Анализ результатов лазерного хирургического лечения вросшего ногтя

В структуре амбулаторных больных, получающих лечение у хирурга, пациенты с «вросшим ногтем» составляют 0,5-1,1% [1, 7, 8]. Консервативная терапия, как правило, не устраняет причины заболевания и не купирует воспалительный процесс [6]. Ортопедическим методам свойственны длительные сроки лечения (6 нед и более), и они сопровождаются частыми рецидивами (60-90%) заболевания [10]. В настоящее время оперативное пособие является основным в лечении вросшего ногтя, причем лучшие результаты дают операции, выполненные при наличии ранних стадий болезни. Вместе с тем хирургическое вмешательство сопровождается раневыми воспалительными осложнениями, что побуждает к постоянному поиску новых технологий лечения [3, 4]. По мнению ряда авторов, наиболее перспективным направлением в лечении вросшего ногтя является лазерхирургия [2, 5, 9]. Лазерный луч обладает фотокоагулирующими свойствами и оказывает антибактериальное действие, что позволяет выполнять рассечение тканей в основном бескровно и изначально снизить риск раневых инфекционных осложнений [2, 3, 5].

Цель исследования - оценка лечебного эффекта лазерхирургического метода на основании проспективного анализа историй болезни пациентов с вросшим ногтем.

Изучены результаты лазерхирургического лечения 264 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет и старше (средний возраст 41,7±8,2 года), лечившихся амбулаторно с 2010 по 2012 г. по поводу вросшего ногтя в Центре лазерной хирургии «АМГ-Эстетик». Возрастной состав и принадлежность к полу представлены в табл. 1.

Большинство пациентов - 189 (71,6%) были в возрасте 18-49 лет, сопутствующих соматических заболеваний у них не диагностировано. У 6 человек старше 50 лет был сахарный диабет 2-го типа, а у 4 впервые выявлены клинические признаки облитерирующего атеросклероза IIА стадии по Fontaine-Покровскому, подтвержденные ультразвуковым допплеровским исследованием с дуплексным сканированием.

Диагноз вросшего ногтя устанавливали на основании анамнеза заболевания и клинической картины: гипертрофированный ноготь (в форме изгибающегося рога), вызывающий боль в пальце (обычно в большом пальце) и воспаление околоногтевого валика. Образованию вросшего ногтя способствовали ношение тесной обуви, деформации стопы (плоскостопие, косолапость), неудачно выполненный педикюр, ушиб ногтя большого пальца. В 14% наблюдений аналогичное заболевание имело место у членов семьи.

Рецидив заболевания был у 56 (21%) больных, лечившихся ранее в других лечебных учреждениях, причем 29 из них оперированы неоднократно (от 2 до 5 раз). По поводу вросшего ногтя обеих стоп лечились 16 (6%) пациентов. Чаще ногтевая пластинка внедрялась в основание внутреннего ногтевого валика I пальца правой стопы - у 178 (67%) человек.

Основными жалобами пациентов являлись резкая боль в пораженном пальце при ходьбе, отек и гиперемия околоногтевого валика, внедрение в него ногтевой пластинки.

При осмотре отмечали гиперемию, выраженный отек ногтевого валика и выделение серозно-гнойного экссудата. У 8 пациентов наблюдали повышение температуры тела и другие признаки инфекционно-воспалительной интоксикации.

У 12 пациентов имелось поперечное плоскостопие и отклонение большого пальца кнаружи (Hallux valgus) под углом от 15 до 45° (I-II степень отклонения), а I плюсневая кость смещалась в медиальном направлении. При этом на рентгенограммах имелись признаки деформирующего артроза I плюснефалангового сустава и наличие остеофитов на головке I плюсневой кости. В лечении этих больных использовали консультации ортопедов. У больных с выраженными болями в области I пальца и воспалительно-интоксикационным синдромом в общем анализе крови отмечали лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Микробиологический статус раневого отделяемого оценивали перед началом лечения, после лазерхирургической обработки и на 5-е сутки после лечения. Для качественной и количественной оценки бактериологической обсемененности раны использовали биопсийный материал или раневое отделяемое с применением метода разведения (по J. Yould) и качественным анализом на вид микроорганизма. Видовую идентификацию осуществляли с использованием тест-систем. Качественные и количественные характеристики выделенных микроорганизмов интерпретировали с использованием коэффициента видового разнообразия Симпсона.

Спектр выделенных возбудителей гнойно-воспалительного процесса в ногтевом валике был весьма разнообразным (табл. 2).

Наиболее часто в раневом отделяемом выявляли стафилококки, что свидетельствовало о значительной роли этих микроорганизмов в инициации гнойно-воспалительного процесса. Степень общей бактериальной обсемененности раны определяли по суммарному количеству микроорганизмов, которая варьировала от 1,5·10³ до 2,4·10⁶ КОЕ на 1 мл экссудата. По доминирующему возбудителю (стафилококк) обсемененность составляла от 1,8·10⁴ до 2,5·10⁶ КОЕ на 1 мл.

В 4% наблюдений был диагностирован онихомикоз. После хирургического вмешательства эти больные консультированы микологом и получили соответствующий курс противогрибковой терапии.

Всем больным с вросшим ногтем было проведено лечение с использованием лазерного хирургического аппарата «Ланцет-2». Под проводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу 2% раствором лидокаина (9-4 мл) производили иссечение (до 3 мм) ногтевой пластины на стороне врастания. Сфокусированным лучом лазера обрабатывали воспалительно измененные ткани околоногтевого валика (рис. 1).

В раннем послеоперационном периоде (в течение 1-2 сут) 64% пациентов отмечали значительное уменьшения болей и отека пораженного пальца. При этом у большинства пациентов наблюдали умеренно выраженный перивульнарный отек с тенденцией к разрешению (на 3-4-е сутки). К преимуществам лазерной технологии следует также отнести быстрое уменьшение количества раневого отделяемого, которое имело, как правило, серозно-геморрагический характер. Заживление раны в 76% наблюдений происходило в течение 10-12 сут (рис. 2).

Более поздние сроки выздоровления были обусловлены анатомическими факторами (Hallux valgus II-III степени), сопутствующим заболеванием (сахарный диабет) и сохраняющейся инфекцией мягких тканей пальца, что было подтверждено данными микробиологического исследования.

Рецидив заболевания наступил у 4 пациентов в сроки от 6 мес до 1 года после операции и был связан с анатомическим особенностями стопы и повреждением околоногтевого валика при выполнении косметологического педикюра. Следует отметить, что в случае рецидива заболевания больные обращались при наличии ранней стадии воспалительного процесса, когда имелось врастание ногтевой пластинки только с начальными признаками образования грануляций.

Ретроспективный анализ историй болезней пациентов с вросшим ногтем показал, что неблагоприятный исход лечения заболевания обусловлен рядом факторов:

- недооценкой степени тяжести гнойно-воспалительного процесса;

- недостаточно полным использованием дополнительных клинико-инструментальных методов исследования (микробиологический контроль, УЗ-допплерография сосудов нижних конечностей, рентгенография стоп);

- нередко игнорированием профильных специалистов (терапевта, ортопеда, эндокринолога, дерматолога, миколога, ангиолога).

Вместе с тем накопленный нами опыт свидетельствует, что оперативное лечение вросшего ногтя с использованием углекислого лазера способствует улучшению течения послеоперационного периода: быстро купируются боли и воспалительный процесс мягких тканей пальца, ускоряется заживление раны. Эти факторы способствовали сокращению на 5-8 дней сроков реабилитации больных и временной нетрудоспособности по сравнению с этими показателями у больных, в лечении которых использовали общепринятые методы.

Таким образом, оперативное пособие с использованием углекислого лазера является наиболее эффективным методом хирургического лечения вросшего ногтя. Для оптимизации исходов лазерхирургического метода лечения вросшего ногтя необходимо в послеоперационном периоде использовать терапию, обладающую высокой антибактериальной активностью и дающую ранозаживляющий эффект.