Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Осмонбекова Н.С.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов

Попович В.К.

Городская больница #17, Москва

Чиников М.А.

ФГПОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;
Центральная клиническая больница РАН, Москва, Россия

Алиев Ю.Г.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов;
ГБ №17, Москва

Добровольский С.Р.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов

Качество жизни больных после холецистэктомии

Авторы:

Осмонбекова Н.С., Попович В.К., Чиников М.А., Алиев Ю.Г., Добровольский С.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(9): 24‑28

Просмотров: 564

Загрузок: 5

Как цитировать:

Осмонбекова Н.С., Попович В.К., Чиников М.А., Алиев Ю.Г., Добровольский С.Р. Качество жизни больных после холецистэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(9):24‑28.
Osmonbekova NS, Popovich VK, Chinikov MA, Aliev IuG, Dobrovol'skiĭ SR. The quality of life after cholecystectomy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(9):24‑28. (In Russ.).

?>

Введение

Проблема лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) сохраняет актуальность. По данным статистических исследований последних лет, 10-15% больных в мире страдают ЖКБ [3]. В экономически развитых странах холецистэктомия остается наиболее часто выполняемой операцией. В России в последние десятилетия ежегодно выполняют около 110 тыс. холецистэктомий [3].

С появлением миниинвазивных хирургических технологий в лечении ЖКБ отмечена четкая закономерность значительного уменьшения количества традиционных холецистэктомий (ТХЭ) [3, 17], что, казалось бы, должно положительным образом отразиться на основных статистических показателях (уровне послеоперационной летальности, числе осложнений и др.) и в итоге на качестве жизни (КЖ) оперированных больных - основном объективном критерии эффективности и качества оказанной медицинской помощи [1, 2, 4, 7, 8, 13, 14, 16]. Осложнения, связанные с традиционной лапаротомией (нагноение раны, эвентрация, дыхательные расстройства, формирование вентральных грыж и др.), возникают у 9-12% больных [5, 6, 9].

Несмотря на это, в последние годы не отмечено существенного снижения количества послеоперационных осложнений и летальности, уменьшения числа экстренных операций (сохраняется соотношение плановых и экстренных операций, близкое к 1:1), более того, число интраоперационных осложнений при использовании миниинвазивных методов хирургического лечения ЖКБ, по данным ряда авторов, несколько возросло [18, 23].

В связи с изложенными фактами представляется актуальным изучение отдаленных результатов лечения на основании объективных критериев оценки эффективности хирургического вмешательства при ЖКБ.

В 1882 г. C. Langenbuch впервые выполнил холецистэктомию, и с этого момента непосредственные и особенно отдаленные результаты хирургического лечения ЖКБ неизменно находились в центре внимания хирургов и терапевтов. Отдаленные результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, а параметры, по которым специалисты определяли состояние больных в послеоперационном периоде, включали наличие либо отсутствие у оперированных болевого синдрома и расстройств пищеварения, прогрессирования сопутствующих и конкурирующих заболеваний, приводящих к ухудшению общего самочувствия [4, 10, 22, 23].

В мире до настоящего времени результаты хирургического лечения чаще изучают с помощью таких статистических показателей, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре и некоторых других [1]. При этом часто не принимают во внимание тот факт, что для каждого конкретного больного имеет существенно большее значение не столько формальная динамика симптомов заболевания, лабораторных и инструментальных показателей, сколько улучшение самочувствия и чувство удовлетворения жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах.

В последние годы значительно изменились подходы к оценке результатов лечения заболевания. Традиционное представление о болезни ушло в прошлое, сейчас проводят не только лечение болезни, но и изучают критерии эффективности лечения. Возникла потребность в использовании специальных критериев оценки эффективности лечения. Предложены критерии оценки эффективности лечения, «связанного со здоровьем», которые характеризуют степень воздействия болезни и проведенного лечения на физическую, психологическую и социальную активность больного. Только используя такие критерии, можно более точно оценить эффективность различных способов лечения конкретного больного [11, 12, 15].

Изучение КЖ после различных способов холецистэктомии, учитывающее медицинскую составляющую и субъективное мнение самого больного, до настоящего времени является новым исследовательским практическим направлением, требующим критических оценок и дальнейших рекомендаций по внедрению в клиническую практику.

Анализ современной литературы свидетельствует о том, что хирурги в основном анализируют технические аспекты оперативной деятельности, результаты внедрения новых щадящих технологий порой в ущерб не менее важным (а для больного самым важным) социально-экономическим вопросам и КЖ оперированных.

Холецистэктомия является оптимальной операцией для изучения КЖ в зависимости от вида хирургического доступа. Все отмеченное и послужило поводом для проведения настоящей работы.

Материал и методы

С целью изучения КЖ в послеоперационном периоде было проведено исследование 3 репрезентативных групп больных острым и хроническим калькулезным холециститом. 1-ю группу составили 236 (30,4%) больных, перенесших ТХЭ, во 2-й группе 174 (22,4%) больным выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и в 3-й группе для лечения 366 (47,2%) больных использована холецистэктомия из минилапаротомного доступа (МХЭ). Возраст больных варьировал от 21 года до 84 лет, средний возраст больных 1-й группы составил 60,3±1,8 года, во 2-й группе - 52,1±7,2 года, в 3-й группе - 52,7±1,5 года. В 1-й группе было больше больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания и противопоказания к выполнению миниинвазивных вмешательств. Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в табл. 1 и 2.

Выбор хирургического доступа определялся с учетом сопутствующих заболеваний, противопоказаний к тому или иному доступу и не зависел от желания хирурга.

Во всех группах было больше женщин, лишь в 1-й группе около трети больных составили мужчины.

Больным в возрасте от 21 года до 40 лет чаще выполняли ЛХЭ, в возрасте от 41 года до 60 лет - МХЭ, пациентам в возрасте 61 года и старше чаще выполняли ТХЭ из-за наличия сопутствующих заболеваний и противопоказаний к наложению карбоксиперитонеума.

Средняя продолжительность ТХЭ составила 80,1±3,2 мин, ЛХЭ - 60,5±3,3 мин, МХЭ - 45,2±3,5 мин. Средняя длина разреза при ТХЭ равнялась 14,2±1,5 см, при МХЭ - 3,8±0,4 см, ЛХЭ выполняли по традиционной методике с наложением карбоксиперитонеума (10-12 мм рт.ст.) и использованием 4 троакаров диаметром 5 мм (2) и 10 мм (2).

Для проведения исследования мы использовали опросник SF-36, который разработан на базе опросника MOS SF-36 - Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36), созданного в The Health Institute, New England Medical Center (Бостон, США). Опросник MOS SF-36 является наиболее распространенным и широко применяемым как в популяционных исследованиях, так и в специальных исследованиях КЖ [25] и состоит из 36 пунктов, которые сгруппированы в 8 шкал. Такими шкалами являются физическое функционирование (ФФ), ролевое функционирование (РФ), болевые ощущения (БО), оценка состояния общего здоровья (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальное функционирование (СФ), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) и психическое здоровье (ПЗ). Первые 4 шкалы характеризуют физическое состояние больного, шкалы 5-8 оценивают состояние психического комфорта. Различные шкалы объединяют от 2 до 10 пунктов. Каждый пункт используется только одной определенной шкалой. В соответствии со стандартной процедурой обработки полученных данных значение каждой шкалы выражается в баллах от 0 до 100, где 0 - это наихудшее, 100 баллов - наилучшее КЖ.

КЖ изучали в сроки от 6 мес до 4 лет после операции. Полученные результаты сравнивали между собой, что позволило провести анализ КЖ, а также определить, какой вид оперативного вмешательства является оптимальным для больных калькулезным холециститом. Важно отметить, что оценку КЖ проводили непосредственно сами больные, а значит именно в этом случае следует ожидать наиболее объективных результатов [19-21]. Кроме того, при этом способе интервьюирования исключается возможность влияния эксперта на больного при выборе ответа [24].

Результаты

Непосредственные результаты лечения оценивали на основании интра- и послеоперационных осложнений.

Всего осложнения во время операции возникли у 2,6% больных, в послеоперационном периоде - у 4,5%. Среди интраоперационных осложнений наиболее частым было кровотечение, среди послеоперационных - серома и нагноение ран.

Частота интраоперационных осложнений в 1-й группе составила 6,3%, во 2-й группе - 0,5%, в 3-й группе - 1,1%. Наибольшее число послеоперационных осложнений отмечено в 1-й группе - 12,3%, во 2-й группе их было 2,3% , в 3-й - 1,6%. В сроки от 1 года до 2 лет после операции у 1,2% больных 1-й группы возникла вентральная грыжа. Различия частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений недостоверны (p>0,05). Летальных исходов не было.

Результаты оценки КЖ приведены в табл. 3.

Лучшие показатели КЖ отмечены у больных, перенесших ЛХЭ, на втором месте находятся больные, перенесшие МХЭ. Самые плохие показатели КЖ были у больных, перенесших ТХЭ. По ФФ достоверных различий между ЛХЭ и МХЭ не выявлено, т.е. больные, перенесшие ЛХЭ и МХЭ, одинаково хорошо справлялись с такими физическими нагрузками, как ходьба, перенос тяжестей, подъем по лестнице на несколько пролетов и др. По уровню ОЗ достоверных различий у больных после ТХЭ и МХЭ не выявлено, что обусловлено большим числом больных старше 50 лет и наличием у них сопутствующих заболеваний.

Миниинвазивные вмешательства позволяют больным успешно выполнять повседневные бытовые и профессиональные обязанности по сравнению с больными, которым выполнена ТХЭ. После ТХЭ больных значительно больше беспокоили чувство дискомфорта, боли, косметический результат в области операции. Степень социальной активности (общение с родными, близкими, коллегами) также была выше после использования миниинвазивных операций.

Для более детального изучения КЖ больных после использования различных способов холецистэктомии, а также учитывая тот факт, что определенной шкалы для оценки КЖ при калькулезном холецистите нет, мы решили выделить один критерий - болевой синдром в области операции и добавить несколько специфичных для ЖКБ критериев.

В качестве адаптации шкалы SF-36 к данному заболеванию были использованы следующие критерии:

1) отсутствие или наличие боли в правом подреберье;

2) необходимость соблюдения диеты;

3) появление дискомфорта в области послеоперационного рубца;

4) формирование послеоперационной грыжи.

Мы полагали нужным выделить именно эти критерии, так как считаем, что они более всего влияют на КЖ больных, перенесших холецистэктомию.

После любого варианта холецистэктомии 25,5% больных соблюдали диету. Болевые ощущения сохранялись у 14,2% больных всех групп. Дискомфорт в области послеоперационного рубца отмечен у 10% больных. Послеоперационная вентральная грыжа возникла у 0,4% больных 1-й группы, во 2-й и 3-й группах послеоперационных вентральных грыж не было. Частота специфичных для ЖКБ критериев КЖ у больных каждой группы представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Частота специфичных для ЖКБ критериев КЖ больных после использования различных способов холецистэктомии.

В группе больных, перенесших ТХЭ, соблюдение диеты и БО отмечались в 2 раза чаще, чем у больных, перенесших МХЭ. По чувству дискомфорта в этих двух группах достоверных различий не регистрировалось (p>0,05). Выделенные нами показатели КЖ больных после ЛХЭ были лучшими.

Анализ КЖ по выбранным критериям позволил выделить 3 группы общего состояния оперированных больных: хорошее - жалоб нет, ограничений в диете и физической нагрузке нет, физическая и социальная активность сохранены полностью; удовлетворительное - дискомфорт и боли беспокоят значительно чаще, ежемесячно, купируются спазмолитиками, имеются ограничения в диете, что указывает на неблагоприятные условия жизнедеятельности; неудовлетворительное - беспокоят боли, которые значительно ограничивают физическую и социальную активность, возникла послеоперационная вентральная грыжа, имеются ограничения в диете, что приводит к выраженному снижению КЖ.

Распределение больных разных групп в зависимости от общего состояния представлено на рис. 2.

Рисунок 2. Общее состояние больных после использования различных способов холецистэктомии.

Результаты показывают, что после ЛХЭ состояние больных лучше, чем у перенесших холецистэктомию из минидоступа и традиционного. Основной причиной удовлетворительного и неудовлетворительного состояния после различных видов холецистэктомии является необходимость постоянного соблюдения диеты, рецидив болевого синдрома и возникновение послеоперационной вентральной грыжи.

Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения острого и хронического калькулезного холецистита свидетельствует о том, что частота послеоперационных осложнений при выполнении любого варианта холецистэктомии в лечебном учреждении, располагающем высококвалифицированными хирургами, освоившими методики выполнения миниинвазивных операций, невелика и не превышает среднестатистических показателей.

Анализ КЖ оперированных больных с использованием опросника SF-36 и выделенных критериев объективно указывает на быстрое возвращение больных, перенесших ЛХЭ и МХЭ, к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, высокое восприятие и суждение о состоянии собственного здоровья и благополучия, что в свою очередь свидетельствует о высоком КЖ.

Выделенные критерии дают возможность более детального изучения общего состояния больных ЖКБ, так как именно болевой синдром, чувство дискомфорта и появление вентральных грыж больше всего снижают уровень КЖ.

Показатели КЖ больных, перенесших ТХЭ, были хуже, чем после миниинвазивных оперативных вмешательств, что обусловлено более длительным восстановительным периодом, необходимым для полной физиологической и психологической адаптации оперированных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail