Задний межкостный лоскут предплечья в реконструкции кисти у детей

Реконструкция посттравматических и врожденных деформаций кисти у детей является актуальной проблемой современной реконструктивной хирургии. Методики, применяемые у взрослых, такие как пластика свободными кровоснабжаемыми кожно-фасциальными лоскутами c использованием микрохирургической техники, зачастую имеют значительные ограничения в педиатрической практике. Это связано со сложностью выделения и шва донорских и/или реципиентных сосудов малого диаметра, плохой переносимостью детьми длительной анестезии [7]. Таким образом, вопрос о выборе наиболее подходящего метода пластики мягких тканей кисти у детей остается открытым.

Островковый кожно-фасциальный лоскут с питанием на задних межкостных сосудах был впервые описан E. Zancolli и C. Angrigiani, C. Penteado в 1986 г. [6, 10]. В дальнейшем его универсальность и надежность были подтверждены многочисленными исследованиями [1-3, 5]. Однако такие операции были проведены взрослым пациентам. Лишь начиная с 1996 г. выходят публикации J. Upton и соавт. [8], J. Goubier [4] и соавт. и O. Tan [7], посвященные использованию ротационного заднего межкостного лоскута предплечья при реконструкции кисти у детей. Авторы указывали на относительную легкость выделения сосудистой ножки лоскута, хорошие результаты операции и малое количество осложнений. Однако во всех трех исследованиях лоскут был применен у детей не младше 3 лет. Клинические ситуации, в которых реконструкция кисти должна выполняться ребенку до 3 лет, не являются редкостью. При травмах и посттравматических деформациях возраст ребенка явля­ется малопрогнозируемым и неуправляемым фактором, а в случае врожденных патологических изменений кисти многие эксперты рекомендуют выполнение операции в первые годы жизни [9], поэтому вопрос о возможности применения заднего межкостного лоскута предплечья в реконструкции кисти у детей младшей возрастной группы сохраняет актуальность.

Цель исследования - изучить ближайшие и отдаленные результаты пластики мягких тканей кисти задним межкостным лоскутом предплечья у детей, в том числе в возрасте до 3 лет.

За период с 2003 по 2011 г. в отделении микрохирургии и травмы кисти ЦИТО им. Н.Н. Приорова пластика кисти задним межкостным лоскутом предплечья была выполнена 10 детям (4 мальчика и 6 девочек) в возрасте от 1 года 1 мес до 13 лет. Из них 7 детей были в возрасте от 1 года до 3 лет (см. таблицу).

Всем пациентам в предоперационном периоде выполняли ультразвуковую допплерографию предплечья для определения наличия задних межкостных сосудов и анастомоза их с передней межкостной артерией в дистальной трети предплечья, обеспечивающего основной ретроградный кровоприток в лоскуте. Мы не выполняли ангиографию из-за рисков, связанных с инвазивным характером процедуры. Дополнительные исследования (рентгенография, КТ, МРТ) выполняли по показаниям, учитывая характер патологических изменений.

Оперативная техника. Все операции выполняли под общей анестезией на обескровленной конечности с использованием оптического увеличения в 3,5-4,5 раза. После первого этапа операции, который заключался в хирургической обработке раневой поверхности, иссечении рубцов или коррекции деформации, измеряли размер дефекта мягких тканей кисти, контур его переносили на стерильный шаблон. Далее на согнутом до 90° в локтевом суставе и пронированном предплечье по шаблону проводили разметку лоскута вдоль анатомической оси задних межкостных сосудов (линия между проекцией дистального лучелоктевого сустава и наружного надмыщелка плеча). Производили линейный разрез в дистальной трети предплечья и в толще фасциальной перегородки между локтевым разгибателем запястья и разгибателем V пальца выделяли заднюю межкостную артерию. Последовательно лоскут выделяли вдоль латерального и медиального края с сохранением септокутанных перфорантных сосудов, являющихся ветвями задней межкостной артерии.

В ходе диссекции также выделяли и сохраняли тыльный межкостный нерв и его ветви. На этапах выделения лоскута глубокую фасцию подшивали к коже во избежание ее отделения, повреждения перфорантных сосудов и деваскуляризации вышележащих тканей. На завершающем этапе на задние межкостные сосуды накладывали временную сосудистую клипсу и после снятия турникета в течение 5 мин оценивали ретроградный кровоток в лоскуте. Далее сосудистую ножку лоскута лигировали и пересекали проксимально, у места выхода задней межкостной артерии из-под мышцы-супинатора. Сосудистую ножку лоскута мобилизовывали на всем протяжении с жирофасциальной муфтой шириной 1-1,5 см. Лоскут ротировали, проводили в подкожном канале на кисть, адаптировали в зоне дефекта мягких тканей и фиксировали отдельными узловыми швами. В послеоперационном периоде в течение 3 нед проводили иммобилизацию кистевого сустава гипсовой лонгетой в положении умеренного разгибания кисти с целью ослабить натяжение сосудистой ножки лоскута.

Результаты пластики кисти задним межкостным лоскутом предплечья у детей оценивали по следующим критериям:

1) процент площади приживления лоскута в сроки до 3 нед;

2) наличие/отсутствие осложнений со стороны донорской зоны;

3) субъективная удовлетворенность ребенка и/или его родителей результатом пластики кисти, видом донорской зоны на предплечье.

Во всех 10 наблюдениях послеоперационный период протекал гладко, явлений венозной или артериальной недостаточности лоскута, случаев инфицирования нами не наблюдалось. В сроки до 3 нед после операции у всех пациентов лоскут прижился полностью.

Придерживаясь максимально возможной ширины лоскута 5 см, мы во всех 10 наблюдениях ушили донорскую рану на предплечье первичным швом, без применения кожной пластики. Все раны донорской зоны зажили первичным натяжением.

Через 1 год после операции по данным опроса пациентов и/или их родственников 9 пациентов были полностью удовлетворены видом кисти и донорской зоны на предплечье, родственники 1 пациентки с тяжелой посттравматической деформацией кисти были относительно удовлетворены видом кисти и предплечья, осознавая, однако, что реконструкция была направлена на восстановление функции кисти, а не ее внешнего вида. Представляем клинические наблюдения.

Больная А., 2 лет, поступила в отделение микрохирургии и травмы кисти ЦИТО по поводу субтотальной сухой гангрены правой (доминантной) кисти, развившейся в результате размозжения кисти в электрической мясорубке (рис. 1, а, б).

Больная Л., 7 лет, поступила в 3-е отделение микрохирургии и травмы кисти ЦИТО по поводу гипоплазии I пальца (IIIB степени по Blauth) левой (недоминантной) кисти (рис. 4, а-в).

Таким образом, пластика задним межкостным лоскутом предплечья является надежным методом восстановления естественных кожных покровов кисти у детей, в том числе младшей возрастной группы. Она позволяет сохранить лучевую и локтевую артерии и является методом выбора у детей со сложными посттравматическими деформациями и врожденными пороками развития кисти. Донорская рана на предплечье может быть ушита в линию с последующим формированием рубца, малозаметного при естественном положении верхней конечности.