Вариант шунтирования мезентериальных артерий у больной с мультифокальным атеросклерозом

В наши дни основным методом лечения облитерирующего атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей справедливо считаются хирургические реконструкции сосудов и эндоваскулярные методы лечения [3, 6, 9]. Реконструктивные сосудистые операции позволяют улучшить кровоток и купировать клинические проявления у 80-97% больных [1, 2, 8]. Кроме того, реконструктивные операции способствуют улучшению качества жизни больных и увеличению ее продолжительности. По данным ангиохирургических центров, летальность после реконструктивных операций не превышает 0,5-8% [4, 5, 7].

Вместе с тем при значительных успехах в лечении поражения висцеральных артерий и магистральных артерий нижних конечностей по отдельности довольно редки одномоментные реконструкции сосудов по поводу хронической мезентериальной ишемии и хронической ишемии нижних конечностей.

Приводим клиническое наблюдение, в котором при мультифокальном атеросклерозе с преимущественным поражением аорты, висцеральных артерий и артерий нижних конечностей была выполнена одномоментная реконструктивная операция.

Больная К., 59 лет, поступила в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 06.11.12.

Предъявляла жалобы на боль в животе во время приема пищи, которая продолжается в течение 2 ч, боль в ногах при прохождении 50-70 м, больше слева; в ночное время онемение, зябкость левой стопы, периодическое повышение АД до 160/90 мм рт.ст.

Считает себя больной в течение 6 лет, когда появились жалобы на боль в ногах при ходьбе. В течение последних 4 лет отмечается перемежающаяся хромота через 200-300 м. Состояние ухудшилось в течение последних нескольких месяцев. В августе 2012 г. госпитализирована в отделение сосудистой хирургии одной из городских больниц Москвы для обследования. 22.08.12 выполнена ангиография, по данным которой выявлено атеросклеротическое поражение аорты, артерий подвздошно-бедренного сегмента, стенозы обеих почечных артерий, стеноз верхней брыжеечной артерии 90%, нижней брыжеечной артерии - 80%. По данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брахицефальных артерий выявлен гемодинамически значимый стеноз левой внутренней сонной артерии до 75%.

15.08.12 больной первым этапом выполнена эндартерэктомия из левой внутренней сонной артерии, вторым этапом 27.08 - чрескожная баллонная ангиопластика верхней брыжеечной артерии. В удовлетворительном состоянии была выписана из стационара 29.08.12. Госпитализирована в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для дообследования и определения лечебной тактики.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульсация брахицефальных артерий определяется на всех уровнях, отчетливая, симметричная. Ноги по объему одинаковые, обычной окраски, голени и стопы прохладные на ощупь. Пульсация артерий нижних конечностей определяется в проекции бедренных артерий, слева ослаблена, дистальнее не определяется. Выслушивается систолический шум в проекции брюшной аорты, подвздошных артерий, общей бедренной артерии. Трофических изменений нет. Подкожные вены заполнены, не расширены.

УЗДС брахицефальных артерий: стеноз правой внутренней сонной артерии до 20%, состояние после эндартерэктомии из левой внутренней сонной артерии.

УЗДС артерий нижних конечностей: стеноз левой наружной подвздошной артерии до 85%, стеноз правой наружной подвздошной артерии 50%, стеноз правой бедренной артерии в проксимальном участке до 70%, окклюзия обеих бедренных артерий ниже отхождения глубокой артерии бедра.

МСКТ-ангиография аорты и артерий нижних конечностей: чревный ствол, селезеночная и общая печеночная артерии окклюзированы. Верхняя брыжеечная артерия стенозирована до 80%. Стеноз устья левой почечной артерии до 50%, правой почечной артерии до 40%. Нижняя брыжеечная артерия с субтотальным стенозом в устье и постстенотическим расширением до 8 мм. Левая наружная подвздошная артерия стенозирована до 90%, в правой наружной подвздошной артерии стеноз до 50%. Окклюзия обеих бедренных артерий, начиная от уровня отхождения глубокой артерии бедра до нижней трети.Стеноз обеих общих подвздошных артерий до 30-40%. Стеноз правой подколенной артерии 60% на уровне суставной щели (рис. 1).

Предоперационный диагноз: мультифокальный атеросклероз с поражением аорты, брахицефальных артерий, висцеральных артерий и артерий нижних конечностей, хроническая мезентериальная ишемия, субкомпенсация, окклюзия чревного ствола, стеноз верхней брыжеечной артерии 80%, нижней брыжеечной артерии до 90%. Хроническая ишемия нижних конечностей IIб стадии. Стеноз обеих наружных подвздошных артерий, окклюзия обеих бедренных артерий, стеноз правой подколенной артерии. Стеноз правой почечной артерии до 50%, стеноз левой почечной артерии до 40%. Состояние после каротидной эндартерэктомии слева 15.08 и чрескожной баллонной ангиопластики верхней брыжеечной артерии 27.08.

Больная оперирована 19.11. Под эндотрахеальным наркозом в верхней трети обеих бедер выделены и взяты на держалки бедренные артерии. При ревизии установлено, что пульсация бедренной артерии и глубокой артерии бедра слева резко ослаблена, ниже отхождения глубокой артерии бедра бедренная артерия не пульсирует, справа пульсация бедренной артерии и глубокой артерии сохранена, ниже отхождения глубокой артерии бедра бедренная артерия не пульсирует. Выполнена полная срединная лапаротомия. Выделен брюшной отдел аорты. Стенки аорты с выраженным кальцинозом. Верхняя брыжеечная артерия сужена кальцинированной атеросклеротической бляшкой до 80% на всем протяжении. Нижняя брыжеечная артерия резко стенозирована в устье, далее с постстенотическим расширением до 10 мм. Наружные подвздошные артерии стенозированы справа до 60%, слева до 90%. Аорта на 3 см выше отхождения нижней брыжеечной артерии пристеночно пережата. Выполнена продольная аортотомия - в просвете аорты атероматозные массы, последние удалены. Сформирован проксимальный анастомоз по типу конец в бок с бифуркационным желатинизированным эксплантатом «Vascutek 18-9-9» нитью пролен 4/0-18 с использованием тефлоновых прокладок. Бранши протеза проведены на бедра. Сформированы дистальные анастомозы бранш эксплантата с бедренной артерией и переходом на устье глубокой артерии бедра по типу конец в бок нитью пролен 5/0-15. Зажимы сняты, пущен кровоток. Пульсация эксплантата, бедренных артерий отчетливая. Выполнена реимплантация нижней брыжеечной артерии в основную браншу эксплантата на 3 см выше бифуркации шунта, собственное устье нижней брыжеечной артерии перевязано с прошиванием.

Далее выделена наиболее выраженная ветвь верхней брыжеечной артерии - средняя ободочная артерия (диаметр 4 мм). Произведено протезосреднеободочное шунтирование аутовеной (предварительно выделенной из левой бедренной области), сначала при пережатии только средней ободочной артерии сформирован дистальный анастомоз с аутовеной по типу конец в бок нитью пролен 6/0-13, далее при боковом отжатии основной бранши эксплантата сформирован проксимальный анастомоз по типу конец в бок нитью пролен 5/0-15 (рис. 2).

После пуска кровотока пульсация мезентериальных сосудов отчетливая. Кровопотеря составила 500 мл. Гемостаз. Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание ран.

Послеоперационный период без осложнений. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии и ангиографии на 9-е сутки после операции отмечается полная проходимость реконструктивных и отводящих артерий (рис. 3),

при контрольной УЗДС скоростные показатели кровотока в пределах нормы.

Представленным клиническим наблюдением мы хотим акцентировать внимание на возможности и целесообразности одномоментного подхода к реваскуляризации мезентериального бассейна и бассейна артерий нижних конечностей. С целью уменьшения периода мезентериальной ишемии достаточно выполнить шунтирование одной из ветвей верхней брыжеечной артерии, а не протезировать ее, что является более рискованной процедурой.