В России в структуре злокачественных опухолей рак молочной железы (РМЖ) с 1996 г. уверенно занимает первое место. Абсолютное число заболевших в 2010 г. составило 57 241, показатель заболеваемости на 100 000 населения 45,75. Число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет увеличивается в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины заболевших (53%) моложе 60 лет [6].

В последнее время в онкологии делается акцент на улучшение качества жизни пациенток, излеченных от рака. Современная стратегия хирургического лечения при РМЖ направлена на решение двух задач - надежности излечения от рака и создания условий для реконструкции молочной железы [1].

Наиболее активное развитие «консервативной» хирургии РМЖ при начальных стадиях заболевания отмечено с середины 70-х годов прошлого столетия [2]. В настоящее время существует множество вариантов объема оперативного вмешательства при органосохраняющем лечении больных РМЖ, показаниями к проведению которого является опухоль 3-4 см, соотношение размера опухоли и молочной железы, позволяющее выполнить радикальное вмешательство, моноцентричный рост, отсутствие данных о наличии отдаленного метастазирования, желание пациентки сохранить молочную железу [5]. Наиболее известными на сегодняшний момент объемами оперативного вмешательства является туморэктомия - локальное хирургическое иссечение опухоли, а также квадрантэктомия - удаление вместе с опухолью и прилежащей нормальной ткани молочной железы как минимум в пределах 2-3 см от опухолевого узла.

Цель органосохраняющего лечения состоит в том, чтобы при хороших косметических результатах частота местных рецидивов была сопоставима с частотой рецидивов после мастэктомии. У больных с опухолью меньше 2 см при расстоянии ее до края резекции 2-3 см после квадрантэктомии и мастэктомии частота рецидивов сопоставима: в среднем 2,6% в течение 6 лет наблюдения. Попытки достигнуть лучшего косметического результата за счет уменьшения расстояния от опухоли до краев резекции до 1 см при размере опухоли 2,5 см были успешными, однако частота местного рецидива на протяжении 10 лет наблюдения увеличивалась с 7,4 до 18,6% [8, 9].

Косметический результат после проведения органосохраняющего лечения в некоторых наблюдениях может быть неудовлетворительным, а вместе с тем проведение радикальной мастэктомии будет являться чрезмерным лечебным мероприятием [3, 4]. На сегодняшний день в данной ситуации есть методики онкопластической хирургии, которые объединили принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии [10]. Показанием к проведению органосохраняющего лечения с применением онкопластических методик является необходимость удаления более 20% ткани молочной железы при среднем и большом размере молочной железы для получения хорошего косметического результата [12-14, 19, 22]. Решение о применении необходимой онкопластической техники принимают в зависимости от локализации и размера первичного опухолевого узла, соотношения размера опухолевого узла и молочной железы, формы и объема молочной железы, возраста и желания самой пациентки. Больным, которые имеют факторы риска, - опухоль в краях резекции, мультифокальный рост, большой размер опухоли, наличие диффузных микрокальцинатов, присутствие распространенного внутрипротокового компонента, молодой возраст, отрицательный рецептор эстрогенов, положительный рецептор эпидермального фактора роста опухолей, требуется более широкое иссечение опухоли, ведущее к деформации молочной железы, для предотвращения которой используют онкопластические операции. Стоит воздержаться от методик онкопластической хирургии при наличии отечно-инфильтративной формы рака, при мультицентрическом росте опухоли [2].

При проведении органосохраняющего лечения косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняют путем перемещения оставшейся части железы или используют объем других собственных тканей [11, 20].

Радикальная мастэктомия позволяет относительно успешно решить лечебную задачу, вместе с тем реконструкция молочной железы весьма затруднительна, что связано с восстановлением значительного дефицита кожи, мягких тканей в отсутствие их резервов, с созданием объема, формы железы, сосково-ареолярного комплекса (САК) и переходной складки, обеспечением симметрии молочных желез [15, 17, 22, 23].

Подкожная мастэктомия оптимально решает обе задачи: сохраняя высокий уровень радикализма оперативного вмешательства, существенно облегчает первичную реконструкцию молочной железы, позволяя достигнуть лучшего эстетического результата. Эстетические преимущества сохранения кожи железы очевидны. Проведенные исследования продемонстрировали онкологическую безопасность данного типа операций [14, 16].

Показаниями к проведению подкожной мастэктомии является средний/малый размер молочной железы, мультицентричный рост, обширные участки микрокальцинатов на маммограмме, что может быть признаком широкого распространения карциномы in situ, неблагоприятное соотношение размеров опухоли и молочной железы. На решение об объеме оперативного вмешательства оказывает влияние личный выбор пациента [7, 21].

Вместе с тем удаление САК значительно ухудшает эстетический результат реконструкции молочной железы, что заставляет онкологов предпринимать попытки к его сохранению, так как нет надежных методик имитации соска и ареолы. Со временем размеры искусственно созданного соска уменьшаются либо он исчезает, транспортированная или татуированная ареола часто депигментируется. По данным литературы, лишь 16% больных остаются довольны полученным результатом реконструкции САК [18]. Проблема сохранения ареолы и соска при проведении подкожной мастэктомии весьма сложна. По мнению J. Rusby [18[, показатель вовлечения САК в опухолевый процесс составляет 5,6-31% в зависимости от размера первичного опухолевого узла, расстояния до САК, локализации, гистологического типа опухоли, выраженности внутрипротокового компонента, мультицентричности роста, состояния регионарных лимфатических узлов.

Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает проблему выбора. На наш взгляд, в отечественной литературе недостаточно полно разработан индивидуальный подход к выбору методики реконструкции молочной железы с учетом всех прогностических факторов и планируемого лечения.

B отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена 170 больным РМЖ выполнены реконструктивно-пластические операции в плане комплексного лечения. В нашем исследовании реконструктивно-пластические операции после органосохраняющего лечения выполнены 115 пациенткам: 63 - органосохраняющие операции с одномоментным восстановлением утраченного объема путем замещения экстрамаммарными тканями (с использованием кожно-мышечного и мышечного лоскута широчайшей мышцы спины), 52 - органосохраняющее лечение с использованием редукционных методик маммопластики - замещения дефицита объема собственными тканями молочной железы. 55 больным выполнена подкожная мастэктомия с сохранением САК и одномоментная реконструкция с использованием эндопротеза (15) или комбинации эндопротеза с лоскутами из собственных тканей (40).

Возраст больных колебался от 25 до 55 лет (средний возраст 47 лет). Овариально-менструальная функция сохранена у 133 (78,2%) больных, 37 (21,8%) больных были в менопаузе. Основную группу составили пациенты с заболеванием в начальных стадиях: I-II стадия была у 128 (75,3%), IIb - у 42 (24,7%) больных.

Для определения распространенности опухолевого процесса выполняли маммографию, ультразвуковое исследование молочной железы, печени и органов малого таза, радионуклеидное исследование костей скелета, рентгенография органов грудной клетки. До начала лечения диагноз подтвержден цитологическим исследованием тонкоигольного пункционного биоптата из первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. После оперативного вмешательства проводили плановое гистологическое исследование первичной опухоли, краев резекции, окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов.

Морфологическое строение рака оценивали по Международной гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003 г.). Наиболее часто диагностировали инвазивный протоковый рак - 133 (78,2%) и инвазивный дольковый рак - 25 (14,7%), комбинированные формы протокового и долькового рака - 12 (7,1%) наблюдений.

Независимо от объема оперативного вмешательства большинству больных - 159 (93,5%) проведено комплексное и комбинированное лечение. Только хирургическое вмешательство произведено в 11 (6,5%) наблюдениях. Проведена оценка косметических результатов лечения, онкологические результаты оценены по показателям 5-летней общей и безрецидивной выживаемости.

Особенность редукционных методов маммопластики заключается в том, что утраченный объем молочной железы выполняют путем мобилизации гландулярной ножки, включающей деэпителизированный железисто-жировой лоскут с САК, ее перемещение в зону резекции и формирование окончательного вида молочной железы (рис. 1).

Органосохраняющее лечение с замещением объема фрагментом широчайшей мышцы спины выполнено 63 больным. В настоящий момент для замещения утраченного объема железы с целью достижения лучшего косметического результата и меньшей травматизации донорской зоны мы используем лоскут широчайшей мышцы спины без кожи - торакодорсальный мышечный лоскут (рис. 2).

При восстановлении формы и объема молочной железы риск обнаружения опухоли в краях резекции обусловливает выполнение срочного интраоперационного морфологического исследования: после резекции опухоли со стенок полости и из субареолярной зоны берут соскобы. Отсутствие роста опухоли при срочном цитологическом исследовании является показанием к одноэтапной операции. При обнаружении опухолевых клеток выполняют повторную резекцию краев резекции. Отсутствие опухолевого роста позволяет выполнить органосохраняющую операцию; если при повторной резекции обнаруживают опухолевые клетки, больной выполняют радикальную или подкожную мастэктомию. После цитологического исследования стенки полости полностью повторно иссекают, и этот материал направляют на плановое гистологическое исследование. Следует отметить, что онкопластические методики позволяют иссекать большой объем ткани молочной железы и при проведении планового гистологического исследования у 3 (1,8%) пациенток выявлен мультицентричный рост опухоли, что потребовало выполнения радикальной мастэктомии.

Подкожная мастэктомия с сохранением САК выполнена 55 больным РМЖ. При реконструкции после проведения подкожной мастэктомии с сохранением САК (рис. 3)

Наиболее простым с технической точки зрения способом восстановления молочной железы является эндопротезирование. Некоторые пациентки настроены только на эндопротезирование, предпочитая этот наименее травматичный метод реконструкции. Наряду с эндопротезированием применяли методику более сложного протезирования с помощью так называемого экспандер-эндопротеза Бэккера. Метод заключается в размещении тканевого экспандера под большую грудную мышцу на месте удаленной молочной железы с вынесенным в сторону портом для последующего постепенного наполнения протеза физиологическим раствором. Достоинством этого метода, во-первых, является постепенное растяжение кожных покровов и тем самым создание кармана для протеза большего объема, во-вторых, возможность изменения объема путем добавления или удаления физиологического раствора позволяет более точно подобрать размер железы. Для успешного эндопротезирования необходимо надежное укрытие протеза хорошо кровоснабжаемыми тканями.

Самый известный в пластической хирургии лоскут из широчайшей мышцы спины, питающийся за счет торакодорсального сосудистого пучка, на сегодняшний день очень часто используется в качестве пластического материала при реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии. В ходе операции на спине выкраивают горизонтальный кожный лоскут вместе с подлежащей широчайшей мышцей спины, либо только лоскут широчайшей мышцы спины, сохраняя торакодорсальную артерию с веной, входящие в мышцы по переднему ее краю в области подмышечной впадины. Затем лоскут проводят через подкожный тоннель в зону дефекта, образовавшегося после подкожной мастэктомии.

Большая площадь широчайшей мышцы спины, высокая мобильность лоскутов, возможность сохранения автономного питания, несущественность функциональных потерь донорской зоны, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке обусловили успех применения широчайшей мышцы спины в реконструктивно-пластических операциях.

Недостаточный объем торакодорсального лоскута компенсируется хорошим кровоснабжением, надежностью, простотой и возможностью восстановить недостающий после подкожной мастэктомии объем, что делает очень удачным использование этого метода в комбинации с эндопротезированием.

Одним из важных условий успеха применения этой методики является возможность сохранить достаточное количество покровных тканей оперированной железы. Запас мягких тканей позволяет создать полноценный «карман» для эндопротеза нужного объема. Отсутствие необходимости забирать большое количество мягких тканей на спине сводит к минимуму травму донорской зоны, делая косметический дефект не столь значительным. Проблема объема восстанавливаемой железы решается только за счет эндопротеза. Появление на рынке достаточного количества современных, различных по объему и форме эндопротезов, несомненно, способствует более широкому использованию метода в клинической практике.

Послеоперационные осложнения реконструктивно-пластических операций развились у 12 (7,1%) из 170 больных. Наиболее частым послеоперационным осложнением явилось нагноение послеоперационной раны - 8 (4,7%) наблюдений. Факторами, способствующими нагноению раны, служили проведение химиолучевой терапии, сопровождающейся сухим или влажным эпителиитом и снижающей общую сопротивляемость организма и репаративные способности тканей, а также лимфорея, создающая благоприятную среду для развития микроорганизмов. При нагноении раны проводили лечение в соответствии с требованиями гнойной хирургии - более широкое дренирование раны, промывание антисептическими растворами, общая антибактериальная терапия в соответствии с выявленной патогенной флорой и ее чувствительностью к лекарственным препаратам, общеукрепляющее лечение. Некроз кожных лоскутов, связанный не столько с чрезмерным натяжением, истончением лоскута, сколько с нарушением васкуляризации, наблюдали у 4 (2,4%) больных. При возникновении некроза основное внимание уделяли предупреждению нагноения и ограничению его дальнейшего распространения.

Следует подчеркнуть, что все осложнения хорошо поддавались терапии и существенно не сказывались на состоянии больной. Оценка косметических результатов является сложной проблемой. Наиболее часто используемое в публикациях деление на отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты не совсем корректно. Представить эти результаты в единицах измерения невозможно. Мы использовали простую схему: результат был либо удовлетворительный, либо неудовлетворительный. Его определяла пациентка, как бы подводя итог реконструкции вместе с корригирующими операциями в виде ретроспективной оценки: стоил ли полученный результат тех усилий и времени, которые были затрачены. Косметический результат лечения оказался удовлетворительным у 91,7% пациенток.

Срок наблюдения за больными этой группы составил от 1,77 до 120,8 мес (в среднем - 25,5 мес). За период наблюдения прогрессирование опухолевого процесса выявлено у 23 (17,1%) больных: отдаленное метастазирование - у 15 (8,8%), местные рецидивы - у 6 (3,5%) при органосохраняющем лечении и у 2 (1,2%) при проведении подкожных мастэктомий с сохранением САК.

При выполнении реконструктивно-пластического этапа показатели общей 5-летней выживаемости составили 86,5±2,7% (р>0,05), безрецидивная выживаемость при 5-летнем сроке наблюдения - 68,8±3,4% (р>0,05).

Пластическая хирургия при РМЖ на сегодняшний день занимает важное место в комплексе реабилитационных мероприятий. Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает проблему выбора, которую необходимо решать совместно с пациенткой. На наш взгляд, в отечественной литературе недостаточно полно разработан индивидуальный подход к выбору методики реконструкции молочной железы с учетом всех прогностических факторов и планируемого лечения.

Для определения показаний и противопоказаний к каждому из использованных методов реконструкции молочной железы, имеющему свои преимущества и недостатки, мы сравнили их по нескольким позициям. Первая - это оценка метода с точки зрения реципиентной зоны, т.е. эффект собственно реконструкции. Вторая - оценка донорской зоны, ее возможности как источника материала и ущерб, который может быть ей нанесен. Третья - оценка методики с точки зрения ее технической сложности.

Несмотря на выбор наиболее подходящего в той или иной ситуации способа хирургического лечения, эстетический результат операции зависит от различных факторов, таких как местоположение и размер дефекта, а также исходный размер молочной железы. Разработанный нами алгоритм использования реконструктивно-пластических операций представлен на рис. 4.

аутологичными лоскутами или комбинации их с эндопротезом при среднем и большом размере первичной опухоли. При малом размере молочной железы независимо от размера первичного опухолевого узла отдаем предпочтение подкожной мастэктомии с сохранением САК с одномоментной реконструкцией эндопротезом или комбинацией с аутологичными лоскутами. Следует обсуждать с пациенткой возможность выполнения корригирующих операций с целью достижения симметрии на контралатеральной молочной железе.

Таким образом, онкопластическая хирургия включает ряд хирургических методик, позволяющих произвести безопасную резекцию злокачественного новообразования и одномоментно закрыть получившийся дефект местными тканями или с помощью отдаленных лоскутов, чтобы получить удовлетворительный эстетический результат. Основываясь на полученных результатах, условно можно расположить методы реконструкции по уменьшению возможностей, которые они дают, в следующем порядке.

На первом месте в настоящее время стоит метод органосохраняющего лечения с перемещением и замещением объема ткани молочной железы. Он позволяет переместить максимальное количество мягких тканей и в большинстве наблюдений полностью восстановить объем, естественность формы (включая птоз) и симметрию. Второе место в нашей практике сегодня занимает реконструкция эндопротезом при проведении подкожной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса и/или ее комбинация с мышечным торакодорсальным лоскутом, что по косметическим возможностям не уступает другим тканевым трансплантатам и превосходит ранее использовавшийся кожно-мышечный торакодорсальный лоскут, а техническая простота делает метод наиболее предпочтительным. Третьим по своим возможностям мы считаем TRAM-лоскут. Он значительно проигрывает двум предыдущим по ущербу, наносимому донорской зоне, и технической сложности проведения. Данный вид восстановления молочной железы выполняется нами только при невозможности использования других методов или по настоятельной просьбе пациентки.