Холецистэктомия из минилапаротомного доступа у больных острым калькулезным холециститом

Современные хирургические технологии направлены на минимизацию операционной травмы и сокращение сроков госпитализации и реабилитации больных. К одной из таких методик относят холецистэктомию, выполняемую из минилапаротомного доступа с использованием специальных ретракторов-ранорасширителей либо особых приспособлений, отграничивающих операционное поле [2-4, 7, 13, 15]. Особенность операции заключается в величине доступа, который составляет всего несколько сантиметров, что и обеспечивает малую травматичность вмешательства [9, 12].

Вместе с тем преимущества операций из минидоступа неоднозначны, на сегодняшний день сохраняется ряд нерешенных вопросов. В частности, несомненную сложность представляет лечение из минилапаротомного доступа гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита [2, 5].

Цель исследования - оценка результатов применения минилапаротомного доступа у больных острым обтурационным калькулезным холециститом и с обострением хронического калькулезного холецистита.

Исследование проведено на клинической базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы на­родов (городская больница №17 Москвы), а также хирургических отделений двух клинических центров Баку (городская клиническая больница №2 им. Э. Эфендиева и Медицинский центр «International Medical Centre-2»). Совокупный опыт объединил результаты лечения больных за период с 1998 по 2012 г.

В исследование были включены 383 больных, разделенных на две группы в зависимости от варианта выполненного хирургического вмешательства. В 1-ю группу вошли 307 (80,2%) больных, перенесших вмешательство из минилапаротомного доступа, во 2-ю группу - 76 (19,8%) больных, которым операция была выполнена из традиционного лапаротомного доступа.

В 1-й группе было 46 (15,0%) мужчин и 261 (85,0%) женщина, во 2-й группе - 21 (27,6%) мужчина и 55 (72,4%) женщин.

В 1-ю группу вошли больные в возрасте от 20 лет до 81 года (в среднем 47,5±1,1 года), во 2-ю группу - больные в возрасте от 26 до 86 лет (в среднем 53,3±2,5 года) (p<0,05).

Показания к операции представлены в табл. 1.

Продолжительность заболевания до момента поступления в стационар в 1-й группе больных колебалась от нескольких месяцев до 20 лет (в среднем 4,8±0,3 года), во 2-й группе - от 1 года до 28 лет (в среднем 6,4±1,0 года).

Соотношение больных острым холециститом и с обострением хронического калькулезного холецистита было различным в анализируемых группах.

В 1-й группе преобладали больные острым калькулезным холециститом, во 2-й группе их было меньшинство. Больных с деструктивными формами было достоверно (p≤0,05) больше во 2-й группе, особенно за счет гангренозного холецистита (см. рисунок).

Осложнения основного заболевания отмечались у значительного числа больных обеих групп. В 1-й группе таких больных было 54 (17,6%), во 2-й группе - 8 (10,5%). Различия не были достоверными (p>0,05). Характер выявленных осложнений и их распределение показаны в табл. 2.

В предоперационном периоде больным обеих групп с механической желтухой, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки и холедохолитиазом выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию, папиллосфинктеротомию.

В 1-й группе 95,5% больным холецистэктомию выполняли из правостороннего трансректального доступа, 4,5% - из правостороннего параректального доступа. Все операции производили с использованием специальных ретракторов-ранорасширителей и установкой 4-6 зеркал с изменяющейся гео­метрией. Размер доступа, как правило, не превышал 4-5 см. Средний размер доступа составил 4,5±0,1 см.

Холецистэктомию выполняли от шейки или комбинированным способом по стандартной хирургической методике. Кровотечение из ложа желчного пузыря, как правило, останавливали коагуляцией, в ряде наблюдений ложе было ушито. Дренирование общего желчного протока было выполнено 3 больным 1-й группы, холедоходуоденостомия использована в 1 наблюдении. Во 2-й группе вмешательства на общем желчном протоке не потребовались. Расширение вмешательства обычно не требовало увеличения доступа.

Продолжительность вмешательства у больных, перенесших операцию из минилапаротомного доступа, колебалась от 40 до 210 мин (в среднем составила 63,8±2,2 мин). Длительность операции из традиционного доступа была в пределах 40-150 мин (в среднем 74,0±5,7 мин). Различия по этому параметру не были достоверными (p>0,05).

Сочетанные операции выполнены 4 (1,3%) больным 1-й группы: протезированием пахового канала по поводу грыж передней брюшной стенки - у 3, нижнюю абдоминолиподермэктомию - 1. Протезирование передней брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи было произведено 1 (1,3%) больному 2-й группы.

Хорошие результаты были отмечены у 93,2% больных 1-й группы и у 92,1% больных 2-й группы. В 1-й группе интраоперационные осложнения, потребовавшие проведения дополнительных манипуляций, были зафиксированы у 5 (1,6%) больных. Такими осложнениями оказались травма печеночной ткани, потребовавшая дополнительного наложения швов (1 наблюдение), кровотечение из пузырной артерии (3), травма стенки двенадцатиперстной кишки с нарушением целостности серозного покрова (1; наложены серо-серозные узловые швы). Во 2-й группе интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря, потребовавшее его ушивания и использования гемостатической губки, было расценено как интраоперационное осложнение у 2 (2,6%) больных. Полученные различия не были достоверными (p>0,05).

В 1-й группе в послеоперационном периоде осложнения возникли у 19 (6,2%) больных. 16 больным требовались неоднократные перевязки по поводу гематомы или серомы послеоперационной раны. Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, разрешившаяся после проведения консервативных мероприятий, развилась у 1 больного, гематома подпеченочного пространства диагностирована у 2 больных, у 1 из них потребовалась ревизия зоны операции. У 2 больных возникли осложнения со стороны органов дыхания.

Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (6,6%) больных 2-й группы. Осложнения со стороны раны были зафиксированы в 2 наблюдениях; проблемы, связанные с дыханием, отмечены у 2 больных. Еще одному больному был проведен курс медикаментозной терапии из-за нарушений ритма сердца. У всех больных медикаментозная терапия оказалась эффективной. Летальных исходов в обеих группах не было.

Общепризнано, что основными преимуществами холецистэктомии из минидоступа, помимо малой инвазивности, являются использование стандартной хирургической техники, возможность полноценной ревизии желчных протоков и выполнения холецистэктомии от дна, а также ушивания ложа желчного пузыря [6]. Тем не менее выполнение этого варианта холецистэктомии у больных с обострением хронического калькулезного холецистита, особенно при остром обтурационном калькулезном холецистите, несомненно, представляет особые сложности. В связи с этим обстоятельством многие хирурги в подобных ситуациях предпочитают выполнять операции из традиционного лапаротомного доступа. В нашем исследовании сравнение результатов холецистэктомии из лапаротомного и минилапаротомного доступов было проведено для оценки возможностей малого доступа у больных с гнойно-деструктивными формами калькулезного холецистита.

Хорошие результаты холецистэктомии из минидоступа независимо от формы холецистита получены рядом авторов у 92,0-99,3% больных [6, 14]. Это совпадает с нашими данными как для 1-й, так и для 2-й групп больных (93,2 и 92,1% соответственно), что свидетельствует о возможности операции из минилапаротомного доступа у этой сложной группы больных.

Общее количество осложнений при этой операции было невелико, причем наиболее часто наблюдалось нагноение раны, что отмечают и другие исследователи [8, 13]. После холецистэктомии из минилапаротомного доступа описаны такие осложнения, как желчеистечение из ложа пузыря или культи пузырного протока, формирование подпеченочного абсцесса, кровотечение, повреждение общего желчного протока, хотя частота их невысока [1, 10, 11, 14]. Мы подобных осложнений не наблюдали.

Таким образом, результаты, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о высокой эффективности холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных с обострением хронического калькулезного холецистита и у больных острым холециститом, в том числе острым флегмонозным и гангренозным холециститом. Минилапаротомный доступ позволяет получить хорошие непосредственные результаты лечения у большинства больных, обеспечить низкое число интраоперационных и послеоперационных осложнений. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа может рассматриваться как полноценный миниинвазивный метод хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, в том числе с гнойно-деструктивными формами холецистита.