Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Давыдов М.И.

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Герасимов С.С.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Хасбулатов А.М.

Российский научный онкологический центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Тимома с инвазией верхней полой вены и опухолевым тромбозом правого предсердия - вариант операции

Авторы:

Давыдов М.И., Белов Ю.В., Герасимов С.С., Комаров Р.Н., Хасбулатов А.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7): 49‑51

Просмотров : 737

Загрузок: 9

Как цитировать:

Давыдов М.И., Белов Ю.В., Герасимов С.С., Комаров Р.Н., Хасбулатов А.М. Тимома с инвазией верхней полой вены и опухолевым тромбозом правого предсердия - вариант операции. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7):49‑51.
Davydov MI, Belov IuV, Gerasimov SS, Komarov RN, Khasbulatov AM. Variant of surgical removal of thymoma with vena cava superior invasion and tumor thrombosis of the right atrium. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(7):49‑51. (In Russ.).

Хирургическое лечение больных с опухолью грудной или брюшной полости, забрюшинного пространства, осложненной инвазией и формированием опухолевого тромба в просвете крупных сосудов, камер сердца остается сложным и дискуссионным разделом современной онкохирургии [1-3].

Представляем клиническое наблюдение хирургического лечения больной с тимомой переднего средостения, врастающей в верхнюю полую вену и формирующей опухолевый тромб в полости правого предсердия.

Больная М., 39 лет, в ноябре 2011 г. отметила появление отека лица, шеи и болей за грудиной. В январе 2012 г. из-за нарастания отека лица и шеи обратилась к кардиологу по месту жительства, где при обследовании выявлена опухоль переднего средостения, а на основании данных ЭхоКГ обнаружен внутрипредсердный ее компонент. При поступлении в торакальное отделение РОНЦ им. Н.Н. Блохина общее состояние больной средней тяжести, предъявляла жалобы на отеки шеи и лица, а также периодические нарушения сердечного ритма, не связанные с физической нагрузкой. При осмотре у больной было отмечено усиление венозного рисунка на передней грудной стенке.

По данным КТ-ангиографии (03.05.12), все переднее средостение занимала массивная опухоль диаметром до 10 см, сдавливающая структуры средостения и врастающая в верхнюю полую, правую, левую плечеголовную вены, дифференцировать перикард и опухоль было невозможно. Верхняя полая вена была сдавлена опухолью и тромбирована, при этом опухолевый тромб распространялся в правое предсердие и пролабировал через трехстворчатый клапан в правый желудочек. Диаметр опухоли в предсердии около 3,5 см, пролабирующей в правый желудочек части - около 1,8 см. Опухолевый тромб также распространялся в правую плечеголовную вену, ее диаметр над опухолевым тромбом составлял около 2 см, левая плечеголовная вена не визуализировалась. Дифференцировать опухоль и дугу аорты также не представлялось возможным. При этом были отмечены множественные массивные коллатерали между венами передней грудной стенки и диафрагмальными венами, впадающими в нижнюю полую вену (рис. 1 и 2).

Рисунок 1. Компьютерная ангиограмма органов грудной клетки (фронтальный cрез). Опухоль циркулярно охватывает верхнюю полую вену, увеличен диаметр свободного от опухоли участка правой плечеголовной вены, левая плечеголовная вена не определяется, нельзя исключить врастание опухоли в дугу аорты.
Рисунок 2. Компьютерные томограммы (поперечные срезы). а - щелевидный просвет верхней полой вены.
Рисунок 2. Компьютерные томограммы (поперечные срезы). б - опухолевый тромб в просвете верхней полой вены.
Рисунок 2. Компьютерные томограммы (поперечные срезы).в - опухолевый тромб в просвете правого предсердия.
Рисунок 2. Компьютерные томограммы (поперечные срезы).г - коллатерали между венами передней грудной стенки и диафрагмальными венами, впадающими в нижнюю полую вену.
При ЭхоКГ в полости правого предсердия определялось образование с четкими контурами диаметром до 46 мм, пролабирующее в систолу в полость правого желудочка на расстоянии примерно 16 мм. Сократительная функция миокарда удовлетворительная, зон гипокинезии не выявлено. Давление в легочной артерии в пределах нормы.

Морфологическое исследование материала, полученного при торакоскопии с биопсией: вероятнее всего, тимома. По данным комплексного обследования, включающего КТ легких, МРТ головного мозга с внутривенным усилением, УЗИ шейно-надключичных областей, печени, забрюшинного пространства, сканирование скелета, отдаленные метастазы не выявлены.

Больная оперирована 17.05 в условиях искусственного кровообращения.

Операция была начата с канюляции правой бедренной артерии и вены, поскольку блок опухолью верхней полой вены и наличие тромба в полости правого предсердия исключали возможность безопасного стандартного подключения искусственного кровообращения при стернотомном доступе.

После полной продольной стернотомии было выявлено, что опухоль средостения врастает в верхние доли правого и левого легких, а также в верхнюю полую, правую и левую плечеголовные вены. После атипичной краевой резекции верхней доли левого легкого с использованием сшивающего аппарата была произведена перикардиотомия, после которой признаков врастания опухоли в правое предсердие и другие структуры сердца выявлено не было. Определялось врастание опухоли в верхнюю полую вену на всем протяжении с формированием опухолевого тромба. Острым путем первоначально был выделен не вовлеченный в опухоль проксимальный отдел правой плечеголовной вены. Далее была выделена левая плечеголовная вена и пересечена в пределах не пораженного опухолевыми клетками участка. Острым путем опухоль отделена от дуги аорты и ее ветвей. Пересечена мобилизованная часть правой плечеголовной вены. Произведена краевая резекция верхней доли правого легкого. На данном этапе мобилизованная опухоль средостения была фиксирована лишь к верхней полой вене, а также оставался опухолевый тромб в полости правого предсердия (рис. 3, а).

Рисунок 3. Этапы операции. а - мобилизованная опухоль средостения, врастающая в верхнюю полую вену.
Начато параллельное искусственное кровообращение. Наложен зажим на нижнюю полую вену у места ее впадения в правое предсердие. Продольным разрезом вскрыт просвет правого предсердия. При ревизии опухолевый тромб не был связан со стенками правого предсердия и трикуспидальным клапаном. Произведено циркулярное иссечение верхней полой вены в ее устье с удалением опухолевого тромба из предсердия в едином блоке с опухолью средостения, верхней полой веной и резецированными участками плечеголовных вен. При этом ножка, на которой держался внутрипредсердный компонент опухоли, в самом узком месте не превышала 5 мм в диаметре, что указывало на высокий риск его отрыва на любом этапе операции. В дальнейшем произведено ушивание боковой стенки предсердия с формированием нового устья верхней полой вены.

Для протезирования верхней полой вены и плечеголовных вен использован бифуркационный протез Gore-tex. В условиях параллельного искусственного кровообращения сформирован анастомоз между устьем верхней полой вены и широкой частью бифуркационного протеза, затем сформированы анастомозы между левой браншей протеза и левой плечеголовной веной и правой браншей протеза с правой плечеголовной веной нитью гортекс 5/0. Снят зажим с нижней полой вены, прекращено искусственное кровообращение, выполнена деканюляция. Гемостаз (рис. 3, б).

Рисунок 3. Этапы операции. б - окончательный вид операционной раны.
Стандартное ушивание раны. Длительность операции 6 ч 10 мин, искусственного кровообращения 1 ч, интраоперационная кровопотеря 5 л.

При гистологическом исследовании удаленная опухоль, тромб в верхней полой вене и правом предсердии имели строение тимомы, врастающей в перикард и верхнюю полую вену (рис. 4).

Рисунок 4. Макропрепарат. а - вид спереди.
Рисунок 4. Макропрепарат. б - вид сзади (пинцетом указан просвет верхней полой вены, ножницами - просвет левой плечеголовной вены).

На 4-е сутки послеоперационного периода у больной развилась двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность, на 17-е сутки выявлен тромбоз протеза левой плечеголовной вены. На фоне проводимой интенсивной, а затем плановой терапии состояние больной стабилизировалось, и на 35-е сутки после операции она была выписана из клиники в удовлетворительном состоянии.

В августе-сентябре 2012 г. больной проведена дистанционная лучевая терапия на область средостения суммарной очаговой дозой 50 Гр. Пациентка в удовлетворительном состоянии находится под наблюдением в течение 5 мес без признаков прогрессирования опухолевого процесса.

Проблема хирургического лечения опухолей, поражающих сосуды бассейна верхней полой вены, в частности с внутрипросветным опухолевым тромбозом, в настоящее время не решена. Перспективным направлением хирургического лечения при опухолях данной локализации является применение параллельного искусственного кровообращения для обеспечения безопасности больного на этапе мобилизации опухоли.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail