Пострелов Н.А.

Кафедры госпитальной хирургии и пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Плотников Ю.В.

Кафедры госпитальной хирургии и пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Авалуева Е.Б.

Кафедры госпитальной хирургии и пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Парапапиллярная язва двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией

Авторы:

Пострелов Н.А., Плотников Ю.В., Авалуева Е.Б.

Подробнее об авторах

Просмотров: 500

Загрузок: 1


Как цитировать:

Пострелов Н.А., Плотников Ю.В., Авалуева Е.Б. Парапапиллярная язва двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7):67‑68.
Postrelov NA, Plotnikov IuV, Avalueva EB. The penetrated parapapillary duodenal ulcer. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2013;(7):67‑68. (In Russ.)

Больной П., 61 года, 21.02.11 поступил в терапевтическую клинику с жалобами на похудение, общую слабость. 25 лет страдал язвенной болезнью, язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК) преимущественно с залуковичной локализацией, систематически лечился у гастроэнтерологов. При ФГДС обнаружена рубцовая деформация луковицы ДПК; при КТ выявлены конкременты желчного пузыря, пневмобилия; при рентгеноскопии желудка и дуоденографии отмечены контрастирование вне- и внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря, рубцовая деформация постбульбарного отдела ДПК (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограмма. Контрастирование вне- и внутрипеченочных протоков и желчного пузыря. Пневмобилия. Рубцовая деформация постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.

В связи с наличием билиодигестивного свища 01.03 больной оперирован. После лапаротомии в просвете желчного пузыря обнаружен камень размером 1×1 см. Сращения стенки желчного пузыря с окружающими тканями отсутствовали. Единственной причиной возникновения кишечно-желчного свища представлялся язвенный рубец, пенетрирующий в ткань головки поджелудочной железы. Особенности последнего этапа операции заключались в мобилизации ДПК по задней стенке до пенетрирующего язвенного рубца, на уровне которого кишка была вскрыта и пересечена. Пенетрат в ткань поджелудочной железы, имевший вид плотного рубцового тяжа толщиной 2-3 мм, лигирован и пересечен. Под культей пенетрата на внутренней поверхности кишки, на 1,5 см ниже места ее пересечения, выявлен большой сосок двенадцатиперстной кишки - БСДК (рис. 2, а).

Рисунок 2. Этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки (схема). а - двенадцатиперстная кишка пересечена. В крае ее рубцовый пенетрат в поджелудочную железу: 1 - ниже места пересечения виден большой сосок двенадцатиперстной кишки; 2 - язвенный пенетрат.
При закрытии культи ДПК использована методика, подобная описанной в 1977 г. [1]. Острым путем стенка кишки отделена от поджелудочной железы на 1 см ниже пенетрата с оставлением последнего в тканях поджелудочной железы. Из противоположной язве стенки ДПК выкроен лоскут и сформирован конус, из которого создан капюшон путем сшивания краев стенки культи узловыми швами узелками внутрь (см. рис. 2, б).
Рисунок 2. Этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки (схема). б - после мобилизации острым путем задней стенки двенадцатиперстной кишки ниже пенетрата и над большим соском двенадцатиперстной кишки наложено два шва узелками внутрь.
После этого культя погружена кисетным швом, проведенным аборальнее первого узлового шва, расположенного под пенетратом и над БCДК (см. рис. 2, в, г).
Рисунок 2. Этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки (схема). в - культя двенадцатиперстной кишки зашита швами узелками внутрь. Наложен кисетный шов.
Рисунок 2. Этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки (схема). г - культя двенадцатиперстной кишки погружена кисетным швом. Наложены дополнительные серо-серозные отдельные швы.
При контрольной холангиографии выявлено поступление контрастного вещества в просвет дуоденальной культи. Затеков нет.

Послеоперационное течение тяжелое. 02.03 произведена релапаротомия в связи с ферментативным перитонитом. Через 5 сут отмечен наружный панкреатический свищ с отделяемым до 500 мл в сутки. Свищ функционировал на фоне деструктивного парапанкреатита, местного перитонита, левостороннего плеврита, что подтверждено данными КТ от 25.04 - признаками парапанкреатических скоплений жидкости и абсцедирования с распространением процесса на переднюю брюшную стенку. Длительное комплексное консервативное лечение включало аспирационное промывание, перевязки, инфузионную терапию, диету с ограничением жидкости, спазмолитики, антибактериальную терапию, подавление экзокринной функции поджелудочной железы октреотидом (1500 ЕД ежедневно). Клинические признаки парапанкреатита купированы. Рана зажила вторичным натяжением. Свищ закрылся через 92 дня. 16.06 пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

В ноябре 2011 г. лечился по поводу пептической язвы анастомоза, достигнуто заживление. Отмечает значительное улучшение состояния по сравнению с январем-февралем 2011 г. На основании данных КТ от 26.10 определяется положительная динамика с исчезновением скопления жидкости в брюшной полости, дефекта передней брюшной стенки, скопления жидкости в плевральной полости, уменьшением размеров лимфатических узлов. Признаков панкреатита и пневмобилии нет.

Цель сообщения - показать редкое осложнение язвенной болезни при сложных топографоанатомических соотношениях БСДК и язвенного пенетрата и его успешное лечение с использованием нестандартного способа зашивания культи ДПК.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.