Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Голубев И.О.

Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Гришин В.М.

Российский университет дружбы народов, Москва

Ахпашев А.А.

Российский университет дружбы народов, Москва

Задний межкостный лоскут предплечья в реконструкции кисти у детей

Авторы:

Голубев И.О., Гришин В.М., Ахпашев А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10): 73‑77

Просмотров: 281

Загрузок: 9

Как цитировать:

Голубев И.О., Гришин В.М., Ахпашев А.А. Задний межкостный лоскут предплечья в реконструкции кисти у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10):73‑77.
Golubev IO, Grishin VM, Akhpashev AA. Posterior interosseous flap in pediatric hand reconstructions. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(10):73‑77. (In Russ.).

?>

Введение

Реконструкция посттравматических и врожденных деформаций кисти у детей является актуальной проблемой современной реконструктивной хирургии. Методики, применяемые у взрослых, такие как пластика свободными кровоснабжаемыми кожно-фасциальными лоскутами c использованием микрохирургической техники, зачастую имеют значительные ограничения в педиатрической практике. Это связано со сложностью выделения и шва донорских и/или реципиентных сосудов малого диаметра, плохой переносимостью детьми длительной анестезии [7]. Таким образом, вопрос о выборе наиболее подходящего метода пластики мягких тканей кисти у детей остается открытым.

Островковый кожно-фасциальный лоскут с питанием на задних межкостных сосудах был впервые описан E. Zancolli и C. Angrigiani, C. Penteado в 1986 г. [6, 10]. В дальнейшем его универсальность и надежность были подтверждены многочисленными исследованиями [1-3, 5]. Однако такие операции были проведены взрослым пациентам. Лишь начиная с 1996 г. выходят публикации J. Upton и соавт. [8], J. Goubier [4] и соавт. и O. Tan [7], посвященные использованию ротационного заднего межкостного лоскута предплечья при реконструкции кисти у детей. Авторы указывали на относительную легкость выделения сосудистой ножки лоскута, хорошие результаты операции и малое количество осложнений. Однако во всех трех исследованиях лоскут был применен у детей не младше 3 лет. Клинические ситуации, в которых реконструкция кисти должна выполняться ребенку до 3 лет, не являются редкостью. При травмах и посттравматических деформациях возраст ребенка явля­ется малопрогнозируемым и неуправляемым фактором, а в случае врожденных патологических изменений кисти многие эксперты рекомендуют выполнение операции в первые годы жизни [9], поэтому вопрос о возможности применения заднего межкостного лоскута предплечья в реконструкции кисти у детей младшей возрастной группы сохраняет актуальность.

Цель исследования - изучить ближайшие и отдаленные результаты пластики мягких тканей кисти задним межкостным лоскутом предплечья у детей, в том числе в возрасте до 3 лет.

Материал и методы

За период с 2003 по 2011 г. в отделении микрохирургии и травмы кисти ЦИТО им. Н.Н. Приорова пластика кисти задним межкостным лоскутом предплечья была выполнена 10 детям (4 мальчика и 6 девочек) в возрасте от 1 года 1 мес до 13 лет. Из них 7 детей были в возрасте от 1 года до 3 лет (см. таблицу).

В 3 наблюдениях пластику задним межкостным лоскутом выполняли по поводу посттравматических дефектов мягких тканей, в 7 - по поводу врожденных пороков развития кисти. Пластика тыльной поверхности I пальца, первого межпальцевого промежутка и тыльной поверхности кисти была выполнена в 4, 2 и 4 случаях соответственно. Средний размер дефекта мягких тканей кисти составил 5,0±0,8 на 2,7±0,5 см (средняя площадь 10,8±3,1 см2), средний размер заднего межкостного лоскута предплечья - 6,0±0,8 на 3,7±0,5 см (средняя площадь 17,6±4,0 см2). Средняя длина сосудистой ножки лоскута составила 11,3±1,3 см. Во всех клинических наблюдениях был применен ротационный кожно-фасциальный вариант заднего межкостного лоскута предплечья, пластика кисти при этом сочеталась с другими видами реконструктивных операций (релиз первого межпальцевого промежутка, свободная пересадка пальцев со стопы на кисть, костная пластика).

Всем пациентам в предоперационном периоде выполняли ультразвуковую допплерографию предплечья для определения наличия задних межкостных сосудов и анастомоза их с передней межкостной артерией в дистальной трети предплечья, обеспечивающего основной ретроградный кровоприток в лоскуте. Мы не выполняли ангиографию из-за рисков, связанных с инвазивным характером процедуры. Дополнительные исследования (рентгенография, КТ, МРТ) выполняли по показаниям, учитывая характер патологических изменений.

Оперативная техника. Все операции выполняли под общей анестезией на обескровленной конечности с использованием оптического увеличения в 3,5-4,5 раза. После первого этапа операции, который заключался в хирургической обработке раневой поверхности, иссечении рубцов или коррекции деформации, измеряли размер дефекта мягких тканей кисти, контур его переносили на стерильный шаблон. Далее на согнутом до 90° в локтевом суставе и пронированном предплечье по шаблону проводили разметку лоскута вдоль анатомической оси задних межкостных сосудов (линия между проекцией дистального лучелоктевого сустава и наружного надмыщелка плеча). Производили линейный разрез в дистальной трети предплечья и в толще фасциальной перегородки между локтевым разгибателем запястья и разгибателем V пальца выделяли заднюю межкостную артерию. Последовательно лоскут выделяли вдоль латерального и медиального края с сохранением септокутанных перфорантных сосудов, являющихся ветвями задней межкостной артерии.

В ходе диссекции также выделяли и сохраняли тыльный межкостный нерв и его ветви. На этапах выделения лоскута глубокую фасцию подшивали к коже во избежание ее отделения, повреждения перфорантных сосудов и деваскуляризации вышележащих тканей. На завершающем этапе на задние межкостные сосуды накладывали временную сосудистую клипсу и после снятия турникета в течение 5 мин оценивали ретроградный кровоток в лоскуте. Далее сосудистую ножку лоскута лигировали и пересекали проксимально, у места выхода задней межкостной артерии из-под мышцы-супинатора. Сосудистую ножку лоскута мобилизовывали на всем протяжении с жирофасциальной муфтой шириной 1-1,5 см. Лоскут ротировали, проводили в подкожном канале на кисть, адаптировали в зоне дефекта мягких тканей и фиксировали отдельными узловыми швами. В послеоперационном периоде в течение 3 нед проводили иммобилизацию кистевого сустава гипсовой лонгетой в положении умеренного разгибания кисти с целью ослабить натяжение сосудистой ножки лоскута.

Результаты

Результаты пластики кисти задним межкостным лоскутом предплечья у детей оценивали по следующим критериям:

1) процент площади приживления лоскута в сроки до 3 нед;

2) наличие/отсутствие осложнений со стороны донорской зоны;

3) субъективная удовлетворенность ребенка и/или его родителей результатом пластики кисти, видом донорской зоны на предплечье.

Во всех 10 наблюдениях послеоперационный период протекал гладко, явлений венозной или артериальной недостаточности лоскута, случаев инфицирования нами не наблюдалось. В сроки до 3 нед после операции у всех пациентов лоскут прижился полностью.

Придерживаясь максимально возможной ширины лоскута 5 см, мы во всех 10 наблюдениях ушили донорскую рану на предплечье первичным швом, без применения кожной пластики. Все раны донорской зоны зажили первичным натяжением.

Через 1 год после операции по данным опроса пациентов и/или их родственников 9 пациентов были полностью удовлетворены видом кисти и донорской зоны на предплечье, родственники 1 пациентки с тяжелой посттравматической деформацией кисти были относительно удовлетворены видом кисти и предплечья, осознавая, однако, что реконструкция была направлена на восстановление функции кисти, а не ее внешнего вида. Представляем клинические наблюдения.

Больная А., 2 лет, поступила в отделение микрохирургии и травмы кисти ЦИТО по поводу субтотальной сухой гангрены правой (доминантной) кисти, развившейся в результате размозжения кисти в электрической мясорубке (рис. 1, а, б).

Рисунок 1. Пациентка А., 2 года. а, б - внешний вид кисти пациентки при поступлении; в - рентгенограммы после ампутации.
Была выполнена ампутация с формированием культи на уровне оснований пястных костей (см. рис. 1, в). В дальнейшем с целью реконструкции кисти первым этапом была выполнена свободная пересадка II пальца стопы в позицию I пальца кисти, пластика возвышения большого пальца несвободным ротационным зад­ним межкостным лоскутом предплечья (рис. 2, а, б).
Рисунок 2. Пациентка А., 2 года. Первый этап реконструкции кисти. а - предоперационная разметка заднего межкостного лоскута на предплечье; б - интраоперационный вид предплечья после выделения лоскута; * - задний межкостный лоскут предплечья.
Второй и третий этапы реконструкции включали пластику торца культи свободным паховым лоскутом и свободную пересадку II пальца стопы в позицию III пальца кисти с целью восстановления двустороннего схвата. Результат реконструкции представлен на рис. 3, а-в.
Рисунок 3. Пациентка А., 2 года. а, б - внешний вид кисти через 6 нед после первого этапа реконструкции; в - внешний вид донорской зоны на предплечье через 6 нед после первого этапа реконструкции; * - задний межкостный лоскут предплечья.

Больная Л., 7 лет, поступила в 3-е отделение микрохирургии и травмы кисти ЦИТО по поводу гипоплазии I пальца (IIIB степени по Blauth) левой (недоминантной) кисти (рис. 4, а-в).

Рисунок 4. Пациентка Л., 7 лет. а, б, в - внешний вид кисти и I пальца до реконструкции.
I пястная кость была реконструирована свободным некровоснабжаемым трансплантатом из крыла подвздошной кости, тыльная поверхность ее была укрыта несвободным ротационным задним межкостным лоскутом пред­плечья. Вторым этапом, с целью восстанов­ления функции I пальца был выполнен ряд сухожильно-мышеч­ных транспозиций: собственного разгибателя II пальц­а на мышцу, отводящую I палец, и поверхностного сгибателя IV пальца на мышцу, противопоставляющую I палец. Задний межкостный лоскут предплечья прижился полностью, сращение костного трансплантата наступило через ­3 мес после операции. Функциональный и эстетический результаты реконструкции представлены на рис. 5, а, б.
Рисунок 5. Пациентка Л., 7 лет. а, б, в - внешний вид и функция кисти через 1 год после реконструкции; * - задний межкостный лоскут предплечья.

Таким образом, пластика задним межкостным лоскутом предплечья является надежным методом восстановления естественных кожных покровов кисти у детей, в том числе младшей возрастной группы. Она позволяет сохранить лучевую и локтевую артерии и является методом выбора у детей со сложными посттравматическими деформациями и врожденными пороками развития кисти. Донорская рана на предплечье может быть ушита в линию с последующим формированием рубца, малозаметного при естественном положении верхней конечности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail