Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алиев Ю.Г.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов;
ГБ №17, Москва

Курбанов Ф.С.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Чинников М.А.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов, городская больница №17, Москва;
Городская клиническая больница №2 им. Э. Эфендиева и Медицинский центр "International Medical Centre-2", Баку, Азербайджанская Республика

Попович В.К.

Городская больница #17, Москва

Пантелеева И.С.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Сушко А.Н.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета Дружбы народов, городская больница №17, Москва

Добровольский С.Р.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа у больных острым калькулезным холециститом

Авторы:

Алиев Ю.Г., Курбанов Ф.С., Чинников М.А., Попович В.К., Пантелеева И.С., Сушко А.Н., Добровольский С.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1): 30‑33

Просмотров: 1204

Загрузок: 41

Как цитировать:

Алиев Ю.Г., Курбанов Ф.С., Чинников М.А., Попович В.К., Пантелеева И.С., Сушко А.Н., Добровольский С.Р. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа у больных острым калькулезным холециститом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1):30‑33.
Aliev IuG, Kurbanov FS, Chinnikov MA, Popovich VK, Panteleeva IS, Sushko AN, Dobrovol'skiĭ SR. Minilaparotomy cholecystectomy in patients with acute calculous cholecystitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(1):30‑33. (In Russ.).

?>

Введение

Современные хирургические технологии направлены на минимизацию операционной травмы и сокращение сроков госпитализации и реабилитации больных. К одной из таких методик относят холецистэктомию, выполняемую из минилапаротомного доступа с использованием специальных ретракторов-ранорасширителей либо особых приспособлений, отграничивающих операционное поле [2-4, 7, 13, 15]. Особенность операции заключается в величине доступа, который составляет всего несколько сантиметров, что и обеспечивает малую травматичность вмешательства [9, 12].

Вместе с тем преимущества операций из минидоступа неоднозначны, на сегодняшний день сохраняется ряд нерешенных вопросов. В частности, несомненную сложность представляет лечение из минилапаротомного доступа гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита [2, 5].

Цель исследования - оценка результатов применения минилапаротомного доступа у больных острым обтурационным калькулезным холециститом и с обострением хронического калькулезного холецистита.

Материал и методы

Исследование проведено на клинической базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы на­родов (городская больница №17 Москвы), а также хирургических отделений двух клинических центров Баку (городская клиническая больница №2 им. Э. Эфендиева и Медицинский центр «International Medical Centre-2»). Совокупный опыт объединил результаты лечения больных за период с 1998 по 2012 г.

В исследование были включены 383 больных, разделенных на две группы в зависимости от варианта выполненного хирургического вмешательства. В 1-ю группу вошли 307 (80,2%) больных, перенесших вмешательство из минилапаротомного доступа, во 2-ю группу - 76 (19,8%) больных, которым операция была выполнена из традиционного лапаротомного доступа.

В 1-й группе было 46 (15,0%) мужчин и 261 (85,0%) женщина, во 2-й группе - 21 (27,6%) мужчина и 55 (72,4%) женщин.

В 1-ю группу вошли больные в возрасте от 20 лет до 81 года (в среднем 47,5±1,1 года), во 2-ю группу - больные в возрасте от 26 до 86 лет (в среднем 53,3±2,5 года) (p<0,05).

Показания к операции представлены в табл. 1.

Продолжительность заболевания до момента поступления в стационар в 1-й группе больных колебалась от нескольких месяцев до 20 лет (в среднем 4,8±0,3 года), во 2-й группе - от 1 года до 28 лет (в среднем 6,4±1,0 года).

Соотношение больных острым холециститом и с обострением хронического калькулезного холецистита было различным в анализируемых группах.

В 1-й группе преобладали больные острым калькулезным холециститом, во 2-й группе их было меньшинство. Больных с деструктивными формами было достоверно (p≤0,05) больше во 2-й группе, особенно за счет гангренозного холецистита (см. рисунок).

Рисунок 1. Распределение больных с деструктивными формами острого холецистита.

Осложнения основного заболевания отмечались у значительного числа больных обеих групп. В 1-й группе таких больных было 54 (17,6%), во 2-й группе - 8 (10,5%). Различия не были достоверными (p>0,05). Характер выявленных осложнений и их распределение показаны в табл. 2.

В предоперационном периоде больным обеих групп с механической желтухой, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки и холедохолитиазом выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию, папиллосфинктеротомию.

Результаты

В 1-й группе 95,5% больным холецистэктомию выполняли из правостороннего трансректального доступа, 4,5% - из правостороннего параректального доступа. Все операции производили с использованием специальных ретракторов-ранорасширителей и установкой 4-6 зеркал с изменяющейся гео­метрией. Размер доступа, как правило, не превышал 4-5 см. Средний размер доступа составил 4,5±0,1 см.

Холецистэктомию выполняли от шейки или комбинированным способом по стандартной хирургической методике. Кровотечение из ложа желчного пузыря, как правило, останавливали коагуляцией, в ряде наблюдений ложе было ушито. Дренирование общего желчного протока было выполнено 3 больным 1-й группы, холедоходуоденостомия использована в 1 наблюдении. Во 2-й группе вмешательства на общем желчном протоке не потребовались. Расширение вмешательства обычно не требовало увеличения доступа.

Продолжительность вмешательства у больных, перенесших операцию из минилапаротомного доступа, колебалась от 40 до 210 мин (в среднем составила 63,8±2,2 мин). Длительность операции из традиционного доступа была в пределах 40-150 мин (в среднем 74,0±5,7 мин). Различия по этому параметру не были достоверными (p>0,05).

Сочетанные операции выполнены 4 (1,3%) больным 1-й группы: протезированием пахового канала по поводу грыж передней брюшной стенки - у 3, нижнюю абдоминолиподермэктомию - 1. Протезирование передней брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи было произведено 1 (1,3%) больному 2-й группы.

Хорошие результаты были отмечены у 93,2% больных 1-й группы и у 92,1% больных 2-й группы. В 1-й группе интраоперационные осложнения, потребовавшие проведения дополнительных манипуляций, были зафиксированы у 5 (1,6%) больных. Такими осложнениями оказались травма печеночной ткани, потребовавшая дополнительного наложения швов (1 наблюдение), кровотечение из пузырной артерии (3), травма стенки двенадцатиперстной кишки с нарушением целостности серозного покрова (1; наложены серо-серозные узловые швы). Во 2-й группе интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря, потребовавшее его ушивания и использования гемостатической губки, было расценено как интраоперационное осложнение у 2 (2,6%) больных. Полученные различия не были достоверными (p>0,05).

В 1-й группе в послеоперационном периоде осложнения возникли у 19 (6,2%) больных. 16 больным требовались неоднократные перевязки по поводу гематомы или серомы послеоперационной раны. Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, разрешившаяся после проведения консервативных мероприятий, развилась у 1 больного, гематома подпеченочного пространства диагностирована у 2 больных, у 1 из них потребовалась ревизия зоны операции. У 2 больных возникли осложнения со стороны органов дыхания.

Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (6,6%) больных 2-й группы. Осложнения со стороны раны были зафиксированы в 2 наблюдениях; проблемы, связанные с дыханием, отмечены у 2 больных. Еще одному больному был проведен курс медикаментозной терапии из-за нарушений ритма сердца. У всех больных медикаментозная терапия оказалась эффективной. Летальных исходов в обеих группах не было.

Обсуждение

Общепризнано, что основными преимуществами холецистэктомии из минидоступа, помимо малой инвазивности, являются использование стандартной хирургической техники, возможность полноценной ревизии желчных протоков и выполнения холецистэктомии от дна, а также ушивания ложа желчного пузыря [6]. Тем не менее выполнение этого варианта холецистэктомии у больных с обострением хронического калькулезного холецистита, особенно при остром обтурационном калькулезном холецистите, несомненно, представляет особые сложности. В связи с этим обстоятельством многие хирурги в подобных ситуациях предпочитают выполнять операции из традиционного лапаротомного доступа. В нашем исследовании сравнение результатов холецистэктомии из лапаротомного и минилапаротомного доступов было проведено для оценки возможностей малого доступа у больных с гнойно-деструктивными формами калькулезного холецистита.

Хорошие результаты холецистэктомии из минидоступа независимо от формы холецистита получены рядом авторов у 92,0-99,3% больных [6, 14]. Это совпадает с нашими данными как для 1-й, так и для 2-й групп больных (93,2 и 92,1% соответственно), что свидетельствует о возможности операции из минилапаротомного доступа у этой сложной группы больных.

Общее количество осложнений при этой операции было невелико, причем наиболее часто наблюдалось нагноение раны, что отмечают и другие исследователи [8, 13]. После холецистэктомии из минилапаротомного доступа описаны такие осложнения, как желчеистечение из ложа пузыря или культи пузырного протока, формирование подпеченочного абсцесса, кровотечение, повреждение общего желчного протока, хотя частота их невысока [1, 10, 11, 14]. Мы подобных осложнений не наблюдали.

Таким образом, результаты, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о высокой эффективности холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных с обострением хронического калькулезного холецистита и у больных острым холециститом, в том числе острым флегмонозным и гангренозным холециститом. Минилапаротомный доступ позволяет получить хорошие непосредственные результаты лечения у большинства больных, обеспечить низкое число интраоперационных и послеоперационных осложнений. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа может рассматриваться как полноценный миниинвазивный метод хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, в том числе с гнойно-деструктивными формами холецистита.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail