Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Фролов К.Б.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва

Дадашов С.А.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии университетской клинической больницы №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Хатамова М.А.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва

Вариант шунтирования мезентериальных артерий у больной с мультифокальным атеросклерозом

Авторы:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Фролов К.Б., Дадашов С.А., Хатамова М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(9): 60‑62

Просмотров : 341

Загрузок: 6

Как цитировать:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Фролов К.Б., Дадашов С.А., Хатамова М.А. Вариант шунтирования мезентериальных артерий у больной с мультифокальным атеросклерозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(9):60‑62.
Belov IuV, Komarov RN, Frolov KB, Dadashov SA, Khatamova MA. Mesenterial by-pass in a female patient with multifocal atherosclerosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(9):60‑62. (In Russ.).

В наши дни основным методом лечения облитерирующего атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей справедливо считаются хирургические реконструкции сосудов и эндоваскулярные методы лечения [3, 6, 9]. Реконструктивные сосудистые операции позволяют улучшить кровоток и купировать клинические проявления у 80-97% больных [1, 2, 8]. Кроме того, реконструктивные операции способствуют улучшению качества жизни больных и увеличению ее продолжительности. По данным ангиохирургических центров, летальность после реконструктивных операций не превышает 0,5-8% [4, 5, 7].

Вместе с тем при значительных успехах в лечении поражения висцеральных артерий и магистральных артерий нижних конечностей по отдельности довольно редки одномоментные реконструкции сосудов по поводу хронической мезентериальной ишемии и хронической ишемии нижних конечностей.

Приводим клиническое наблюдение, в котором при мультифокальном атеросклерозе с преимущественным поражением аорты, висцеральных артерий и артерий нижних конечностей была выполнена одномоментная реконструктивная операция.

Больная К., 59 лет, поступила в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 06.11.12.

Предъявляла жалобы на боль в животе во время приема пищи, которая продолжается в течение 2 ч, боль в ногах при прохождении 50-70 м, больше слева; в ночное время онемение, зябкость левой стопы, периодическое повышение АД до 160/90 мм рт.ст.

Считает себя больной в течение 6 лет, когда появились жалобы на боль в ногах при ходьбе. В течение последних 4 лет отмечается перемежающаяся хромота через 200-300 м. Состояние ухудшилось в течение последних нескольких месяцев. В августе 2012 г. госпитализирована в отделение сосудистой хирургии одной из городских больниц Москвы для обследования. 22.08.12 выполнена ангиография, по данным которой выявлено атеросклеротическое поражение аорты, артерий подвздошно-бедренного сегмента, стенозы обеих почечных артерий, стеноз верхней брыжеечной артерии 90%, нижней брыжеечной артерии - 80%. По данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брахицефальных артерий выявлен гемодинамически значимый стеноз левой внутренней сонной артерии до 75%.

15.08.12 больной первым этапом выполнена эндартерэктомия из левой внутренней сонной артерии, вторым этапом 27.08 - чрескожная баллонная ангиопластика верхней брыжеечной артерии. В удовлетворительном состоянии была выписана из стационара 29.08.12. Госпитализирована в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для дообследования и определения лечебной тактики.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульсация брахицефальных артерий определяется на всех уровнях, отчетливая, симметричная. Ноги по объему одинаковые, обычной окраски, голени и стопы прохладные на ощупь. Пульсация артерий нижних конечностей определяется в проекции бедренных артерий, слева ослаблена, дистальнее не определяется. Выслушивается систолический шум в проекции брюшной аорты, подвздошных артерий, общей бедренной артерии. Трофических изменений нет. Подкожные вены заполнены, не расширены.

УЗДС брахицефальных артерий: стеноз правой внутренней сонной артерии до 20%, состояние после эндартерэктомии из левой внутренней сонной артерии.

УЗДС артерий нижних конечностей: стеноз левой наружной подвздошной артерии до 85%, стеноз правой наружной подвздошной артерии 50%, стеноз правой бедренной артерии в проксимальном участке до 70%, окклюзия обеих бедренных артерий ниже отхождения глубокой артерии бедра.

МСКТ-ангиография аорты и артерий нижних конечностей: чревный ствол, селезеночная и общая печеночная артерии окклюзированы. Верхняя брыжеечная артерия стенозирована до 80%. Стеноз устья левой почечной артерии до 50%, правой почечной артерии до 40%. Нижняя брыжеечная артерия с субтотальным стенозом в устье и постстенотическим расширением до 8 мм. Левая наружная подвздошная артерия стенозирована до 90%, в правой наружной подвздошной артерии стеноз до 50%. Окклюзия обеих бедренных артерий, начиная от уровня отхождения глубокой артерии бедра до нижней трети.Стеноз обеих общих подвздошных артерий до 30-40%. Стеноз правой подколенной артерии 60% на уровне суставной щели (рис. 1).

Рисунок 1. Трехмерные компьютерные ангиограммы. а - стеноз верхней брыжеечной артерии; б - стеноз нижней брыжеечной артерии; в - постстенотическое расширение нижней брыжеечной артерии; г - стеноз левой наружной подвздошной артерии; д - окклюзия левой бедренной артерии; е - окклюзия правой бедренной артерии.

Предоперационный диагноз: мультифокальный атеросклероз с поражением аорты, брахицефальных артерий, висцеральных артерий и артерий нижних конечностей, хроническая мезентериальная ишемия, субкомпенсация, окклюзия чревного ствола, стеноз верхней брыжеечной артерии 80%, нижней брыжеечной артерии до 90%. Хроническая ишемия нижних конечностей IIб стадии. Стеноз обеих наружных подвздошных артерий, окклюзия обеих бедренных артерий, стеноз правой подколенной артерии. Стеноз правой почечной артерии до 50%, стеноз левой почечной артерии до 40%. Состояние после каротидной эндартерэктомии слева 15.08 и чрескожной баллонной ангиопластики верхней брыжеечной артерии 27.08.

Больная оперирована 19.11. Под эндотрахеальным наркозом в верхней трети обеих бедер выделены и взяты на держалки бедренные артерии. При ревизии установлено, что пульсация бедренной артерии и глубокой артерии бедра слева резко ослаблена, ниже отхождения глубокой артерии бедра бедренная артерия не пульсирует, справа пульсация бедренной артерии и глубокой артерии сохранена, ниже отхождения глубокой артерии бедра бедренная артерия не пульсирует. Выполнена полная срединная лапаротомия. Выделен брюшной отдел аорты. Стенки аорты с выраженным кальцинозом. Верхняя брыжеечная артерия сужена кальцинированной атеросклеротической бляшкой до 80% на всем протяжении. Нижняя брыжеечная артерия резко стенозирована в устье, далее с постстенотическим расширением до 10 мм. Наружные подвздошные артерии стенозированы справа до 60%, слева до 90%. Аорта на 3 см выше отхождения нижней брыжеечной артерии пристеночно пережата. Выполнена продольная аортотомия - в просвете аорты атероматозные массы, последние удалены. Сформирован проксимальный анастомоз по типу конец в бок с бифуркационным желатинизированным эксплантатом «Vascutek 18-9-9» нитью пролен 4/0-18 с использованием тефлоновых прокладок. Бранши протеза проведены на бедра. Сформированы дистальные анастомозы бранш эксплантата с бедренной артерией и переходом на устье глубокой артерии бедра по типу конец в бок нитью пролен 5/0-15. Зажимы сняты, пущен кровоток. Пульсация эксплантата, бедренных артерий отчетливая. Выполнена реимплантация нижней брыжеечной артерии в основную браншу эксплантата на 3 см выше бифуркации шунта, собственное устье нижней брыжеечной артерии перевязано с прошиванием.

Далее выделена наиболее выраженная ветвь верхней брыжеечной артерии - средняя ободочная артерия (диаметр 4 мм). Произведено протезосреднеободочное шунтирование аутовеной (предварительно выделенной из левой бедренной области), сначала при пережатии только средней ободочной артерии сформирован дистальный анастомоз с аутовеной по типу конец в бок нитью пролен 6/0-13, далее при боковом отжатии основной бранши эксплантата сформирован проксимальный анастомоз по типу конец в бок нитью пролен 5/0-15 (рис. 2).

Рисунок 2. Схема операции.

После пуска кровотока пульсация мезентериальных сосудов отчетливая. Кровопотеря составила 500 мл. Гемостаз. Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание ран.

Послеоперационный период без осложнений. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии и ангиографии на 9-е сутки после операции отмечается полная проходимость реконструктивных и отводящих артерий (рис. 3),

Рисунок 3. Мультиспиральная компьютерная ангиограмма на 9-е сутки после операции. а - анастомоз с аортой; б - реимплантации нижней брыжеечной артерии; в - анастомоз аутовены со средней ободочной артерией.
при контрольной УЗДС скоростные показатели кровотока в пределах нормы.

Представленным клиническим наблюдением мы хотим акцентировать внимание на возможности и целесообразности одномоментного подхода к реваскуляризации мезентериального бассейна и бассейна артерий нижних конечностей. С целью уменьшения периода мезентериальной ишемии достаточно выполнить шунтирование одной из ветвей верхней брыжеечной артерии, а не протезировать ее, что является более рискованной процедурой.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail