Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пострелов Н.А.

Кафедры госпитальной хирургии и пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Плотников Ю.В.

Кафедры госпитальной хирургии и пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Авалуева Е.Б.

Кафедры госпитальной хирургии и пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Парапапиллярная язва двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией

Авторы:

Пострелов Н.А., Плотников Ю.В., Авалуева Е.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7): 67‑68

Просмотров: 195

Загрузок: 0

Как цитировать:

Пострелов Н.А., Плотников Ю.В., Авалуева Е.Б. Парапапиллярная язва двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7):67‑68.
Postrelov NA, Plotnikov IuV, Avalueva EB. The penetrated parapapillary duodenal ulcer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(7):67‑68. (In Russ.).

?>

Больной П., 61 года, 21.02.11 поступил в терапевтическую клинику с жалобами на похудение, общую слабость. 25 лет страдал язвенной болезнью, язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК) преимущественно с залуковичной локализацией, систематически лечился у гастроэнтерологов. При ФГДС обнаружена рубцовая деформация луковицы ДПК; при КТ выявлены конкременты желчного пузыря, пневмобилия; при рентгеноскопии желудка и дуоденографии отмечены контрастирование вне- и внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря, рубцовая деформация постбульбарного отдела ДПК (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограмма. Контрастирование вне- и внутрипеченочных протоков и желчного пузыря. Пневмобилия. Рубцовая деформация постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.

В связи с наличием билиодигестивного свища 01.03 больной оперирован. После лапаротомии в просвете желчного пузыря обнаружен камень размером 1×1 см. Сращения стенки желчного пузыря с окружающими тканями отсутствовали. Единственной причиной возникновения кишечно-желчного свища представлялся язвенный рубец, пенетрирующий в ткань головки поджелудочной железы. Особенности последнего этапа операции заключались в мобилизации ДПК по задней стенке до пенетрирующего язвенного рубца, на уровне которого кишка была вскрыта и пересечена. Пенетрат в ткань поджелудочной железы, имевший вид плотного рубцового тяжа толщиной 2-3 мм, лигирован и пересечен. Под культей пенетрата на внутренней поверхности кишки, на 1,5 см ниже места ее пересечения, выявлен большой сосок двенадцатиперстной кишки - БСДК (рис. 2, а).

Рисунок 2. Этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки (схема). а - двенадцатиперстная кишка пересечена. В крае ее рубцовый пенетрат в поджелудочную железу: 1 - ниже места пересечения виден большой сосок двенадцатиперстной кишки; 2 - язвенный пенетрат.
При закрытии культи ДПК использована методика, подобная описанной в 1977 г. [1]. Острым путем стенка кишки отделена от поджелудочной железы на 1 см ниже пенетрата с оставлением последнего в тканях поджелудочной железы. Из противоположной язве стенки ДПК выкроен лоскут и сформирован конус, из которого создан капюшон путем сшивания краев стенки культи узловыми швами узелками внутрь (см. рис. 2, б).
Рисунок 2. Этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки (схема). б - после мобилизации острым путем задней стенки двенадцатиперстной кишки ниже пенетрата и над большим соском двенадцатиперстной кишки наложено два шва узелками внутрь.
После этого культя погружена кисетным швом, проведенным аборальнее первого узлового шва, расположенного под пенетратом и над БCДК (см. рис. 2, в, г).
Рисунок 2. Этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки (схема). в - культя двенадцатиперстной кишки зашита швами узелками внутрь. Наложен кисетный шов.
Рисунок 2. Этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки (схема). г - культя двенадцатиперстной кишки погружена кисетным швом. Наложены дополнительные серо-серозные отдельные швы.
При контрольной холангиографии выявлено поступление контрастного вещества в просвет дуоденальной культи. Затеков нет.

Послеоперационное течение тяжелое. 02.03 произведена релапаротомия в связи с ферментативным перитонитом. Через 5 сут отмечен наружный панкреатический свищ с отделяемым до 500 мл в сутки. Свищ функционировал на фоне деструктивного парапанкреатита, местного перитонита, левостороннего плеврита, что подтверждено данными КТ от 25.04 - признаками парапанкреатических скоплений жидкости и абсцедирования с распространением процесса на переднюю брюшную стенку. Длительное комплексное консервативное лечение включало аспирационное промывание, перевязки, инфузионную терапию, диету с ограничением жидкости, спазмолитики, антибактериальную терапию, подавление экзокринной функции поджелудочной железы октреотидом (1500 ЕД ежедневно). Клинические признаки парапанкреатита купированы. Рана зажила вторичным натяжением. Свищ закрылся через 92 дня. 16.06 пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

В ноябре 2011 г. лечился по поводу пептической язвы анастомоза, достигнуто заживление. Отмечает значительное улучшение состояния по сравнению с январем-февралем 2011 г. На основании данных КТ от 26.10 определяется положительная динамика с исчезновением скопления жидкости в брюшной полости, дефекта передней брюшной стенки, скопления жидкости в плевральной полости, уменьшением размеров лимфатических узлов. Признаков панкреатита и пневмобилии нет.

Цель сообщения - показать редкое осложнение язвенной болезни при сложных топографоанатомических соотношениях БСДК и язвенного пенетрата и его успешное лечение с использованием нестандартного способа зашивания культи ДПК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail