Частота всех артериальных аневризм среди сосудистых заболеваний составляет 3,4-6,7% [1, 14]. По данным некоторых авторов, аневризмы бедренной и подколенной артерий составляют 80% всех периферических аневризм [7, 10, 11, 13, 16]. При наличии аневризмы брюшной аорты аневризмы подколенных артерий встречаются в 14% наблюдений [5].

Аневризмы периферических артерий чаще всего развиваются у мужчин старше 55 лет, злоупотребляющих курением, и встречаются в 28 раз чаще, чем у женщин [9]; по другим данным, частота таких аневризм достигает 90% [5]. Двустороннее поражение подколенных артерий выявляется в 45% [17]. Наиболее частой причиной аневризм, в том числе подколенных артерий, является атеросклероз [3, 8].

Известно, что с увеличением длительности заболевания растет число осложнений. Высказываются противоречивые мнения о тактике лечения асимптомных периферических аневризм подколенных артерий диаметром до 2 см [6]. Подсчитано, что от 14 до 24% асимптомных аневризм подколенных артерий в год становятся симптомными [2]. Частота острой ишемии нижних конечностей в связи с тромбозом аневризмы подколенной артерии составляет от 7 до 68% [3, 15].

Кроме того, несмотря на разработку большого количества различных видов лечения больных с этим заболеванием, отсутствует единая тактика лечения при бедренных и подколенных аневризмах в зависимости от их локализации, распространенности и тяжести гемодинамических нарушений. Результаты хирургического лечения зависят от наличия сопутствующих заболеваний и тяжести поражения артерий нижних конечностей. Лучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных асимптомными аневризмами [4, 12].

Приводим наблюдение

Больной А., 55 лет, в июле 2011 г. поступил в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии, обусловленном массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).

При обследовании выявлены аневризмы подколенных артерий с наличием пристеночного тромбоза, аневризма правой общей подвздошной артерии (ОПА) и наружной подвздошной артерии справа, при этом выявлена компрессия подколенной вены слева с наличием тромбоза подколенной вены, что явилось причиной ТЭЛА.

Больному проведена консервативная терапия, достигнута стабилизация общего состояния, устранена дыхательная недостаточность. От предложенной операции на подколенных артериях пациент временно воздержался. По данным допплеровской сонографии (ДС) вен нижних конечностей перед выпиской выявлена частичная реканализация тромба в подколенной вене. Пациент был выписан под наблюдение хирурга по месту жительства с рекомендацией принимать варфарин.

Повторно больной госпитализирован в октябре 2011 г. для операции по поводу аневризмы подколенной артерии. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия (рабочее АД 120-130/80 мм рт.ст. при однокомпонентной гипотензивной терапии), ТЭЛА (июль 2011 г.), гиперхолестеринемия до 6,9 мкмоль/л. Длительный стаж курения - более 20 лет (на момент поступления не курит). Из перенесенных операций в анамнезе лапароскопическая холецистэктомия. Принимает тромбо ACC 100 мг 1 раз в день, варфарин 2,5 мг 1 раз в день, МНО 2,1.

При поступлении состояние удовлетворительное, ЧДД 16 в 1 мин. Гемодинамика стабильная, пульс 68 в 1 мин, АД 120/70 мм рт.ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Диурез адекватный.

Status localis: пульсация над сонными артериями симметричная, без шумовой симптоматики. Над брюшной аортой и подвздошными артериями шум не выслушивается.

Правая нижняя конечность обычного цвета, теплая на ощупь, движения и чувствительность не нарушены, отек в дистальном отделе, трофических расстройств нет, пульсация отчетливая на всем протяжении. Отмечается расширение зоны пульсации в проекции бедренных артерий (до 2-3 см) и подколенной артерии (до 3,5-4 см).

Левая нижняя конечность обычного цвета, теплая на ощупь, движения и чувствительность не нарушены, трофических и чувствительных расстройств нет, отека нет, пульсация отчетливая на всем протяжении. Отмечается расширение зоны пульсации в проекции подколенной артерии (до 3,0 см).

МСКТ аорты и артерий нижних конечностей: аневризма правой ОПА диаметром 38 мм на протяжении 76 мм, правой общей бедренной артерии (ОБА) диаметром 26 мм, протяженностью 58 мм с наличием пристеного тромбоза, а также тромбированной аневризмы подколенных артерий. Слева концентрическая пристеночно тромбированная аневризма дистального отдела поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии диаметром 36 мм, длиной 40 мм. Диаметр аневризмы правой подколенной артерии 47 мм на протяжении 50 мм (рис. 1).

Первым этапом 02.11 выполнена операция в объеме резекции аневризмы правой подколенной артерии с протезированием армированным протезом Maxiflo диаметром 7 мм (рис. 2).

ДС артерий нижних конечностей от 19.04.12: справа аневризма ОПА (диаметр 34,6 мм), аневризма ОБА (22,4 мм). Протезированная подколенная артерия, шунт проходим, в дистальных отделах голени кровоток магистрального типа.

Вторым этапом 03.05 выполнена резекция аневризмы левой подколенной артерии с протезированием армированным протезом Maxiflo диаметром 7 мм. При первой и второй операциях использовали медиальный доступ (рис. 3).

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, пульсация на магистральных артериях нижних конечностей отчетливая на всем протяжении.

В мае 2012 г. пациент поступил на следующий этап оперативного лечения. ДС брюшной аорты, артерий таза и нижних конечностей: справа аневризма ОПА (диаметр 34,6 мм), аневризма ОБА (22,4 мм). Протезированные подколенные артерии с обеих сторон, шунты проходимы с магистральным типом кровотока.

Третьим этапом 04.06 выполнена резекция аневризмы правой ОПА и ОБА с линейным аортобедренным протезированием протезом Vascutek диаметром 8 мм.

В послеоперационном периоде выполнена контрольная ДС артерий нижних конечностей. Определяется магистральный тип кровотока на всем протяжении артерий нижних конечностей с обеих сторон.

Контрольная МСКТ от 08.06: состояние после резекции аневризмы правой ОПА и ОБА с линейным аортобедренным протезированием. Анастомозы аортобедренного шунта состоятельны; данных, свидетельствующих об экстравазации контрастного вещества, не получено. Тромбирование аневризмы правой ОПА и ОБА. Удовлетворительное, гомогенное контрастирование протезов подколенных артерий (рис. 4).

Больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение хирурга поликлиники с рекомендациями: тромбо АСС 100 мг 1 раз в день (постоянно), плавикс 75 мг 1 раз в день постоянно.

На данном клиническом примере мы показали одно из возможных осложнений течения аневризм подколенных артерий в виде экстравазальной компрессии правой подколенной вены и ее тромбоза, что в последующем привело к массивной ТЭЛА. По данным литературы, основным осложнением аневризм подколенных артерий является ишемия (68,4%), тогда как тромбоз подколенных вен встречается лишь в 5,3% наблюдений (анализ 76 аневризм подколенных артерий) [3].

Первым этапом мы выполнили резекцию аневризмы подколенной артерии с протезированием справа. Учитывая наличие пристеночного тромба и размеры аневризмы левой подколенной артерии, вторым этапом аналогичную операцию произвели слева. Третьим этапом выполнили резекцию аневризмы правой ОПА и ОБА с линейным аортобедренным протезированием.

Подколенные артерии протезировали синтетическим армированным протезом, потому что считаем, что при сохраненном дистальном артериальном русле проходимость синтетического материала не уступает проходимости аутовены [17], хотя некоторые авторы предпочтение отдают аутовенозному трансплантату [3].

Разумеется, данный клинический пример не имеет рекомендательного характера, однако с учетом данных литературы мы полагаем, что при обнаружении асимптомных аневризм подколенных артерий и артерий другой локализации необходимо отдавать предпочтение хирургическому лечению, не ожидая осложнений.