Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Патютко Ю.И.

Поляков А.Н.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Котельников А.Г.

Сагайдак И.В.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Гахраманов А.Д.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук, Москва

Мороз Е.А.

Отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Чай И.

Отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Хирургическое и комбинированное лечение больных с опухолью Клацкина

Авторы:

Патютко Ю.И., Поляков А.Н., Котельников А.Г., Сагайдак И.В., Гахраманов А.Д., Мороз Е.А., Чай И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10): 25‑38

Просмотров: 3311

Загрузок: 66

Как цитировать:

Патютко Ю.И., Поляков А.Н., Котельников А.Г., Сагайдак И.В., Гахраманов А.Д., Мороз Е.А., Чай И. Хирургическое и комбинированное лечение больных с опухолью Клацкина. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10):25‑38.
Patiutko IuI, Poliakov AN, Kotel'nikov AG, Sagaĭdak IV, Gakhramanov AD, Moroz EA, Chaĭ I. Surgical and combined treatment of patients with Klatzkin's tumor. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(10):25‑38. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:71405:"

Введение

Холангиокарцинома ворот печени вызывает сложности в диагностике, корректном стадировании, лечении [1]. Несмотря на определенные достижения в использовании консервативных методов, хирургическое вмешательство является единственным средством, позволяющим надеяться на излечение или длительную ремиссию [2, 3]. Неточная оценка распространенности опухоли затрудняет выбор объема хирургического вмешательства: до трети операций производятся в объеме R1 или R2, в то время как у 5% больных в удаленных образцах вы­явить опухоль не удается [4, 5]. Большая часть операций выполняется больным с механической желтухой, холангитом, холангиогенными абсцессами, на фоне скомпрометированной функции печени и сопряжена с высоким риском развития послеоперационных осложнений и летального исхода. Для снижения частоты развития осложнений могут быть рекомендованы такие интервенционные методики, как дренирование желчных протоков и эмболизация ветвей воротной вены, ряд авторов предлагают методы экстракорпоральной детоксикации [6-8].

Роль адъювантной химиотерапии при холангиокарциноме обсуждается ввиду разноречивых данных о ее эффективности. Некоторые исследователи [9, 10] приводят данные об улучшении показателя выживаемости. Однако такие результаты спорны, так как во многих случаях они статистически недостоверны и ограничены ввиду короткого периода наблюдения. Ряду исследователей не удалось продемонстрировать какого-либо превосходства в показателях выживаемости, обусловленного послеоперационной химиотерапией [11, 12].

Фотодинамическая терапия (ФДТ), являясь малоинвазивной процедурой, продемонстрировала неплохие результаты при неоперабельном раке внепеченочных желчных протоков, купируя проявления холангита, улучшая качество жизни, увеличивая выживаемость, в связи с чем ряд авторов предлагают использовать ФДТ и в адъювантном режиме [13].

Неоадъювантная терапия также может применяться при раке желчных протоков. Так, K. McMaster и соавт. [14] сообщают о 9 больных с диагнозом внепеченочной холангиокарциномы, которым проводилась дооперационная химиолучевая терапия. Полный патологический ответ получен в 3 наблюдениях, а негативные края резекции подтверждены во всех наблюдениях.

Тем не менее комбинированный подход требует дальнейшего изучения, а рутинное использование периоперационной терапии не является широко распространенным.

Материал и методы

С 1998 по 2013 г. в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина выполнено 36 операций по поводу опухоли Клацкина. Среди больных было 19 мужчин и 17 женщин. Медиана возраста составила 54 года (27-73 года). Наиболее частым симптомом, заставившим обратиться за медицинской помощью, явилась механическая желтуха (n=33, или 91,7%), у 14 больных наблюдались признаки холангита. Медиана максимального содержания общего билирубина в сыворотке крови составила 248 мкмоль/л (10-660 мкмоль/л). У 2 (5,5%) больных без желтухи присутствовал болевой синдром. Лишь у 1 (2,8%) больного не было симптомов заболевания. Медиана времени от развития желтухи до первой попытки (не всегда удачной) декомпрессии желчного дерева составила 33 дня (от 6 до 182 дней). Медиана времени от развития симптомов заболевания до резекции желчных протоков в том или ином объеме достигла 111 дней (от 29 до 256 дней).

Данные дооперационного стадирования получены путем выполнения ультразвукового исследования (n=32), рентгеновской компьютерной томографии (n=21), магнитно-резонансной томографии (n=22), прямой холангиографии (n=31), ретроградной холангиографии (n=9), ангиографии (n=27). Попытка морфологического подтверждения диагноза до операции предпринята в 25 наблюдениях, четкое указание на опухоль получено в 16 наблюдениях, в 3 высказано подозрение на рак. Согласно предоперационным данным, I-II типы по Bismuth-Corlette установлены у 7 (19,4%) больных, III-IV типы - у 29 (80,6%).

С целью декомпрессии желчного дерева 33 больным выполнены желчеотводящие процедуры, предпочтение отдано чрескожной чреспеченочной холангиостомии (n=21). Тем не менее 12 больным в других учреждениях были выполнены иные манипуляции: бужирование стриктуры, назобилиарное дренирование, эндоскопическое или интраоперационное стентирование желчных протоков, интра­операционное дренирование, но лишь у 5 больных подобные манипуляции имели окончательный характер. В остальных наблюдениях (n=7) потребовалось чрескожное чреспеченочное дренирование в связи с осложнениями или неэффективностью осуществленных ранее процедур. Эмболизация правой ветви воротной вены с целью увеличения объема остающейся паренхимы печени осуществлена 3 больным, осложнений не отмечено. Предполагаемый объем остающейся паренхимы печени в среднем увеличился с 19,6 до 27,0%.

Во время операции всем больным выполняли лимфодиссекцию: удаляли клетчатку с узлами в области печеночно-двенадцатиперстной связки, панкреатодуоденальной зоны, по ходу общей печеночной артерии. К резекции воротной вены (36,1%, n=13) прибегали при подозрении на сосудистую инвазию, в 7 наблюдениях осуществляли боковую резекцию, в 6 - циркулярную. Радикальные (R0) операции выполнены 27 (75%) больным, в 6 (16,7%) наблюдениях оставлена макроскопически определяемая опухолевая ткань, в 3 (8,3%) при плановом гистологическом исследовании выявлены злокачественные клетки в крае резекции.

Ниже представлен характер операций в зависимости от стадии заболевания по Bismuth-Corlette. При I типе опухоли (n=2) в обоих наблюдениях выполнены паллиативные (R2) операции в объеме резекции внепеченочных желчных протоков. У обоих больных выявлены отдаленные метастазы. При II типе (n=4) одному больному выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия с боковой резекцией воротной вены. Также осуществлено 3 вмешательства в объеме резекции желчных протоков, в одном наблюдении в сочетании с резекцией IV-V сегментов печени по поводу метастаза. У одного больного операция имела характер R1. Опе­рации по поводу опухоли типа III""А выполнены 16 больным, типа III B - 10 больным. В 5 наблюдениях выявлены метастазы в лимфоузлах ворот печени, в 1 - метастазы в печени, еще в 1 - сочетание гематогенных и лимфогенных метастазов. Всем больным выполнены обширные резекции печени, одному в комбинации с гастропанкреатодуоденальной резекцией в связи с распространением опухоли на интрапанкреатическую часть общего желчного протока. В 10 наблюдениях осуществлена сегмент­эктомия I. Циркулярная резекция воротной вены потребовалась в 5, боковая - в 6 наблюдениях. Радикальные вмешательства осуществлены в 21 наблюдении, у 3 больных операция имела характер R2, у 2 - R1. При IV типе (n=4) осуществлены обширные резекции печени. Циркулярная резекция воротной вены выполнена одному больному. I сегмент удален 2 больным из этой группы. Лимфоузлы ворот печени были поражены у 2 больных, метастазы в печени подтверждены у одного. В одном наблюдении операция была нерадикальной (R2).

Послеоперационная химиотерапия проведена 10 больным: 4 - после радикальной операции, 3 - после R1, 3 - после R2-резекции. Наиболее часто (n=6) в качестве послеоперационной химиотерапии использовали гемцитабин: в монорежиме - у 1 больного, с добавлением оксалиплатина - у 2, с добавлением капецитабина - у 3. Капецитабин в монорежиме использовали в 4 наблюдениях. Среднее количество курсов 5. В одном наблюдении химиотерапия прекращена в связи с токсичностью, в другом - в связи с прогрессированием процесса, в одном - в связи с отказом от продолжения лечения.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы GraphPad Prism 5. Кривые дожития строили согласно методу Kaplan-Meier. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения выполнен с использованием логрангового критерия. Различия между сравниваемыми признаками считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Осложнения желчеотводящих манипуляций развились у 17 (51,5%) больных, у 7 из них выявлено более одного осложнения. Наиболее часто отмечали холангит (36,4%; n=12), в том числе с развитием холангиогенных абсцессов (n=3), сепсиса (n=3). Рецидив желтухи отмечен у 3 больных. Кроме того, выявлены такие осложнения, как печеночная недостаточность (1), билома (1), желчный перитонит (1), гемобилия (1). Медиана содержания общего билирубина в сыворотке крови на момент операции составила 19 мкмоль/л (6-273 мкмоль/л).

Медиана времени операции составила 240 мин (150-420 мин). Медиана кровопотери достигла 2000 мл (300-6000 мл). Гемотрансфузия потребовалась 22 (61,1%) больным.

Послеоперационные осложнения развились у 31 (86,1%) больного, у большинства (90,3%) отмечено несколько осложнений. Наиболее часто (58,3%; n=21) имели место желчеистечение и желчные свищи. У 9 (25,0%) больных желчеистечение произошло из резецированной поверхности печени, у 4 из них с развитием абсцесса. Несостоятельность билио­дигестивного анастомоза установлена у 12 (33,3%) больных, при этом у 3 с развитием перитонита, у 5 с развитием биломы или абсцесса. Сочетание несостоятельности анастомоза с его стриктурой в раннем послеоперационном периоде выявлено у одной больной. У 3 (8,3%) больных диагностировано массивное внутрибрюшное кровотечение, источниками которого явились расширенные вследствие гипертензии вены портальной системы в зоне лимфодиссекции (n=1), аррозированная стенка средней печеночной вены в области биломы (n=1), фрагмент тонкой кишки, несущий несостоявшийся гепатикоэнтероанастомоз (n=1). Еще у одного больного развилась гематома в области резецированной поверхности печени. Печеночная недостаточность отмечена у 18 (50%) больных, однако лишь у 5 (13,9%) она может считаться самостоятельным осложнением вследствие недостаточного объема остающейся паренхимы печени на фоне предшествующей механической желтухи. Так, тромбоз воротной вены (сосудистого анастомоза) выявлен у 3 (8,3%) больных, в 2 (5,6%) наблюдениях - с развитием портальной гипертензии и клинической картины резкого снижения функции печени. Печеночная недостаточность в 11 (30,5%) наблюдениях являлась следствием неразрешенных гнойно-септических осложнений: абсцесса, холангита, перитонита. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 6 (16,6%) больных. Абсцессы печени выявлены у 4 (11,1%) больных. Однократно (2,7%) были диагностированы острая тонкокишечная непроходимость и колоплевральный свищ.

В связи с осложнениями экстренные операции выполнены 6 (16,6%) больным. В 20 (55,5%) наблюдениях были проведены малоинвазивные процедуры. Лишь 10 (27,8%) больным не потребовались дополнительные вмешательства после плановой операции, так как у 5 послеоперационный период протекал без осложнений, в 5 наблюдениях оказалось достаточно консервативной терапии.

Послеоперационная летальность составила 16,7% (6 больных). Вследствие неразрешенных гнойно-септических осложнений с исходом в полиорганную недостаточность умерли 4 (11,1%) больных, у 2 из них отмечено клинически значимое кровотечение. Клиническая картина фульминантной острой печеночной недостаточности развилась у 2 (5,6%) больных, у которых диагностирован тотальный тромбоз воротной вены в области ее протезирования. Послеоперационное пребывание в стационаре в среднем составило 32±20 койко-дней.

В отдаленные сроки прослежено 94,4% больных. Общая 5-летняя выживаемость всех оперированных, не выбывших из наблюдения больных (n=34) составила 22,8%, медиана продолжительности жизни достигла 15 мес. Из дальнейшего анализа исключены больные, умершие от послеоперационных осложнений (n=6).

Прогрессирование выявлено у 16 (57,1%) больных, локальный рецидив или продолженный рост развился у 14 (у 3 из них операция изначально была нерадикальной), у 7 - в сочетании с отдаленными метастазами. Отдаленные метастазы без признаков локорегионарного рецидива развились у 2 больных (у 1 больного метастазы в правой доле печени были удалены во время операции). Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных, не умерших в после­операционном периоде (n=28), составила 18,6%, медиана продолжительности жизни - 11 мес (рис. 1).

Рисунок 1. Безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость.
Медиана времени до прогрессирования процесса достигла 15 мес, 5-летняя выживаемость составила 21,3%.

Общая 5-летняя выживаемость больных, не умерших после операции (n=28), составила 29,3%, медиана - 21 мес (см. рис. 1). Следует отметить, что низкие показатели выживаемости связаны с тем, что в анализ включены больные с крайне неблагоприятным прогнозом: с отдаленными метастазами (n=4), а также больные, которым выполнены нерадикальные операции (n=6). Так, медиана продолжительности жизни при наличии указанных характеристик не превысила 15 мес (против 29 мес при отсутствии таковых; p=0,074), до 3 лет не дожил ни один больной, 2-летняя выживаемость составила 16,7% (против 61,2%). В связи с этим для дальнейшего анализа отобраны 18 больных без указанных выше прогностически неблагоприятных признаков. Медиана времени до прогрессирования процесса в этой группе составила 27 мес, 5-летняя безрецидивная выживаемость - 25,3% (рис. 2).

Рисунок 2. Безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость в прогностически благоприятной группе (без отдаленных метастазов, R0-резекция).
Общая 5-летняя выживаемость достигла 40,1%, медиана - 29 мес.

Как указывалось выше, послеоперационная химиотерапия проведена 10 больным, но лишь 4 из них после радикальной операции, у 1 больного этой группы во время операции были выявлены метастазы в печени и лимфоузлы гепатодуоденальной связки (этот больной умер через 16 мес от прогрес­сирования заболевания). Следует отметить удовлетворительную переносимость послеоперационной химио­терапии: лишь в 1 (10%) наблюдении химиотерапия капецитабином была прекращена из-за токсичности. Данные о 5-летней выживаемости в этой группе мы предоставить не можем в связи с небольшим сроком наблюдения. Из 3 радикально оперированных больных без отдаленных метастазов, получивших послеоперационную химиотерапию, 2 живы 50 и 31 мес, один из них с прогрессированием процесса (этому пациенту была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия в сочетании с гепатопанкреатодуоденальной резекцией). Один больной умер через 21 мес. Таким образом, можно сказать лишь о 3-летней общей и безрецидивной выживаемости 66,7 и 33,3%, медиана общей выживаемости не достигнута, медиана времени без рецидива составила 31 мес. Отдаленные результаты в группе больных, получивших комбинированное лечение, были лучше, чем в группе хирургического лечения: 3-летняя общая выживаемость в группе хирургического лечения составила 31,8%, медиана - 26 мес (р=0,35), 3-летняя безрецидивная выживаемость - 25,1%, медиана времени без рецидива достигла 27 мес (р=0,41). Однако малое количество больных не позволяет провести полноценный сравнительный анализ.

Обсуждение

Опухоль Клацкина остается сложной хирургической проблемой ввиду склонности к инфильтративному росту и близости к воротным структурам печени. Начиная с 90-х годов методы хирургического лечения больных с опухолью внепеченочных желчных протоков существенно усовершенствовались, а тип Bismuth-Corlette III-IV уже не является противопоказанием к операции [15]. Кроме того, во многих хирургических центрах агрессивный подход к хирургическому лечению с резекцией воротной вены и удалением I сегмента печени в настоящее время считается вариантом, дающим больше шансов на долговременную выживаемость [16]. В нашем исследовании 30 (83,3%) больным выполнены операции по поводу опухоли Клацкина III-IV типа, из них радикальных 24. Резекция воротной вены осуществлена 13 (36,1%) больным.

С целью подтверждения опухолевой природы билиарной стриктуры возможна биопсия во время холангиографии или холангиоскопии, при этом, помимо рутинного гистологического исследования, ряд авторов предлагают digital image analysis (DIA) и fluorescence in situ hybridization (FISH) для большей чувствительности диагностического метода [17, 18]. Согласно мнению других исследователей, морфологическое подтверждение диагноза не является обязательным условием при планировании хирургического вмешательства [2, 11]. J. Regimbeau и соавт. [19] указали, что у 82% больных к моменту операции отсутствовало морфологическое подтверждение опухоли (при этом уровень летальности в исследовании почти 8%), и описали несколько предсказательных факторов злокачественности на основании методов лучевой диагностики: вовлечение желчных протоков второго порядка, инвазия сосудов и долевая атрофия печени. Основываясь на собственном опыте, можно утверждать, что при характерной клинической и соответствующей рентгенологической картине добиваться морфологического подтверждения диагноза необязательно. Из 36 наблюдений биопсию выполняли в 25, диагноз верифицирован у 16 больных, т.е. менее чем у половины, еще у 3 высказано подозрение на рак.

Несмотря на улучшение непосредственных результатов хирургического лечения (некоторые центры докладывают об отсутствии послеоперационной летальности), уровень осложнений все еще сохраняется значимо высоким даже в узкоспециализированных учреждениях [2]. Так, в многоцентровом проспективном исследовании 90-дневная послеоперационная летальность составила 7,6%, уровень послеоперационных осложнений - 72%. Среди осложнений преобладали сепсис и желчеистечение (по 14 наблюдений), у 7 больных развилась печеночная недостаточность. В 57% наблюдений при послеоперационных осложнениях потребовалось выполнение интервенционных вмешательств, включая релапаротомию у 7 больных [19]. Сходные результаты отмечают другие исследователи [11, 16], указывая на летальность до 13% и осложнения в ⅔ наблюдений.

С целью снижения риска несостоятельности билиодигестивного анастомоза предложено транспеченочное дренирование (использование ранее установленной холангиостомы) или его интраоперационное стентирование, частота желчеистечений при таком подходе составила 7% [2]. Оригинальную методику формирования гепатикоэнтероанастомоза после центральной резекции печени описывает X. Chen, она заключается в сшивании прилежащих разрозненных устьев желчных протоков в один с последующим формированием анастомоза непрерывным швом [21].

В нашей работе летальность составила 16,7%, у 4 (11,1%) больных причиной смерти являлись гнойно-септические осложнения, чаще всего вследствие несостоятельности билиодигестивного анастомоза. 2 (5,6%) больных умерли вследствие тромбоза воротной вены в области сосудистого анастомоза с развитием фульминантной печеночной недостаточности.

В связи с высокой частотой послеоперационных осложнений широко обсуждаемым вопросом является, помимо технических аспектов операции, тщательная предоперационная подготовка больного. Так, Y. Murakami и соавт. [11] всем больным с механической желтухой выполняли билиарную декомпрессию, если по данным КТ прогнозируемый остаточный объем паренхимы печени после резекции не превышал 40% - осуществляли эмболизацию ветвей воротной вены, сходной тактики придерживаются M. Nagino и соавт. [11, 22]. J. Regimbeau и соавт. [19] рекомендуют отбирать больных, которым реально необходимы дооперационные дренирующие процедуры или эмболизация ветвей воротной вены, так как нельзя назначать их рутинно. X. Chen и соавт. [21] выполняют дренирование при длительности желтухи более 4 нед и при уровне билирубина в сыворотке крови свыше 200 мкмоль/л без пред­операционной эмболизации воротной вены. Группа итальянских авторов указывает, что предоперационное дренирование увеличивает риск послеоперационных инфекционных осложнений (40% против 17%; р=0,044) [7]. Наиболее рациональной, на наш взгляд, тактики предоперационного ведения больных следуют японские хирурги Y. Seyama и соавт. [2], которые при наличии желтухи или дилатации желчного дерева рутинно дренируют протоки только остающейся части печени (n=19), устанавливая чрескожную холангиостому или назобилиарный дренаж. Эмболизация ветвей воротной вены выполнена в половине наблюдений перед обширной резекцией печени (51,3%), показанием к ее проведению авторы считают остающийся объем паренхимы печени менее 50% у больных с желтухой или циррозом и 40% у больных с нормальной функцией печени, без желтухи. Свой успех (летальность 0, печеночная недостаточность 0, осложнения 43%) авторы объясняют именно тщательной предоперационной подготовкой, а также отработанной, стандартизированной техникой операции.

Мы придерживаемся сходной тактики. При наличии механической желтухи (n=33), если по данным МРТ, выполненной до билиарной декомпрессии, однозначно можно судить об объеме операции, мы также рекомендуем обязательное дренирование протоков остающейся доли печени. К двустороннему дренированию прибегаем в случае холангита или холангиогенных абсцессов, при низком темпе коррекции гипербилирубинемии, при отсутствии уверенности в объеме предполагаемой операции. Предпочтение отдаем чрескожной чреспеченочной холангиостомии (n=21). К эмболизации правой ветви воротной вены прибегаем, если предполагаемый объем резекции печени более 70%, процедура выполнена 3 больным, у всех отмечено увеличение остающейся доли печени (II-III сегментов). Одна больная умерла на 7-е сутки от печеночной недостаточности вследствие тотального тромбоза сосудистого анастомоза воротной вены. У одного больного из этой группы развилась печеночная недостаточность в послеоперационном периоде (выполнена правосторонняя гемигепатэктомия в сочетании с гастропанкреатодуоденальной резекцией), на 14-е сутки от начала консервативной терапии функция печени восстановилась, на 39-е сутки больной в удовлетворительном состоянии выписан. Одна больная выписана без осложнений на 16-е сутки. При сохранной функции печени (хороший темп улучшения лабораторных показателей после билиарной декомпрессии, адекватная скорость секреции желчи, отсутствие хронических заболеваний печени) и объеме остающейся паренхимы более 30% эмболизацию ветвей воротной вены считаем нецелесообразной. Согласно нашим данным, риск печеночной недостаточности из-за малого объема паренхимы печени при соблюдении этих условий мал - 13,9%, летальных исходов от этого осложнения не отмечено.

Статус края резекции является одним из наиболее важных независимых прогностических факторов [4, 23]. Согласно последним публикациям, радикальная (R0) резекция выполняется 74-87% оперированных больных с холангиокарциномой ворот печени [4, 20, 23-25]. Даже в случае выполнения расширенной правосторонней гемигепатэктомии с резекцией печени слева от серповидной связки и пересечением желчных протоков на уровне второго и третьего сегментарного, как предлагают M. Nagino и соавт. [22], не удается избежать R1-резекции, которая составила 12,5%.

В настоящем исследовании уровень R0-резек­ций составил 75%. Согласно нашим данным, пре­имущество R0-резекции при опухоли внепеченочных желчных протоков не подлежит сомнению - в случае выполнения нерадикальной операции 3-летней выживаемости нет, медиана продолжительности жизни составила 15 мес. Напротив, при достижении свободных от опухоли краев резекции и отсутствии отдаленных метастазов общая 5-летняя выживаемость достигла 40,1%, медиана - 29 мес.

В исследованиях ряда авторов указывается на весьма оптимистичные отдаленные результаты: 5-летняя послеоперационная выживаемость при холангиокарциноме ворот печени составила 30-42% [4, 20, 23-25]. Вместе с тем, согласно одноцентровому исследованию [26], проведенному в Университете John Hopkins, в котором представлен обзор данных о 436 больных, оперированных по поводу холангиокарциномы различной локализации, получены данные о 5-летней выживаемости больных с опухолью Клацкина (n=173), равной лишь 10%.

Согласно нашим данным, общая 5-летняя выживаемость составила 29,3%, медиана - 21 мес. При исключении из анализа больных с отдаленными метастазами или нерадикально оперированных больных 5-летняя выживаемость достигает 40,1%, медиана составила 29 мес.

Y. Murakami и соавт. [11] изучили результаты хирургического и комбинированного лечения 127 больных с холангиокарциномой (50 из них с поражением бифуркации желчных протоков). Уровень 5-летней выживаемости для пациентов, получивших адъювантную терапию, составил 47% (против 36% при отсутствии дополнительного лечения). Значимое влияние адъювантной химиотерапии на выживаемость отмечено в подгруппе больных с метастатическим поражением лимфоузлов (р=0,016). Также авторы сообщают, что адъювантная химиотерапия ассоциирована с лучшей выживаемостью при позитивном статусе краев резекции, хотя разница не достигла статистически значимого уровня (p=0,052). N. Sagawa и соавт. [27] указывают на отсутствие преимущества применения адъювантной лучевой терапии в подгруппе с позитивным краем резекции (аналогично и для всех оперированных больных). Напротив, некоторые исследователи [28, 29] предлагают облучение или химиолучевое лечение для контроля местных рецидивов, особенно при наличии микроскопически подтвержденной резидуальной опухоли (R1).

Опираясь на собственный опыт, можем сказать, что проведение адъювантной химиотерапии после радикальной резекции при хорошей переносимости позволило улучшить отдаленные результаты лечения: уровень 3-летней общей выживаемости выше в 2 раза (66,7% против 31,8%; р=0,35), но ввиду малого числа наблюдений разница статистически недостоверна.

Таким образом, хирургическое лечение при опухоли Клацкина оправдано - при R0-резекции медиана продолжительности жизни достигает 29 мес, 5-летняя выживаемость составляет 40%, однако целесообразно дальнейшее изучение применения дополнительных методов лечения. Для улучшения непосредственных результатов необходимы предоперационная подготовка и тщательное соблюдение техники оперирования.

Cholangiocarcinoma is difficult for diagnosis, correct staging and treatment [1]. Only surgical intervention provides recovery or long-term remission although some therapeutic progress [2, 3]. An inaccurate evaluation of tumor prevalence impedes choice of surgery volume. The third of all operations is performed in R1- or R2-volume while tumor is not revealed in 5% of operated patients. Most of operations are performed in patients with obstructive jaundice, cholangitis, cholangiogenic abscesses on background on hepatic insufficiency. So it is associated with high risk of postoperative complications and death. Several interventional techniques including drainage of bile ducts and embolization of portal vein branches may be recommended for decreasing of complications frequency. Also some authors suggest methods of extracorporeal detoxication [6-8].

Role of adjuvant chemotherapy for cholangiocarcinoma treatment is discussed because of contradictory data about its efficiency. Some authors report of improvement of survival [9, 10]. But these results are controversial because of their statistical uncertainty and limitation in view of short period of observation. Some authors did not reveal any survival advantages due to postoperative chemotherapy [11, 12].

Photodynamic therapy (PDT) as a mini-invasive procedure has demonstrated good results in case of inoperable cancer of the extrahepatic bile ducts. PDT stopped symptoms of cholangitis, improved quality of life and survival. Thereby some authors suggest use of PDT in adjuvant treatment [13].

Neoadjuvant therapy also may be used in patients with bile ducts cancer. K.McMaster et al. report 9 patients with extrahepatic cholangiocarcinoma who underwent preoperative chemoradiotherapy [14]. Complete pathologic response was observed in 3 cases, negative resection margins were confirmed in all cases.

Nonetheless combined approach requires further study while routine perioperative therapy is not widespread.

Materials and methods

It was performed 36 operations for Klatzkin's tumor in Department of Liver and Pancreatic Surgery in terms from 1998 to 2013. There were 19 males and 17 females. Mean age was 54 years (27-73 years). Obstructive jaundice was the most frequent symptom (n=33, 91.7%). 14 patients had symptoms of cholangitis. Median of maximum content of total serum bilirubin was 248 micromole/l (10-660 micromole/l). 2 patients (5.5%) without jaundice had pain syndrome. Only 1 patient (2.8%) hadn't symptoms of the disease. Median of time from jaundice development to the first attempt (not always successful) of bile ducts decompression was 33 days (6-182 days). Median of time from symptoms manifestation to bile ducts resection was 111 days (29-256 days).

Data of preoperative staging were observed by using of ultrasound investigation (n=32), computer tomography (n=21), magnetic resonance imaging (n=22), direct cholangiography (n=31), retrograde cholangiography (n=9), angiography (n=27). Preoperative attempt of morphologic confirmation of the diagnosis was made in 25 cases. A clear indication of the tumor was revealed in 16 patients while the suspected cancer was observed in 3 cases. According to preoperative data and Bismuth-Corlette classification type I-II of tumor stage was determined in 7 patients (19.4%), type III-IV - in 29 patients (80.6%).

Decompression procedures were performed in 33 patients. Percutaneous perhepatic cholangiostomy was used predominantly (n=21). Nonetheless 12 patients in other institutions underwent others interventions such as stricture bouginage, nasobiliary drainage, endoscopic or intraoperative stenting of bile ducts, intraoperative drainage, but only in 5 cases these procedures had definitive character. In other 7 cases percutaneous perhepatic drainage was performed because of complications and inefficiency of previous procedures. Embolization of right branch of the portal vein for volume increasing of the remaining liver parenchyma was performed in 3 patients without complications. Suppositional volume of liver parenchyma increased from 19.6% to 27%.

All patients underwent lymph nodes dissection in pancreatoduodenal area, near hepatoduodenal ligament and downstream of the common hepatic artery. Portal vein resection (36.1%, n=13) was performed in case of suspected vascular invasion. 7 patients underwent lateral resection, 6 patients - circular resection. R0-operations were done in 27 cases (75%, macroscopically defined tumor tissue is left in 6 cases (16.7%). Malignant cells were identified in the resection margin in 3 patients (8.3%) at the planned histological examination.

Volume of operations depending on Bismuth-Corlette tumor stage is presented below. Palliative (R2) resection of extrahepatic bile ducts was performed in both (n=2) cases of I type. Distant metastases were diagnosed in both patients. 1 of 4 patients with II type of tumor underwent extended right-side hemihepatectomy with lateral resection of portal vein. Others 3 patients underwent resection of bile ducts including 1 case with resection of IV-V liver segments with metastases. R1-surgery was done in 1 patient. Operations for IIIA type of tumor were done in 16 cases, IIIB - in 10 patients. Lymph nodes metastases in hepatic gates were revealed in 5 cases, liver metastases - in 1 case, combination of lymphogenous and hematogenous metastases - in 1 case. All patients underwent extended liver resection. There was combination with gastropancreatoduodenal resection in 1 case because of tumor spread into intrapancreatic part of the common bile duct. Segmentectomy I was done in 10 patients. 5 patients required circular resection of portal vein, 6 patients - lateral resection. Radical interventions were performed in 21 cases. 3 patients underwent R2-surgery and 2 patients - R1-surgery. Extended liver resections were performed for IV type of tumor (n=4). 1 patient underwent circular resection of portal vein. I segment was removed in 2 patients if this group. Lymph nodes of hepatic gates were amazed in 2 patients; liver metastases were confirmed in 1 case. Nonradical surgery (R2) was done in 1 patient.

Postoperative chemotherapy was performed in 10 cases. 4 patients underwent chemotherapy after radical surgery, 3 patients - after R1-surgery, 3 patients - after R2-surgery. Gemcitabine was used mainly during chemotherapy (n=6). Monotherapy with Gemcitabine was applied in 1 patient. Combination of Gemcitabine with Oxaliplatin was used in 2 patients and with Capecitabine - in 3 patients. Monotherapy with Capecitabine was applied in 4 patients. Mean number of courses was 5. Treatment was stopped in 3 cases because of toxicity, tumor progression and refusal of treatment, respectively.

Statistical analysis of data was performed by using of GraphPad Prism 5. Survival curves were constructed according to Kaplan-Meier's method. Differences between parameters were statistically significant in case of p<0.05.

Results

Complications of decompression procedures have developed in 17 patients (51.5%). 7 of them had more than 1 complication. Cholangitis was the most frequent complication (36.4%, n=12) including 3 cases with cholangiogenic abscesses and 3 cases with sepsis. Recurrent jaundice was detected in 3 patients. Moreover liver failure, biloma, bile peritonitis, hemobilia were diagnosed. Median of total serum bilirubin level was 19 mcmole/l (6-273 mcmole/l).

Median of operation time was 240 minutes (150-420 min). Median of blood loss was 2000 ml (300-6000 ml). 22 patients required hemotransfusion (61.1%).

Postoperative complications developed in 31 patients (86.1%). Combination of complications was observed in most cases (90.3%). Bile leakage and biliary fistulas were diagnosed in 21 cases (58.3%). 9 patients (25%) had bile leakage from resected surface of the liver including 4 of them with abscess development. Biliary-enteric anastomosis failure was revealed in 12 patients (33.3%). It was associated with peritonitis in 3 cases and with biloma or abscess development in 5 cases. Combination of anastomosis failure with with its stricture in early postoperative period was observed in 1 patient. 3 patients (8.3%) had profuse intra-abdominal bleeding. Sources of bleeding were dilated veins of portal system in lymph dissection area (n=1), arrosive bleeding from average hepatic vein in biloma area (n=1), segment of small intestine with failed biliary-enteric anastomosis (n=1). Haematoma in the resected surface of liver was diagnosed in 1 patient. Liver failure was observed in 18 patients (50%). At the same time liver failure was independent complication because of insufficient volume of liver parenchyma only in 5 patients (13.9%). Thus portal vein thrombosis was diagnosed in 3 patients (8.3%) including 3 cases (5.6%) with development of portal hypertension and marked reduction of liver function. In 11 cases (30.5%) liver failure was determined by purulent-septic complications such as abscess, cholangitis, and peritonitis. Suppuration of postoperative wounds was revealed in 6 patients (16.6%). Liver abscesses were diagnosed in 4 cases (11.1%). Acute small bowel obstruction and colo-pleural fistula were detected in 1 case (2.7%).

Emergency surgery for complications was performed in 6 patients (16.6%). 20 patients (55.5%) required mini-invasive procedures. Additional interventions after elective surgery were not performed in 10 cases (27.8%) because of absence of complications in postoperative period in 5 cases and efficiency of therapy in others 5 cases.

Postoperative mortality was 16.7% (6 patients). 4 patients (11.1%) died because of purulent-septic complications and following multiple organ failure. 2 of them had bleeding. Fulminant acute liver failure developed in 2 patients (5.6%). Both patients had total thrombosis of portal vein in replacement area. Mean postoperative hospital stay was 32±20 days.

94.4% of patients were under observation in long-term period. Overall 5-year survival was 22.8%. Median of life interval amounted 15 months. Patients who died of postoperative complications were excluded from following analysis (n=6).

Tumor progression was diagnosed in 16 patients (57.1%). Local recurrence or continued tumor growth developed in 14 cases. 7 patients had combination with remote metastases. Remote metastases without signs of regional recurrence were diagnosed in 2 patients. Metastases in right lobe of liver were removed during operation in 1 patient. Recurrence-free 5-year survival was 18.6%. Median of life interval amounted 11 months (fig. 1).

Fig. 1. Disease-free (a) and overall (б) survival.
Median of time before tumor progression amounted 15 months. 5-year survival was 21.3%.

Overall 5-year survival of patients survived after surgery (n=28) was 29.3%. Median was 21 months (Fig. 1). Low survival was associated with inclusion into analysis patients with poor prognosis. For example it was patients with distant metastases (n=4), patients after non-radical surgery (n=6). Thus median of lifetime did not exceed 15 months in case of presence of these characteristics against 29 months in patients without such parameters (p=0.074). Nobody lived up to three years. 2-year survival was 16.7% (vs. 61.2%). Thereby 18 patients without poor prognostic factors were included into analysis. Median of time before tumor progression in this group was 27 months. Recurrence-free 5-year survival was 25.3% (fig. 2).

Fig. 2. Recurrence-free (а) and overall (б) survival in prognostically favorable group (without distant metastases, R0-resection).
Overall 5-year survival achieved 40,1%, median - 29 months.

Postoperative chemotherapy was applied in 10 patients. But only in 4 patients chemotherapy was performed after radical surgery. Metastases in liver and lymph nodes of hepatoduodenal ligament were revealed in 1 patient of this group. This patient died 16 months later from tumor progression. It should be noted satisfactory tolerability of postoperative chemotherapy. Thus chemotherapy with Capecitabine was stopped because of toxicity only in 1 case (10%). Data about 5-year survival could not be presented because of short-term period of observation. 2 of 3 radically operated patients without distant metastases live for 50 and 31 months respectively. One of them has progression of process. This patient underwent right-side hemihepatectomy with hepatopancreatoduodenal resection. 1 patient died 21 months later. So we can say only about 3-year overall and recurrence-free survival 66.7% and 33.3% respectively. Median of overall survival was not achieved. Median of time without recurrence was 31 months. Remote results in patients under combined treatment were better than in those under surgical treatment. Overall 3-year survival in the group of surgical treatment was 31.8%, median - 26 months (p=0.35), recurrence-free 3-year survival - 25.1%. Median of time without recurrence achieved 27 months (p=0.41). But small number of patients does not allows to perform full comparative analysis.

Discussion

Klatzkin's tumor is difficult surgical problem because of infiltrative growth and nearness to the portal structure of the liver. Since 90-ies the treatment of patients with tumor of extrahepatic bile ducts improved significantly. And Bismuth-Corlette III-IV tumor type is not contraindication for surgery [15]. Moreover in many surgical centers it is considered that aggressive surgical approach with portal vein resection and removal of the first segment of liver provides better long-term survival [16]. In our study surgeries for Klatzkin's tumor III-IV type were performed in 30 patients (83.3%) including 24 cases with radical interventions. Portal vein resection was applied in 13 patients (36.1%).

Biopsy during cholangiography or cholangioscopy may be used for confirmation of tumor nature of biliary stricture. Some authors suggest digital image analysis (DIA) and fluorescence in situ hybridization (FISH) for greater sensitivity of the diagnostic method besides routine histological analysis [17, 18]. According to others authors, morphologic confirmation of diagnosis is not compulsory condition during operation planning [2, 11]. Regimbeau et al. [19] reported that morphologic confirmation of tumor was absent by the time of surgery in 82% of patients. At the same time mortality rate was 8% in this study. Also the authors described several prognostic factors of malignancy such as involvement of the bile ducts of the second order, vascular invasion and lobar atrophy of the liver.

Based on our own experience we affirm that morphologic confirmation is not necessary in case of typical clinical and X-ray symptoms. Biopsy was performed in 25 of 36 cases. Diagnosis was verified in 16 patients (less than 50% of patients). Suspicion of cancer was expressed in 3 patients.

Although improvement of immediate results frequency of complications is still significantly high even in specialized centers [2]. Thus 90-year postoperative mortality was 7.6%, rate of postoperative complications was 72% in multicenter prospective study. Sepsis and bile leakage prevailed (14 patients in every case), 7 patients had liver failure. 57% of observations with postoperative complications required surgery including relaparotomy in 7 patients [19]. Others authors reported about similar results with mortality rate 13% and presence of complications in ⅔ of cases [11, 16].

Transhepatic drainage or intraoperative stenting of biliodigestive anastomosis were suggested for decreasing of anastomosis failure risk. Frequency of bile leakage in this case was 7% [2]. Chen describes original method of hepaticojejunostoma forming after central liver resection. It includes suturing of adjacent scattered estuaries of the bile ducts in one with the subsequent formation of anastomosis with continuous suture [21].

In our work mortality rate was 16.7%. 4 patients (11.1%) died because of purulent-septic complications in consequence of biliodigestive anastomosis failure. 2 patients (5.6%) died because of portal vein thrombosis with development of fulminant liver failure.

Thorough preoperative preparing of patient is disputed question because of high frequency of postoperative complications. Thus Y. Murakami et al. performed biliary decompression in all patients with obstructive jaundice. Embolization of branches of portal vein was performed if predicted residual volume of the liver parenchyma does not exceed 40%. M. Nagino et al. adheres to similar tactics [22]. Regimbeau et al. [19] recommend to choose patients who really need for preoperative draining procedures or embolization of branches of portal vein because of inability of its routine performing. Chen e

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail