑77.
Kochatkov AV, Negardinov AZ, Bogomazova SIu. Intramuscular myxoma of iliopsoas muscle. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(12):75‑77. (In Russ.).

?>

В настоящем сообщении мы приводим собственное клиническое наблюдение интрамускулярной миксомы (ИММ) подвздошно-поясничной мышцы и краткий обзор литературы. Это довольно редкий вариант первичной локализации миксомы. Описания подобных новообразований редки в мировой литературе.

Больная Л., 73 лет, госпитализирована в отделение онкологии хирургического профиля Лечебно-реабилитационного центра для предоперационной подготовки и планового оперативного лечения по поводу неорганной забрюшинной опухоли. При поступлении предъявляла жалобы на ноющие боли в левой поясничной области, кризовое течение артериальной гипертензии с периодическими подъемами АД до 200/100 мм рт.ст.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы беспокоят на протяжении последних 2 мес. По данным КТ брюшной полости (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке) в проекции левой поясничной мышцы выявлена неорганная забрюшинная опухоль размером 75×48×80 мм.

Рисунок 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, артериальная фаза. Визуализируется округлое кистозное опухолевидное образование, располагающееся на подвздошно-поясничной мышце.

При поступлении состояние удовлетворительное, 0 баллов по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). Больная активна, в сознании, контрактна, адекватна. Не лихорадит. Конституция гиперстеническая, индекс массы тела 37 кг/м2. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное, частота дыханий 18 в 1 мин. Аускультативно над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД 180/100 мм рт.ст., ЧСС 88 в 1 мин. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области послеоперационный рубец после аппендэктомии, заживший первичным натяжением. Грыж нет. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слабо болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Печень, желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, кал обычного цвета. Область почек безболезненная при пальпации, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

В лабораторных анализах показатели в пределах нормальных значений. Отмечаются повышение уровня глюкозы крови до 7,9 ммоль/л и лейкоцитурия (до 40 лейкоцитов в поле зрения).

Предоперационный диагноз: неорганная забрюшинная опухоль левой подвздошной области T2bN0M0. Сопутствующие заболевания: распространенный атеросклероз, атеросклероз аорты и ее ветвей. Метаболический синдром. Артериальная гипертензия 2-3-й стадии, III степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение. Хронический пиелонефрит. Аппендэктомия в 2012 г.

Проведена предоперационная подготовка, заключавшаяся в коррекции артериальной гипертонии, уросептическая терапия.

15.05.14 больная оперирована. Выполнено удаление неорганной забрюшинной опухоли. При интраоперационной ревизии опухоль не определялась из-за выраженного висцерального ожирения. Патологических изменений внутренних органов выявлено не было. Произведена латеральная мобилизация нисходящей ободочной кишки. За паранефральной клетчаткой выделена m. Iliopsoas. После этого визуализировано округлое, кистозно-солидное образование диаметром до 9 см плотноэластической консистенции, ограниченной подвижности. Произведена мобилизация образования по передней и боковой поверхности. Сзади, сверху и снизу образование неотделимо от указанной мышцы. Произведена резекция мышцы с образованием. Опухоль удалена без травмы капсулы (рис. 2).

Рисунок 2. Удаленный препарат.

При патоморфологическом исследовании макроскопически определяется опухолевидное образование округлой формы, с гладкой поверхностью, размером 8,2×8,0×4,5 см, которое на разрезе представлено однородной, блестящей, серовато-белой слизистой тканью студенистой консистенции; к образованию прилежит фрагмент мышечной ткани. Микроскопически - картина доброкачественной опухоли мягких тканей, представленной примитивными, немногочисленными клетками веретенообразной формы, погруженными в гиповаскулярную, обильную миксоидную строму (рис. 3, а).

Рисунок 3. Микрофотографии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 20. Объяснение в тексте.
Опухоль нечетко отграничена и инфильтрирует окружающие склетные мышцы (рис. 3, б).
Рисунок 3. Микрофотографии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 20. Объяснение в тексте.
Гистологическая картина соответствует интрамускулярной миксоме (код 8840/0 по международной классификации онкологических заболеваний ICD-Oncolog).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентке проведена антибиотикопрофилактика, мультимодальное обезболивание, ранняя активизация. Через 3 ч больная переведена в отделение, вечером пациентка активна в пределах палаты, начато пероральное питание. Дренаж брюшной полости удален на следующие сутки. На 3-и сутки больная соответствовала критериям выписки - болевой синдром, купирующийся приемом пероральных анальгетиков, полное пероральное питание, восстановление пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту. При контрольном УЗИ патологических изменений не выявлено. Контрольные анализы в пределах нормальных значений.

На 5-е сутки больная выписана под наблюдение онколога по месту жительства с рекомендациями периодического контрольного обследования (1 раз в 6 мес УЗИ брюшной полости и анализ крови на СА 19-9).

Миксома (myxoma; от греч. myxa - слизь) - доброкачественная опухоль соединительнотканного происхождения, состоящая из недифференцированных звездчатых клеток, расположенных в рыхлой муцинозной строме с базофильными волокнами. Слизеподобная масса является гиалуроновой кислотой, так как растворяется гиалуронидазой и дает реакцию на мукоиды. Считается, что первым термин «миксома» использовал R. Virchow в 1871 г., описывая слизистую опухоль пупочной области [15]. Критерии постановки диагноза предложены A. Stout в 1948 г. [28]. Эти опухоли чаще встречаются в сердце, подкожной и апоневротической ткани, органах мочеполовой системы, в коже и др.

Миксомы, развивающиеся в скелетных мышцах, называют интрамускулярными. Они были описаны в качестве отдельного подтипа миксом в 1965 г. F. Enzinger [6] и составляют лишь 17% случаев мягкотканных миксом. Заболеваемость ИММ крайне мала - 1 случай на 1 000 000 населения в год, чаще встречается у женщин (соотношение 14:3) [10]. Большинство публикаций является описанием отдельных клинических наблюдений [1-4, 7, 9, 12, 17, 19, 20, 22, 23, 27]. Только единичные работы анализируют серию (до 51 наблюдения) ИММ [6, 18, 21]. Описано только 2 наблюдения развития ИММ у детей раннего возраста [12].

Чаще всего ИММ развиваются в мышцах плеча, ягодицы, бедра, голени и туловища [6, 21]. Редко локализациями ИММ являются голова и шея [15]. В литературе имеются единичные описания забрюшинного расположения этих новообразований [9, 25, 29]. Большинство ИММ - солитарные новообразования. Однако небольшая часть множественных ИММ может быть ассоциирована с синдромом фиброзной дисплазии - Mazabraud-синдром [5, 8, 13, 24, 31].

Клиническая картина зависит от первичной локализации. Проявления болезни связаны с синдромом сдавления окружающих органов и тканей. При пальпации ИММ, как правило, безболезненна [32]. Заподозрить ИММ по данным клинического и инструментального обследования, до морфологического исследования, крайне затруднительно. Опухоли визуализируются при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и/или компьютерной томографии (КТ). При КТ выявляют гиподенсное образование плотностью около 20 ед. H. ИММ не имеют специфических рентгенологических и ультразвуковых признаков. Как правило, визуализируется кистозное новообразование с солидным компонентом, расположенное в непосредственной близости от мышцы [11, 14]. Эти же характеристики могут встречаться и при других новообразованиях, таких как кистозная гигрома, липома, кистозная тератома и др. Инструментальное обследование пациентов необходимо в первую очередь для планирования хода оперативного лечения.

«Золотым стандартом» лечения является хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей без травмы капсулы опухоли.

ИММ является медленно растущей опухолью с благоприятным прогнозом [10, 26]. Однако описаны и рецидивы заболевания [16, 25, 30]. В качестве биохимического контроля за заболеванием может быть использован карбогидратный антиген. Показано повышение концентрации CA 19-9 в крови у пациентов с ИММ на фоне рецидива опухоли [30].

Таким образом, описанная нами интрамускулярная миксома - крайне редкое новообразование, а первичная локализация в забрюшинном пространстве является казуистической. Заподозрить ее до операции затруднительно из-за отсутствия специфических клинических симптомов. В диагностике заболевания ключевую роль играют УЗИ и КТ, необходимые и для планирования операции, которая служит основным методом лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail