Хирургия мультицентрического рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным онкологическим заболеванием у женщин и занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женского населения России [2]. Успехи в диагностике в сочетании с прогрессивным ростом заболеваемости РМЖ приводят к более частому выявлению первично-множественных форм данной опухоли, одним из вариантов которой является мультицентрический (МЦ) РМЖ.

Актуальность проблемы МЦ РМЖ обусловлена особенностями клинического течения этой формы РМЖ, отсутствием единого мнения о прогностической значимости и выборе оптимальных методов лечения данного заболевания [1, 4-6]. До настоящего времени мультицентричность при РМЖ являлась абсолютным противопоказанием к органосберегающей операции [3, 5, 6-9]. Однако современные тенденции в лечении злокачественных опухолей различных локализаций, в том числе РМЖ, заключаются в более щадящем хирургическом этапе и более агрессивном лекарственном лечении [10-13].

Цель исследования - сравнительная оценка выживаемости при различных подходах к хирургическому лечению МЦ РМЖ.

Проведен анализ результатов обследования и лечения 2221 больной первичным РМЖ, находящейся в ЦКБ УДП РФ в период с 1985 по 2010 г.

В том числе у 133 (5,9%) пациенток был выявлен МЦ РМЖ - два и более опухолевых узла в одной молочной железе. Средний возраст больных составил 53,2±8,7 года, при этом наиболее часто МЦ РМЖ выявлялся в возрастной группе от 40 до 60 лет.

Ранний (I-IIa стадии) МЦ РМЖ выявлен у большинства - 90 (67,6%) больных, местно-распространенный (IIб, IIIа-б стадии) - у 37 (27,8%) женщин. У 89 (66,9%) обследованных больных в молочной железе было 2 опухолевых узла, у 24 (18,0%) - 3, у остальных 20 (15,0%) - 4 и более опухолевых узлов. В расчет принимали и наблюдения сочетания инфильтративного рака с очагами неинвазивной карциномы in situ (9 больных).

Исследования показали, что больший опухолевый узел в 74,4% наблюдений локализовался в верхненаружном квадранте. Второй и третий опухолевые узлы также чаще обнаруживались в пределах верхненаружного квадранта (46,7 и 41,6% соответственно).

У 64 (48,2%) больных опухолевые узлы локализовались в пределах одного квадранта, у остальных 69 (51,8%) - в разных квадрантах.

Установлено, что при 3 и более опухолях чаще всего они локализовались в разных квадрантах на одной стороне от вертикальной срединной линии молочной железы (47,7%) либо в пределах одного квадранта (34,1%)

Из 133 больных МЦ РМЖ хирургическое лечение было выполнено 131. В целом комбинированное лечение получили 44 (33,6%) больных, комплексное - 80 (61,1%).

Органосохраняющие операции в объеме радикальной резекции были выполнены 32 (24,1%) женщинам, секторальная резекция - 2 (1,5%). Следует отметить, что из этих 34 пациенток I стадия заболевания была диагностирована у 24 (70,6%), IIА стадия - у 6 (17,6%), IIБ стадия - у 2 (5,9%), IIIБ стадия - у 2 (5,9%). Данный вид оперативного лечения пациенток с МЦ РМЖ применяли исключительно в связи с несогласием женщины на полное удаление молочной железы. У всех больных этой группы множественные очаги были выявлены в пределах одного квадранта. Во всех наблюдениях органосохраняющая операция была дополнена адъювантной лучевой терапией.

Остальным 99 (74,4%) больным была выполнена модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену.

Оценивали частоту возникновения рецидивов и выживаемость больных МЦ РМЖ в зависимости от использованного метода лечения.

На этапах динамического наблюдения у 9 (6,9%) больных МЦ РМЖ были диагностированы локальные рецидивы РМЖ. В рамках настоящего исследования оценивали локализацию рецидивной опухоли, количество узлов и срок развития с момента оперативного лечения. Сравнение в зависимости от метода хирургического лечения показало, что после органосохраняющих операций рецидивы возникли у 2 (5,9%) из 34 больных, после радикальной мастэктомии - у 7 (7,1%) из 99 (рис. 1).

В 7 (77,8%) наблюдениях местные рецидивы опухоли были диагностированы в области послеоперационного рубца, в 2 (22,2%) - вне его области (в коже и мягких тканях, оставшихся квадрантах молочной железы после органосохраняющей операции). В 8 (88,8%) наблюдениях рецидив опухоли был представлен единичным узлом, в 1 (11,2%) отмечалось множественное опухолевое поражение.

Исследование показало, что выживаемость больных МЦ РМЖ I стадии после хирургического лечения достоверно не различалась в зависимости от вида вмешательства. Так, значение показателя кумулятивной доли выживших спустя 5 лет составило 87% после радикальной мастэктомии по Маддену и 93% после органосохраняющей операции (рис. 2).

Спустя 10 лет значение показателя после органосохраняющих операций составило 84%, тогда как кумулятивная доля выживших осталась прежней среди больных, которым была выполнена радикальная мастэктомия, составив 87%.

Через 15 лет выживаемость больных после радикальной мастэктомии составила 87%, после органосохраняющей операции - 57%. Однако на 17-18-м году наблюдения различия практически нивелировались - значение показателя кумулятивной выживаемости составило соответственно 57 и 59%. Отсутствие достоверных различий в группах больных объясняется сравнительно небольшим объемом выборки.

Не было выявлено значимых различий и при сравнении значений выживаемости больных МЦ РМЖ II стадии. Так, через 5 лет после хирургического лечения значение показателя кумулятивной доли выживших составило 89% в группе тех, кому была выполнена радикальная мастэктомия, и 100% после органосохраняющей операции (рис. 3).

Спустя 15 лет выживаемость больных, которым была выполнена радикальная мастэктомия, составила 56%, после органосохраняющей операции снизилась до 42%.

Сравнение результатов лечения по показателю безрецидивной выживаемости больных МЦ РМЖ показало, что через 5 лет кумулятивная доля выживших больных после радикальной мастэктомии составила 87% (рис. 4).

Через 10 и 15 лет значение этого показателя в последней группе также было выше, составив 82% в оба срока наблюдения, тогда как для больных, которым была выполнена мастэктомия, кумулятивная выживаемость снизилась через 10 лет до 76%, спустя 15 лет - до 64%.

Отсутствие достоверных различий объясняется малым объемом выборки больных.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об отсутствии различий показателей общей и безрецидивной выживаемости при использовании различных методов хирургического лечения мультицентрического рака молочной железы. При ранних стадиях заболевания, локализации опухолевых узлов в одном квадранте и соблюдении других условий для выполнения органосохранной операции последняя может считаться оправданной у этой категории больных.