Проблема лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) сохраняет актуальность. По данным статистических исследований последних лет, 10-15% больных в мире страдают ЖКБ [3]. В экономически развитых странах холецистэктомия остается наиболее часто выполняемой операцией. В России в последние десятилетия ежегодно выполняют около 110 тыс. холецистэктомий [3].

С появлением миниинвазивных хирургических технологий в лечении ЖКБ отмечена четкая закономерность значительного уменьшения количества традиционных холецистэктомий (ТХЭ) [3, 17], что, казалось бы, должно положительным образом отразиться на основных статистических показателях (уровне послеоперационной летальности, числе осложнений и др.) и в итоге на качестве жизни (КЖ) оперированных больных - основном объективном критерии эффективности и качества оказанной медицинской помощи [1, 2, 4, 7, 8, 13, 14, 16]. Осложнения, связанные с традиционной лапаротомией (нагноение раны, эвентрация, дыхательные расстройства, формирование вентральных грыж и др.), возникают у 9-12% больных [5, 6, 9].

Несмотря на это, в последние годы не отмечено существенного снижения количества послеоперационных осложнений и летальности, уменьшения числа экстренных операций (сохраняется соотношение плановых и экстренных операций, близкое к 1:1), более того, число интраоперационных осложнений при использовании миниинвазивных методов хирургического лечения ЖКБ, по данным ряда авторов, несколько возросло [18, 23].

В связи с изложенными фактами представляется актуальным изучение отдаленных результатов лечения на основании объективных критериев оценки эффективности хирургического вмешательства при ЖКБ.

В 1882 г. C. Langenbuch впервые выполнил холецистэктомию, и с этого момента непосредственные и особенно отдаленные результаты хирургического лечения ЖКБ неизменно находились в центре внимания хирургов и терапевтов. Отдаленные результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, а параметры, по которым специалисты определяли состояние больных в послеоперационном периоде, включали наличие либо отсутствие у оперированных болевого синдрома и расстройств пищеварения, прогрессирования сопутствующих и конкурирующих заболеваний, приводящих к ухудшению общего самочувствия [4, 10, 22, 23].

В мире до настоящего времени результаты хирургического лечения чаще изучают с помощью таких статистических показателей, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре и некоторых других [1]. При этом часто не принимают во внимание тот факт, что для каждого конкретного больного имеет существенно большее значение не столько формальная динамика симптомов заболевания, лабораторных и инструментальных показателей, сколько улучшение самочувствия и чувство удовлетворения жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах.

В последние годы значительно изменились подходы к оценке результатов лечения заболевания. Традиционное представление о болезни ушло в прошлое, сейчас проводят не только лечение болезни, но и изучают критерии эффективности лечения. Возникла потребность в использовании специальных критериев оценки эффективности лечения. Предложены критерии оценки эффективности лечения, «связанного со здоровьем», которые характеризуют степень воздействия болезни и проведенного лечения на физическую, психологическую и социальную активность больного. Только используя такие критерии, можно более точно оценить эффективность различных способов лечения конкретного больного [11, 12, 15].

Изучение КЖ после различных способов холецистэктомии, учитывающее медицинскую составляющую и субъективное мнение самого больного, до настоящего времени является новым исследовательским практическим направлением, требующим критических оценок и дальнейших рекомендаций по внедрению в клиническую практику.

Анализ современной литературы свидетельствует о том, что хирурги в основном анализируют технические аспекты оперативной деятельности, результаты внедрения новых щадящих технологий порой в ущерб не менее важным (а для больного самым важным) социально-экономическим вопросам и КЖ оперированных.

Холецистэктомия является оптимальной операцией для изучения КЖ в зависимости от вида хирургического доступа. Все отмеченное и послужило поводом для проведения настоящей работы.

С целью изучения КЖ в послеоперационном периоде было проведено исследование 3 репрезентативных групп больных острым и хроническим калькулезным холециститом. 1-ю группу составили 236 (30,4%) больных, перенесших ТХЭ, во 2-й группе 174 (22,4%) больным выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и в 3-й группе для лечения 366 (47,2%) больных использована холецистэктомия из минилапаротомного доступа (МХЭ). Возраст больных варьировал от 21 года до 84 лет, средний возраст больных 1-й группы составил 60,3±1,8 года, во 2-й группе - 52,1±7,2 года, в 3-й группе - 52,7±1,5 года. В 1-й группе было больше больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания и противопоказания к выполнению миниинвазивных вмешательств. Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в табл. 1 и 2.

Во всех группах было больше женщин, лишь в 1-й группе около трети больных составили мужчины.

Больным в возрасте от 21 года до 40 лет чаще выполняли ЛХЭ, в возрасте от 41 года до 60 лет - МХЭ, пациентам в возрасте 61 года и старше чаще выполняли ТХЭ из-за наличия сопутствующих заболеваний и противопоказаний к наложению карбоксиперитонеума.

Средняя продолжительность ТХЭ составила 80,1±3,2 мин, ЛХЭ - 60,5±3,3 мин, МХЭ - 45,2±3,5 мин. Средняя длина разреза при ТХЭ равнялась 14,2±1,5 см, при МХЭ - 3,8±0,4 см, ЛХЭ выполняли по традиционной методике с наложением карбоксиперитонеума (10-12 мм рт.ст.) и использованием 4 троакаров диаметром 5 мм (2) и 10 мм (2).

Для проведения исследования мы использовали опросник SF-36, который разработан на базе опросника MOS SF-36 - Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36), созданного в The Health Institute, New England Medical Center (Бостон, США). Опросник MOS SF-36 является наиболее распространенным и широко применяемым как в популяционных исследованиях, так и в специальных исследованиях КЖ [25] и состоит из 36 пунктов, которые сгруппированы в 8 шкал. Такими шкалами являются физическое функционирование (ФФ), ролевое функционирование (РФ), болевые ощущения (БО), оценка состояния общего здоровья (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальное функционирование (СФ), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) и психическое здоровье (ПЗ). Первые 4 шкалы характеризуют физическое состояние больного, шкалы 5-8 оценивают состояние психического комфорта. Различные шкалы объединяют от 2 до 10 пунктов. Каждый пункт используется только одной определенной шкалой. В соответствии со стандартной процедурой обработки полученных данных значение каждой шкалы выражается в баллах от 0 до 100, где 0 - это наихудшее, 100 баллов - наилучшее КЖ.

КЖ изучали в сроки от 6 мес до 4 лет после операции. Полученные результаты сравнивали между собой, что позволило провести анализ КЖ, а также определить, какой вид оперативного вмешательства является оптимальным для больных калькулезным холециститом. Важно отметить, что оценку КЖ проводили непосредственно сами больные, а значит именно в этом случае следует ожидать наиболее объективных результатов [19-21]. Кроме того, при этом способе интервьюирования исключается возможность влияния эксперта на больного при выборе ответа [24].

Непосредственные результаты лечения оценивали на основании интра- и послеоперационных осложнений.

Всего осложнения во время операции возникли у 2,6% больных, в послеоперационном периоде - у 4,5%. Среди интраоперационных осложнений наиболее частым было кровотечение, среди послеоперационных - серома и нагноение ран.

Частота интраоперационных осложнений в 1-й группе составила 6,3%, во 2-й группе - 0,5%, в 3-й группе - 1,1%. Наибольшее число послеоперационных осложнений отмечено в 1-й группе - 12,3%, во 2-й группе их было 2,3% , в 3-й - 1,6%. В сроки от 1 года до 2 лет после операции у 1,2% больных 1-й группы возникла вентральная грыжа. Различия частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений недостоверны (p>0,05). Летальных исходов не было.

Результаты оценки КЖ приведены в табл. 3.

Лучшие показатели КЖ отмечены у больных, перенесших ЛХЭ, на втором месте находятся больные, перенесшие МХЭ. Самые плохие показатели КЖ были у больных, перенесших ТХЭ. По ФФ достоверных различий между ЛХЭ и МХЭ не выявлено, т.е. больные, перенесшие ЛХЭ и МХЭ, одинаково хорошо справлялись с такими физическими нагрузками, как ходьба, перенос тяжестей, подъем по лестнице на несколько пролетов и др. По уровню ОЗ достоверных различий у больных после ТХЭ и МХЭ не выявлено, что обусловлено большим числом больных старше 50 лет и наличием у них сопутствующих заболеваний.

Миниинвазивные вмешательства позволяют больным успешно выполнять повседневные бытовые и профессиональные обязанности по сравнению с больными, которым выполнена ТХЭ. После ТХЭ больных значительно больше беспокоили чувство дискомфорта, боли, косметический результат в области операции. Степень социальной активности (общение с родными, близкими, коллегами) также была выше после использования миниинвазивных операций.

Для более детального изучения КЖ больных после использования различных способов холецистэктомии, а также учитывая тот факт, что определенной шкалы для оценки КЖ при калькулезном холецистите нет, мы решили выделить один критерий - болевой синдром в области операции и добавить несколько специфичных для ЖКБ критериев.

В качестве адаптации шкалы SF-36 к данному заболеванию были использованы следующие критерии:

1) отсутствие или наличие боли в правом подреберье;

2) необходимость соблюдения диеты;

3) появление дискомфорта в области послеоперационного рубца;

4) формирование послеоперационной грыжи.

Мы полагали нужным выделить именно эти критерии, так как считаем, что они более всего влияют на КЖ больных, перенесших холецистэктомию.

После любого варианта холецистэктомии 25,5% больных соблюдали диету. Болевые ощущения сохранялись у 14,2% больных всех групп. Дискомфорт в области послеоперационного рубца отмечен у 10% больных. Послеоперационная вентральная грыжа возникла у 0,4% больных 1-й группы, во 2-й и 3-й группах послеоперационных вентральных грыж не было. Частота специфичных для ЖКБ критериев КЖ у больных каждой группы представлена на рис. 1.

В группе больных, перенесших ТХЭ, соблюдение диеты и БО отмечались в 2 раза чаще, чем у больных, перенесших МХЭ. По чувству дискомфорта в этих двух группах достоверных различий не регистрировалось (p>0,05). Выделенные нами показатели КЖ больных после ЛХЭ были лучшими.

Анализ КЖ по выбранным критериям позволил выделить 3 группы общего состояния оперированных больных: хорошее - жалоб нет, ограничений в диете и физической нагрузке нет, физическая и социальная активность сохранены полностью; удовлетворительное - дискомфорт и боли беспокоят значительно чаще, ежемесячно, купируются спазмолитиками, имеются ограничения в диете, что указывает на неблагоприятные условия жизнедеятельности; неудовлетворительное - беспокоят боли, которые значительно ограничивают физическую и социальную активность, возникла послеоперационная вентральная грыжа, имеются ограничения в диете, что приводит к выраженному снижению КЖ.

Распределение больных разных групп в зависимости от общего состояния представлено на рис. 2.

Результаты показывают, что после ЛХЭ состояние больных лучше, чем у перенесших холецистэктомию из минидоступа и традиционного. Основной причиной удовлетворительного и неудовлетворительного состояния после различных видов холецистэктомии является необходимость постоянного соблюдения диеты, рецидив болевого синдрома и возникновение послеоперационной вентральной грыжи.

Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения острого и хронического калькулезного холецистита свидетельствует о том, что частота послеоперационных осложнений при выполнении любого варианта холецистэктомии в лечебном учреждении, располагающем высококвалифицированными хирургами, освоившими методики выполнения миниинвазивных операций, невелика и не превышает среднестатистических показателей.

Анализ КЖ оперированных больных с использованием опросника SF-36 и выделенных критериев объективно указывает на быстрое возвращение больных, перенесших ЛХЭ и МХЭ, к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, высокое восприятие и суждение о состоянии собственного здоровья и благополучия, что в свою очередь свидетельствует о высоком КЖ.

Выделенные критерии дают возможность более детального изучения общего состояния больных ЖКБ, так как именно болевой синдром, чувство дискомфорта и появление вентральных грыж больше всего снижают уровень КЖ.

Показатели КЖ больных, перенесших ТХЭ, были хуже, чем после миниинвазивных оперативных вмешательств, что обусловлено более длительным восстановительным периодом, необходимым для полной физиологической и психологической адаптации оперированных.