Хирургическое лечение больных с опухолью грудной или брюшной полости, забрюшинного пространства, осложненной инвазией и формированием опухолевого тромба в просвете крупных сосудов, камер сердца остается сложным и дискуссионным разделом современной онкохирургии [1-3].
Представляем клиническое наблюдение хирургического лечения больной с тимомой переднего средостения, врастающей в верхнюю полую вену и формирующей опухолевый тромб в полости правого предсердия.
Больная М., 39 лет, в ноябре 2011 г. отметила появление отека лица, шеи и болей за грудиной. В январе 2012 г. из-за нарастания отека лица и шеи обратилась к кардиологу по месту жительства, где при обследовании выявлена опухоль переднего средостения, а на основании данных ЭхоКГ обнаружен внутрипредсердный ее компонент. При поступлении в торакальное отделение РОНЦ им. Н.Н. Блохина общее состояние больной средней тяжести, предъявляла жалобы на отеки шеи и лица, а также периодические нарушения сердечного ритма, не связанные с физической нагрузкой. При осмотре у больной было отмечено усиление венозного рисунка на передней грудной стенке.
По данным КТ-ангиографии (03.05.12), все переднее средостение занимала массивная опухоль диаметром до 10 см, сдавливающая структуры средостения и врастающая в верхнюю полую, правую, левую плечеголовную вены, дифференцировать перикард и опухоль было невозможно. Верхняя полая вена была сдавлена опухолью и тромбирована, при этом опухолевый тромб распространялся в правое предсердие и пролабировал через трехстворчатый клапан в правый желудочек. Диаметр опухоли в предсердии около 3,5 см, пролабирующей в правый желудочек части - около 1,8 см. Опухолевый тромб также распространялся в правую плечеголовную вену, ее диаметр над опухолевым тромбом составлял около 2 см, левая плечеголовная вена не визуализировалась. Дифференцировать опухоль и дугу аорты также не представлялось возможным. При этом были отмечены множественные массивные коллатерали между венами передней грудной стенки и диафрагмальными венами, впадающими в нижнюю полую вену (рис. 1 и 2).
Морфологическое исследование материала, полученного при торакоскопии с биопсией: вероятнее всего, тимома. По данным комплексного обследования, включающего КТ легких, МРТ головного мозга с внутривенным усилением, УЗИ шейно-надключичных областей, печени, забрюшинного пространства, сканирование скелета, отдаленные метастазы не выявлены.
Больная оперирована 17.05 в условиях искусственного кровообращения.
Операция была начата с канюляции правой бедренной артерии и вены, поскольку блок опухолью верхней полой вены и наличие тромба в полости правого предсердия исключали возможность безопасного стандартного подключения искусственного кровообращения при стернотомном доступе.
После полной продольной стернотомии было выявлено, что опухоль средостения врастает в верхние доли правого и левого легких, а также в верхнюю полую, правую и левую плечеголовные вены. После атипичной краевой резекции верхней доли левого легкого с использованием сшивающего аппарата была произведена перикардиотомия, после которой признаков врастания опухоли в правое предсердие и другие структуры сердца выявлено не было. Определялось врастание опухоли в верхнюю полую вену на всем протяжении с формированием опухолевого тромба. Острым путем первоначально был выделен не вовлеченный в опухоль проксимальный отдел правой плечеголовной вены. Далее была выделена левая плечеголовная вена и пересечена в пределах не пораженного опухолевыми клетками участка. Острым путем опухоль отделена от дуги аорты и ее ветвей. Пересечена мобилизованная часть правой плечеголовной вены. Произведена краевая резекция верхней доли правого легкого. На данном этапе мобилизованная опухоль средостения была фиксирована лишь к верхней полой вене, а также оставался опухолевый тромб в полости правого предсердия (рис. 3, а).
Для протезирования верхней полой вены и плечеголовных вен использован бифуркационный протез Gore-tex. В условиях параллельного искусственного кровообращения сформирован анастомоз между устьем верхней полой вены и широкой частью бифуркационного протеза, затем сформированы анастомозы между левой браншей протеза и левой плечеголовной веной и правой браншей протеза с правой плечеголовной веной нитью гортекс 5/0. Снят зажим с нижней полой вены, прекращено искусственное кровообращение, выполнена деканюляция. Гемостаз (рис. 3, б).
При гистологическом исследовании удаленная опухоль, тромб в верхней полой вене и правом предсердии имели строение тимомы, врастающей в перикард и верхнюю полую вену (рис. 4).
На 4-е сутки послеоперационного периода у больной развилась двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность, на 17-е сутки выявлен тромбоз протеза левой плечеголовной вены. На фоне проводимой интенсивной, а затем плановой терапии состояние больной стабилизировалось, и на 35-е сутки после операции она была выписана из клиники в удовлетворительном состоянии.
В августе-сентябре 2012 г. больной проведена дистанционная лучевая терапия на область средостения суммарной очаговой дозой 50 Гр. Пациентка в удовлетворительном состоянии находится под наблюдением в течение 5 мес без признаков прогрессирования опухолевого процесса.
Проблема хирургического лечения опухолей, поражающих сосуды бассейна верхней полой вены, в частности с внутрипросветным опухолевым тромбозом, в настоящее время не решена. Перспективным направлением хирургического лечения при опухолях данной локализации является применение параллельного искусственного кровообращения для обеспечения безопасности больного на этапе мобилизации опухоли.