Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Фёдоров А.Г.

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (зав. — д.м.н., проф. А.Е. Климов)

Давыдова С.В.

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (зав. — д.м.н., проф. А.Е. Климов)

Климов А.Е.

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (зав. — д.м.н., проф. А.Е. Климов)

Лебедев Н.В.

Кафедра факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, Москва

Результаты эндопротезирования верхних отделов пищеварительного тракта саморасширяющимися стентами

Авторы:

Фёдоров А.Г., Давыдова С.В., Климов А.Е., Лебедев Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(9): 34‑38

Просмотров: 308

Загрузок: 2

Как цитировать:

Фёдоров А.Г., Давыдова С.В., Климов А.Е., Лебедев Н.В. Результаты эндопротезирования верхних отделов пищеварительного тракта саморасширяющимися стентами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(9):34‑38.
Fedorov AG, Davydova SV, Klimov AE, Lebedev NV. Results of the upper digestive tract stenting with self-expanding stents. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(9):34‑38. (In Russ.).

?>

Введение

Первый опыт стентирования пищевода относится к концу XIX века. В 1885 г. английский хирург C. Symonds описал успешную установку ригидной трубки, проведенной вслепую по бужу через опухолевую стриктуру и фиксированной для предотвращения миграции с помощью нити к уху пациента [12]. В первой половине XX века в качестве стентов, не нуждающихся в дополнительной внешней фиксации, использовали многочисленные варианты трубок, изготовленных из металла, резины, различных синтетических материалов. После представления в 1959 г. L. Celestin [5] модификации поливинилового стента (Celestin tube) основным материалом для изготовления трубок стал пластик, в 1976 г. группа G. Tytgat и соавт. [14] стандартизировала технику постановки пластиковых стентов под эндоскопическим контролем. Серьезной проблемой ригидных пластиковых стентов являлся высокий показатель осложнений (20-50%), главной из которых стала перфорация пищевода, достигавшая 2-12%, в связи с чем осуществлялся поиск более безопасных моделей эндопротезов [9, 13].

Появление концепции саморасширяющихся стентов пищеварительного тракта датируется 1983 г. E. Frimberger [8] применил сконструированный им металлический расширяющийся спиральный стент, который с помощью специального устройства фиксировали на педиатрическом гастроскопе и таким образом доставляли к области опухолевой стриктуры. С 90-х годов XX века началось активное клиническое применение саморасширяющихся стентов, что было связано с появлением первых модификаций промышленно изготовляемых эндопротезов [7].

В настоящее время по мере постоянного совершенствования материалов и конструкции как самих стентов, так и устройств их доставки область применения стентов постепенно расширяется: помимо пищевода, стенты имплантируют также в область выходного отдела желудка, начальные отделы тонкой кишки, в область анастомозов. Это способствует тому, что эндопротезирование верхних отделов пищеварительного тракта находит все более широкое клиническое применение как в зарубежных странах, так и в России, во многих наблюдениях заменяя собой паллиативные хирургические вмешательства [1-4, 6, 10-11].

Цель настоящего исследования - анализ ближайших и отдаленных результатов эндопротезирования с использованием саморасширяющихся стентов у больных при опухолевом стенозе верхних отделов пищеварительного тракта.

Материал и методы

В клинике факультетской хирургии Российского университета дружбы народов в период 2003-2012 гг. выполнена установка 75 саморасширяющихся стентов в 66 наблюдениях (41 мужчина и 25 женщин) при обструкции или сдавлении извне верхних отделов пищеварительного тракта. Средний возраст больных 68,4±11,6 года.

Длительность симптомов обструкции (медиана) составила 66 сут (интерквартильный размах - ИКР от 30 до 90 сут). Во всех наблюдениях выполнение радикальной операции было невозможным ввиду распространенности опухолевого процесса либо тяжести состояния, обусловленной основным и сопутствующими заболеваниями. В 4 наблюдениях при наличии опухоли пищевода имелся пищеводно-респираторный свищ.

Распределение больных в зависимости от уровня стеноза и локализации опухоли представлено в табл. 1.

Вмешательство производили под нейролептаналгезией с сохранением сознания больного, в 6 наблюдениях - под эндотрахеальным наркозом.

Из 75 имплантированных саморасширяющихся стентов в 2 наблюдениях (2003-2004 гг.) использовали стенты из нержавеющей стали производства Wilson-Cook®, США (пищеводный покрытый Gianturco-Rösch Z-stent и пищеводный Z-stent с непокрытой воронкой), во всех остальных наблюдениях были установлены нитиноловые стенты производства M. Tech, Южная Корея (CHOOSTENT и HANAROSTENT).

Для эндопротезирования пищевода, кардиального отдела желудка, эзофагогастро- и эзофагоэнтероанастомозов во всех наблюдениях применяли стенты с покрытием (46), в 20 из них были установлены стенты с антирефлюксным клапаном. Для пилородуоденального стентирования, а также эндопротезирования гастроэнтероанастомоза и тощей кишки использовали как непокрытые (24), так и покрытые (5) стенты.

В 2 наблюдениях одновременно было установлено два стента пищеварительного тракта. Больному при тотальном опухолевом поражении желудка осуществлено эндопротезирование кардиального отдела желудка, а через 4 дня, после полного раскрытия стента, когда стало возможным проведение эндоскопа через стент в желудок, выполнено пилородуоденальное стентирование. В другом наблюдении при наличии опухоли головки поджелудочной железы со стенозом на уровне двенадцатиперстной кишки вначале был имплантирован непокрытый пилородуоденальный стент, затем второй пилородуоденальный стент с покрытием «стент в стент».

В одном наблюдении при распространенной опухоли пищевода, осложненной сдавлением трахеи и формированием пищеводно-бронхиального свища, произвели сочетанное стентирование трахеи и пищевода. Учитывая наличие у больного двух участков стеноза в грудном и шейном отделах пищевода, выполнили имплантацию двух пищеводных стентов: вначале в грудной отдел пищевода, затем в шейный.

У 4 больных при наличии опухоли головки поджелудочной железы (3) и общего желчного протока (1) осуществили сочетанное билиарное и пилородуоденальное стентирование, у 3 из них во время одного вмешательства.

Имплантацию стентов выполняли под рентгенологическим и эндоскопическим контролем в условиях рентгеноэндоскопического кабинета, оборудованного передвижной цифровой рентгеновской установкой с С-дугой. Через эндоскоп вводили водорастворимое контрастное вещество для уточнения локализации и протяженности стриктуры и использовали накожные рентгеноконтрастные метки для облегчения ориентировки при раскрытии стента. В 28 наблюдениях выполняли баллонную дилатацию опухолевой стриктуры. Дистальнее сужения заводили струну-проводник. При установке стентов в пищевод и кардиальный отдел желудка эндоскоп затем извлекали, при пилородуоденальном стентировании доставочное устройство стента проводили через инструментальный канал эндоскопа. После заведения по струне доставочного устройства (с находящимся внутри него сложенным стентом) и его позиционирования в области стриктуры высвобождали стент путем стягивания оболочки устройства доставки. Затем осуществляли рентгенологический и эндоскопический контроль положения стента и при необходимости его коррекцию. Коррекция положения стента, т.е. его подтягивание в проксимальном направлении или низведение в дистальном, возможна при использовании покрытых стентов CHOO- и HANAROSTENT благодаря наличию у них специальных лассо. Рентгенологический контроль полного раскрытия стента осуществляли на 3-4-е сутки.

Результаты

Установка стентов была успешной во всех наблюдениях (рис. 1-3).

Рисунок 1. Стентирование пищевода. а - рентгенограмма пищевода, выполненная при введении контрастного вещества через эндоскоп, стрелками отмечена область опухолевого стеноза.
Рисунок 1. Стентирование пищевода. б - рентгенограмма, выполненная после стентирования, стрелкой отмечена накожная метка в проекции середины стриктуры и центральных меток стента.
Рисунок 1. Стентирование пищевода. в - контрольная рентгенограмма через 2 сут, стент полностью расправлен.
Рисунок 2. Компьютерная томограмма грудной клетки; стрелкой отмечен стент пищевода с антирефлюксным клапаном.
Рисунок 3. Рентгенограмма, выполненная после сочетанной установки билиарного (стрелка) и пилородуоденального (двойная стрелка) стентов.
Клинический эффект (восстановление перорального питания) также достигнут у всех больных. Пищеводно-бронхиальные свищи во всех 4 наблюдениях были успешно закрыты пищеводными стентами с покрытием.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились в 10 (15,2%) наблюдениях, причем из них в 8 (12,1%) в период госпитализации (табл. 2).

Специфические осложнения, обусловленные техническими особенностями вмешательства, отмечены у 8 (12,1%) больных, неспецифические осложнения общего плана - у 2 (3,1%).

Миграция (дислокация) покрытого стента в сроки от 5 до 16 сут с рецидивом симптомов обструкции произошла у 5 больных и явилась самым частым осложнением. У 2 больных отмечена миграция покрытого пилородуоденального стента в желудок, в обоих наблюдениях выполнено повторное эндопротезирование непокрытым стентом. При дистальной миграции пищеводного стента в 2 наблюдениях произведена успешная репозиция эндопротеза путем захвата биопсийными щипцами за лассо на конце стента и тракции его в проксимальном направлении. В случае шеечного стента отмечена частичная его миграция, при этом выявлен некроз опухоли по краю стента; выполнена коррекция положения эндопротеза.

В одном наблюдении произошла перфорация пищевода. Дефект задней стенки до 15 мм выявлен сразу после баллонной дилатации опухолевой стриктуры. Выполнено эндопротезирование пищевода, в результате чего область перфорации была герметично закрыта раскрывшимся покрытым пищеводным стентом.

При наличии распространенной опухоли пищевода с прорастанием в заднее средостение, перикард, бронхи на 4-е сутки после баллонной дилатации и стентирования больной умер от септического шока вследствие прорыва ранее существовавшего абсцесса средостения в плевральную полость.

Больной с рецидивной опухолью эзофагогастроанастомоза после выписки был повторно госпитализирован на 14-е сутки с клинико-эндоскопической картиной кровотечения из опухоли.

В период госпитализации в сроки от 4 до 6 сут умерли 3 больных. Причинами смерти, помимо описанного осложнения, стали острый инфаркт миокарда, а также раковая интоксикация. Летальность составила 4,5%.

Средняя продолжительность стационарного лечения (медиана) составила 13 дней (ИКР от 9 до 20 дней), средняя продолжительность послеоперационного периода (медиана) - 5 дней (ИКР от 4 до 7 дней).

Отдаленные результаты. После стентирования из стационара выписаны 63 больных. Отдаленный результат до момента смерти прослежен у 51 больного; 2 человека находятся под наблюдением в течение более 7 мес после эндопротезирования без признаков нарушения функции стента.

У описанного ранее больного с распространенным раком пищевода со стентами трахеи и пищевода, несмотря на хорошую функцию стентов, на фоне прогрессирования заболевания появились нарушения глотания, в связи с чем ему была наложена чрескожная эндоскопическая гастростома.

В отдаленные сроки осложнения выявлены у 4 больных. У больного с забрюшинными метастазами рака почки и стенозом на уровне двенадцатиперстной кишки через 6 мес произошла окклюзия непокрытого стента за счет прорастания опухолевой ткани через его ячейки; было выполнено повторное эндопротезирование «стент в стент». Еще через 5 мес ситуация повторилась, был имплантирован третий саморасширяющийся стент.

У больного с рецидивом опухоли желудка и сдавлением на уровне гастроэнтероанастомоза через 23 дня выявлена частичная окклюзия стента вследствие пролабирования слизистой через ячейки непокрытого стента с рецидивом симптомов обструкции; выполнена установка второго, уже покрытого стента по типу «стент в стент».

В третьем наблюдении отмечена обтурация стента пищевым комком вначале через 3,5, затем через 5,5 мес; выполнено удаление пищевого

комка и освобождение просвета стента. У того же больного через 3,5 мес после эндопротезирования произошла перфорация опухоли по передней стенке антрального отдела желудка в зоне стента, перфоративное отверстие ушито по Поликарпову.

У больного раком пищевода через 8 мес после эндопротезирования на фоне проведенной лучевой терапии произошел рецидив дисфагии вследствие развития стриктуры по верхнему краю стента; был установлен второй эндопротез «стент в стент».

Средняя продолжительность жизни после стентирования (медиана, ИКР) составила 97 дней (от 61 до 150 дней).

Таким образом, наш опыт позволяет сделать заключение, что эндопротезирование с использованием саморасширяющихся стентов является эффективным и безопасным способом восстановления энтерального питания у больных со злокачественным стенозом верхних отделов пищеварительного тракта.

Одним из наиболее очевидных преимуществ и достоинств эндопротезирования является сохранение возможности перорального питания при опухолевой стриктуре пищевода и кардиального отдела желудка.

Осложнения, развивающиеся после стентирования, как ранние, так и отдаленные, в большинстве наблюдений могут быть корригированы с помощью эндоскопического вмешательства.

Полученные нами результаты позволяют рекомендовать протезирование саморасширяющимися стентами в качестве окончательного паллиативного метода лечения тяжелой категории неоперабельных больных со злокачественной обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail