Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди всех онкологических заболеваний у женщин [1]. За последние 10 лет заболеваемость РМЖ выросла на 32,5%, при этом с каждым годом возрастает число заболевших женщин молодого возраста [5]. Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ в РФ составил 42,9 на 100 000 женщин [1].

Эра радикальной хирургии молочной железы началась с момента, когда Майер и соавт. и В.С. Холстед в 1894 г. независимо друг от друга разработали технику радикальной мастэктомии, которая отвечала онкологическим принципам. Они придерживались общепринятой в то время теории распространения рака, согласно которой раковые клетки рассеиваются по межклеточным щелям путем прямого разрастания и по лимфатическим протокам. Гематогенный путь в то время не рассматривали.

Так сложилась классическая операция по Холстеду-Майеру, при которой удаляли единым блоком молочную железу вместе с большой и малой грудными мышцами, подмышечно-подключичной и подлопаточной клетчаткой [6, 7].

В 1952 г. Prudente, Dahl-Iversen, Waagensteen разрабатывали варианты сверхрадикальной мастэктомии, при которой иссекали дополнительно надключичные лимфоузлы, лимфоузлы средостения, а также узлы вдоль внутренней грудной артерии. Однако неудовлетворительные отдаленные результаты и большое число послеоперационных осложнений убедили хирургов в неэффективности этих операций.

В послеоперационном периоде после операции по Холстеду отмечали осложнения в виде выраженной лимфореи, ограничения движений в плечевом суставе из-за удаления большой и малой грудных мышц, болевого синдрома, плекситов, что привело к использованию модификации операций Patey и Madden. Отдаленные результаты при расширенных мастэктомиях не отличались от таковых после операции по Холстеду [5].

Вследствие этого на сегодняшний день радикальная мастэктомия по Маdden является наиболее часто выполняемой операцией при РМЖ.

За последние десятилетия интерес к органосохраняющим операциям существенно возрос. Преимуществами этих операций являются уменьшение травматичности, снижение послеоперационных осложнений, сокращение длительности пребывания в стационаре, меньший психоэмоциональный стресс для больных.

В начале 90-х годов U. Veronesi и соавт. [11] в QWART-исследовании доказали, что выполнение органосохраняющих операций не уменьшает общую выживаемость, а частота местных рецидивов при правильном подборе пациенток не превышает таковую при выполнении мастэктомий.

Таким образом, основным методом лечения больных РМЖ остается радикальное хирургическое вмешательство, которое проводится в России в 95,9% наблюдений. В 71% из них оно сочетается с различными вариантами лучевой и химиотерапии [2, 4].

Стандартом выполнения радикальной операции при РМЖ является регионарная лимфаденэктомия. Даже при отсутствии клинически выявляемых метастазов удаляют все группы лимфоузлов

из подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, что подразумевает пересечение ветвей подмышечно-подключичных сосудов и межреберно-плечевых ветвей на уровне позвонков Th1-Th3.

Такой объем операции нередко приводит к развитию постмастэктомического синдрома, проявляющегося длительными болями на стороне операции, чувством онемения и гипер- и гипостезии кожи, развитием лимфостаза конечности, ограничением объема движений в плечевом суставе [3]. Немаловажную роль в развитии клинической картины постмастэктомического синдрома играет нарушение иннервации, возникающее после пересечения ветвей межреберно-плечевых нервов, что выражается в длительном болевом синдроме на стороне операции, имеющем нейропатический характер [10]. Расстройства чувствительности в виде гипо- и гиперестезии развиваются на задневнутренней поверхности плеча локтевой поверхности предплечья (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Нарушения трофики проявляются в виде шелушения и сухости кожи по медиальной поверхности плеча, предплечья. В клинической картине наблюдается также синдром передней лестничной мышцы. Развитие скаленус-синдрома объясняется анатомическими взаимосвязями n.n. intercostobrachialis и n. cutaneous brachii medialis, которые пересекают во время операции, с ветвями plexus brachialis, иннервирующими m. scalenus anterior [3]. В основе явлений вертебрально-базилярной недостаточности лежит воздействие на VI сегмент a. vertebralis вследствие развития скаленус-синдрома. На основании данных электронейромиографии отмечается снижение скорости проведения импульса по моторным волокнам n. ulnaris. Наблюдается увеличение объема руки на стороне поражения [10].

Практика показывает, что большинство пациентов, по сути, излеченных от онкологического заболевания, по-прежнему не могут считаться здоровыми, поскольку возникшие после радикального лечения функциональные нарушения верхней конечности нередко не позволяют им не только возобновить производственную деятельность, но даже осуществлять полноценное самообслуживание [8, 9].

В связи с этим в последнее время многие хирурги придерживаются мнения о необходимости выполнения наименее агрессивной подмышечной лимфаденэктомии с выделением и сохранением ветвей n. intercostоbrachialis [8].

При выполнении радикальной мастэктомии в процессе лимфаденэктомии у 30 больных РМЖ острым и тупым способом выделяли межреберно-плечевые ветви межреберных нервов Th1-Th3.

Оптимальным вариантом было сохранение всех межреберно-плечевых ветвей межреберных нервов (рис. 2),

По данной методике было выполнено 30 операций. Один нерв сохранен у 10 больных РМЖ, 2 нерва - у 5, 3 нерва - у 4, у остальных 11 больных все нервы в процессе операции были пересечены.

Во всех наблюдениях до и после операции было проведено клинико-неврологическое обследование. Электронейромиографию (ЭНМГ) - измерение скорости проведения по двигательным волокнам локтевого нерва выполняли на аппарате Scwarzer myos plus, измерение объема руки в средней трети плеча и предплечья - периметрическим способом.

Показанием к проведению операции с сохранением межреберно-плечевых нервов было отсутствие клинических признаков метастазов в регионарных лимфоузлах или наличие одиночных метастатических узлов по данным УЗИ и цитологического исследования. При множественных метастазах РМЖ в регионарных лимфоузлах или наличии отдельных крупных узлов (более 3 см) проведение такого характера операции не показано, так как возможно нарушение принципов абластики. Если при плановом гистологическом исследовании выявлены множественные метастазы в лимфоузлах, то в дальнейшем к лечению присоединяют лучевую и/или лекарственную терапию.

При обследовании в сроки от 1 нед до 4 мес после оперативного лечения жалобы на онемение и тяжесть в руке предъявляли 3 (15,8%) из 19 больных с сохраненными n.n. intercostobrachialis по сравнению с 5 (45,5%) из 11 больных, у которых эти нервы пересекали в ходе операции. Жалобы на нарушение чувствительности кожи по внутренней поверхности плеча в виде гипостезии болевой и температурной чувствительности предъявляли 4 (21%) из 19 больных, которым сохраняли n.n. intercostobrachialis.

9 (81%) из 11 больных, у которых нервы не были сохранены, отмечали нарушения чувствительности в виде анестезии по заднемедиальной поверхности плеча и подмышечной области. Тупые распирающие или даже жгучие боли имели место у 7 (63,3%) из 11 больных, у которых межреберно-плечевые нервы не были сохранены, по сравнению с 4 (21%) из 19 больных с сохраненными n.n. intercostobrachialis. Нарушения отведения в плечевом суставе на стороне операции были отмечены у 8 (42,1%) из 19 больных с сохраненными межреберно-плечевыми нервами против 8 (72,7%) из 11, у которых нервы не были сохранены. По данным периметрии отек верхней конечности на уровне средней трети плеча в нервсберегающей группе выявляли у 7 (36,8%) из 19 больных, в противоположной группе - у 7 (63,6%) из 11 больных. При ЭНМГ у 60% всех больных отмечено замедление скорости распространения по двигательным волокнам n. ulnaris на стороне операции.

Следовательно, проведение операции с сохранением межреберно-плечевых ветвей межреберных нервов позволило снизить проявления постмастэктомического болевого синдрома и чувствительных расстройств после операции, увеличить объем движений в плечевом суставе в послеоперационном периоде и уменьшить явления отека средней трети плеча.

Таким образом, сохранение межреберно-плечевых ветвей межреберных нервов позволяет улучшить качество жизни пациентов, уменьшить проявление постмастэктомического синдрома после радикальных операций на молочной железе.

Нервсберегающие операции целесообразно выполнять больным раком молочной железы при отсутствии метастазов или наличии единичных измененных лимфоузлов (по данным УЗИ).