Удвоение является самой частой аномалией развития почек и мочеточников и отмечается у 1 из 125 новорожденных [8, 9]. В большинстве наблюдений удвоение не имеет каких-либо клинических проявлений и не сопровождается нарушениями уродинамики как в основном, так и в добавочном сегментах [14]. В 30% наблюдений аномальное строение почек и мочеточников становится причиной развития уродинамических нарушений, что в дальнейшем может приводить к потере функции одного из сегментов удвоенной почки и обусловливать необходимость его оперативного удаления [1]. Традиционно эта операция выполняется с использованием открытого доступа к почке.

Впервые лапароскопическая геминефрэктомия у ребенка описана B. Winslow и G. Jordan в 1993 г. [13]. За прошедшее время в мировой литературе накоплено значительное количество работ, посвященных лапароскопической геминефрэктомии у детей и позволяющих охарактеризовать это вмешательство как высокоэффективное и обладающее рядом неоспоримых преимуществ перед классическими методиками операции [4, 5, 7, 11, 12]. В то же время приведены описания разнообразных осложнений, которые могут иметь место при проведении лапароскопической геминефрэктомии, среди них интраоперационные кровотечения [2, 10], повреждения мочеточника [4], потеря функции сохраняемого почечного сегмента [2, 5], формирование гематом и урином [2, 3, 15], воспаление культи мочеточника [3, 5, 6]. Таким образом, открытым остается вопрос, какой из доступов является предпочтительным при геминефрэктомии у детей. Накопление собственного опыта открытых и лапароскопических операций при удвоении почек у детей позволило нам провести сравнительный анализ результатов таких операций.

За период с 2005 по 2013 г. лапароскопическая геминефрэктомия и геминефроуретерэктомия была выполнена 42 детям, составившим основную клиническую группу. В качестве группы сравнения взята группа из 20 детей, перенесших открытые вмешательства за период с 1995 по 2005 г. Всем детям было проведено дооперационное обследование, включающее лабораторные анализы, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, микционную цистографию, статическую нефросцинтиграфию, цистоскопию. Показания к операции ставили во всех наблюдениях удвоения почек и мочеточников, сопровождавшихся отсутствием или значительным снижением функции одного из почечных сегментов.

Возраст детей в основной клинической группе составлял от 3 мес до 16 лет, большая часть больных (66,7%) была представлена детьми в возрасте до 4 лет. 73,8% наблюдений составили девочки. В группе сравнения возраст детей колебался от 11 мес до 16 лет, преобладали дети в возрасте от 4 до 10 лет, они составили 50% всех наблюдений. Как и в основной клинической группе, большая часть больных (70%) была женского пола.

Все оперативные вмешательства выполняли с использованием комбинированного метода анестезии, включающего ингаляционный и эпидуральный компоненты. В основной клинической группе применяли лапароскопический трансперитонеальный доступ к органам забрюшинного пространства с установкой 3-4 троакаров. После ограниченной мобилизации восходящего или нисходящего отдела толстой кишки в забрюшинном пространстве визуализировали мочеточники. Подлежащий удалению мочеточник выделяли в проксимальном направлении, после чего приступали к мобилизации патологически измененного почечного сегмента. После раздельной диссекции сосудов удаляемого сегмента проводили их коагуляцию и пересечение. Паренхиму резецировали с помощью аппаратов Ligasure и Ultracision. Мочеточник нефункционирующего сегмента выделяли в дистальном направлении, перевязывали и пересекали на уровне верхней границы малого таза (при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса в данный мочеточник) или у места впадения в мочевой пузырь (при наличии рефлюкса). После погружения в эндомешок сегмент удвоенной почки и мочеточник извлекали из брюшной полости через пупочный разрез. В ряде наблюдений устанавливали дренаж к ложу удаленного сегмента. После завершения лапароскопического этапа операции по показаниям выполняли реконструктивные операции на мочевом пузыре и мочеточниках, продолжительность операции для них учитывали отдельно.

В контрольной клинической группе доступ к почке осуществляли с помощью люмботомии. После выделения, лигирования и пересечения сосудов, питающих подлежащий удалению сегмент, последний резецировали по линии ишемии тканей. Мочеточник нефункционирующего сегмента выделяли в дистальном направлении, насколько позволял используемый доступ, после чего перевязывали и пересекали. К ложу почки подводили дренаж, рану послойно ушивали. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в мочеточник удаляемого сегмента использовали дополнительный доступ в надлобковой или подвздошной области для иссечения дистального отдела мочеточника.

После окончания операции всех детей помещали в реанимационно-анестезиологическое отделение. Обезболивание проводили с помощью продолженного во времени эпидурального введения анестетика. Во всех наблюдениях проводили антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия и декомпрессию мочевого пузыря с помощью уретрального катетера Фоллея. Начиная с 1-х послеоперационных суток постепенно вводили энтеральную нагрузку. Эпидуральную анестезию и медикаментозную седацию проводили в течение всего времени пребывания больного в реанимационном отделении. В дальнейшем больных переводили в палатное отделение. Перед выпиской из стационара выполняли контрольные анализы крови и мочи, а также ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и брюшной полости. Контрольное обследование проводили через 6-8 мес после операции, оно включало ла­бораторные анализы, экскреторную урографию, микционную цистографию, статическую нефро­сцинтиграфию.

Лапароскопическая геминефрэктомия выполнена в 42 наблюдениях. Левостороннее вмешательство имело место у 22 детей, правостороннее - у 20 детей. В 35 наблюдениях произведено удаление верхнего сегмента удвоенной почки, в 7 - нижнего сегмента. Во всех наблюдениях имелось полное удвоение почки и мочеточника. Уретерэктомия выполнена в ходе 12 операций, частичное удаление мочеточника - в 30 наблюдениях. Рефлюкс высокой степени в сохраняемый нижний сегмент почки в 7 наблюдениях послужил основанием к проведению одновременных открытых реконструктивных вмешательств на мочевом пузыре: в 7 наблюдениях выполнена неоимплантация мочеточника по Коэну (в 2 наблюдениях двусторонняя), в 2 из них параллельно выполнена резекция уретероцеле. В 5 наблюдениях выполнены симультанные лапароскопические вмешательства (ушивание внутренних паховых колец в 3, удаление гидатид маточных труб и параовариальных кист в 2).

Продолжительность лапароскопического вмешательства составила от 90 до 205 мин (в среднем 127 мин). Интраоперационных осложнений не было. Энтеральная нагрузка во всех наблюдениях начата в 1-е послеоперационные сутки. В течение 1-3 сут (в среднем 1,43 сут) проводили эпидуральную анестезию, после чего эпидуральный катетер удаляли и больных переводили в палатное отделение. В тот же день начинали активизацию больных. Дренаж из ложа удаленного сегмента извлекали на 1-5-е сутки (в среднем через 2,72 сут). Уретральный катетер удаляли в сроки от 3 до 5 послеоперационных сут (в среднем через 3,31 сут). Исключение составили 7 детей, перенесших уретероцистонеоимплантацию, у них уретральный катетер был удален на 7-е сутки после операции. Нормализация температуры тела наблюдалась у детей на сроки от 1 до 4 послеоперационных сут (в среднем через 1,93 сут). Продолжительность антибактериальной терапии составляла от 5 до 10 дней (в среднем 6,87 сут), продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре - от 5 до 12 сут (в среднем 7,17 сут).

Отдаленный результат прослежен у всех детей в сроки от 6 мес до 8 лет. В 40 наблюдениях получены хорошие результаты. У 2 детей результаты признаны удовлетворительными: функция сохраненного почечного сегмента у них не была нарушена, однако возникла необходимость в повторных вмешательствах. У ребенка, перенесшего гипогеминефрэктомию, при обследовании через год после операции был выявлен ранее не определявшийся рефлюкс в культю мочеточника. В дальнейшем размеры культи увеличились до 8,0×4,0 см, в связи с чем через 5 лет после первой операции было выполнено лапароскопическое удаление культи мочеточника. У одного ребенка после эпигеминефрэктомии в послеоперационном периоде отмечено формирование кисты в области верхнего полюса почки с тенденцией к нарастанию размеров, в связи с чем при достижении кистой диаметра 4,0 см были выполнены ее пункция и склерозирование с хорошим результатом. Неудовлетворительных результатов, обусловленных потерей функции сохраняемого почечного сегмента, получено не было.

Оценку результатов лечения детей в контрольной группе проводили на основании анализа архивных историй болезни. Открытые вмешательства были выполнены в 20 наблюдениях, операция на левой почке - в 11, на правой - в 9. Эпигеминефрэктомия выполнена в 17 наблюдениях, гипогеминефр­эктомия - в 3. Геминефрэктомия произведена в 16 наблюдениях, в 4 из них - геминефроуретерэктомия в связи с имеющимся рефлюксом в удаляемый почечный сегмент. Двум больным дополнительно выполнена неоимплантация ипсилатерального сохраняемого мочеточника по Коэну, одному из них - также резекция уретероцеле.

Продолжительность операции составила от 100 до 219 мин (в среднем 120 мин). В одном наблюдении при манипуляциях в ходе осуществления доступа к верхнему почечному сегменту произошло ранение плеврального синуса, повреждение было ушито. Других интраоперационных осложнений не отмечалось. Необходимость в однократной гемотрансфузии возникла в 2 наблюдениях на 2-е сутки после операции. Сроки пребывания в реанимационно-анестезиологическом отделении составили от 1 до 4 сут (в среднем 2,10 сут). Энтеральную нагрузку вводили постепенно с 1-х послеоперационных суток. Уретральный катетер удаляли в сроки от 2 до 6 послеоперационных сут (в среднем через 3,77 сут). Нормализация температуры тела наблюдалась у детей в сроки от 1 до 5 сут (в среднем через 2,95 сут). Продолжительность антибактериальной терапии составила от 6 до 15 сут (в среднем 9,03 сут), продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре - от 8 до 17 сут (в среднем 11,47 сут).

В катамнезе у одной больной после открытой эпигеминефроуретерэктомии отмечена полная потеря функции оставленного нижнего сегмента, что потребовало проведения лапароскопической нефроуретерэктомии. У одного ребенка после открытой гипогеминефрэктомии при контрольном обследовании в области нижнего полюса почки выявлены множественные кисты размером до 6,0×4,0 см, в связи с чем была выполнена повторная операция - лапароскопическая резекция параренальных кист. Таким образом, в ходе лечения в 18 наблюдениях получены хорошие результаты, в 1 - удовлетворительный результат. В наблюдении, в котором оставленный почечный сегмент не функционировал, результат лечения был признан неудовлетворительным.

При сравнении результатов лечения детей в основной и контрольной клинических группах установлено, что продолжительность вмешательства была несколько больше при выполнении лапароскопического варианта операции (в среднем на 7 мин). Интраоперационное осложнение (ранение плеврального синуса в 1 наблюдении) и необходимость в однократной гемотрансфузии (2 наблюдения) были отмечены в группе сравнения и отсутствовали в основной клинической группе. Сроки проведения продленной эпидуральной анестезии были меньше в основной группе (в среднем на 0,67 сут), равно как и сроки начала активизации больных. После лапароскопических операций отмечались более ранняя нормализация температуры тела (в среднем на 1,02 сут), сокращение сроков проведения антибактериальной терапии (в среднем на 2,16 сут). Сроки послеоперационного пребывания в стационаре больных основной клинической группы были в среднем на 4,3 сут короче, чем больных, перенесших открытую геминефрэктомию. После проведения лапароскопической геминефрэктомии в 95,24% наблюдений достигнут хороший результат лечения, в 4,76% - удовлетворительный. Важно отметить отсутствие в этой группе неудовлетворительных результатов, связанных с нарушением функции сохраненного почечного сегмента. В контрольной группе хороший результат достигнут в 90% наблюдений, удовлетворительный - в 5%, неудовлетворительный - в 5% наблюдений.

Имеющиеся исследования, посвященные сравнению результатов открытых и лапароскопических геминефрэктомий у детей, свидетельствуют о том, что частота осложнений при лапароскопических вмешательствах не превышает таковую при открытых операциях. В то же время применение малоинвазивного доступа значительно сокращает сроки госпитализации и уменьшает потребность в анальгетической терапии [7, 15-17]. На этапе освоения методики длительность лапароскопических операций выше, чем открытых, однако по мере приобретения оперирующими хирургами навыков эти различия нивелируются [11, 12, 15, 16].

Наш опыт показывает, что, несмотря на некоторое увеличение продолжительности операции, лапароскопическая геминефрэктомия обладает таким существенным преимуществом, как меньшая травматичность. Последняя проявляется в снижении сроков проведения анальгетической терапии, ранней активизации больных, отсутствии необходимости в проведении гемотрансфузии, уменьшении сроков пребывания больных в стационаре. Важно отметить, что благодаря использованию интраоперационного увеличения и прецизионных инструментов, а также современных приборов для коагуляции и пересечения паренхимы малоинвазивный доступ не приводит к ухудшению результатов лечения. Напротив, при применении лапароскопической методики было отмечено уменьшение частоты интра- и послеоперационных осложнений. Безусловным преимуществом лапароскопического вмешательства также является косметический результат, который был признан отличным во всех наблюдениях.

Таким образом, лапароскопическая геминефр­эктомия характеризуется радикальностью и минимальной травматичностью при лечении детей с нефункционирующим сегментом удвоенной почки, обеспечивая благоприятное течение послеоперационного периода, отличный косметический эффект и хорошие отдаленные результаты лечения. В то же время необходимо отметить, что лапароскопическая геминефрэктомия сочетает в себе элементы органоуносящего и органосохраняющего вмешательств и предъявляет повышенные требования к оперативной технике хирурга. В связи с этим такая операция должна выполняться на базе специализированных урологических отделений стационаров при наличии соответствующего материально-технического оснащения и достаточного опыта хирургов в выполнении эндоскопических и открытых вмешательств на органах мочевыделительной системы.