Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чхиквадзе В.Д.

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Станоевич У.С.

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Колесников П.Г.

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Гребенкин Е.Н.

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Лечение посттравматического стеноза нижней трети пищевода с образованием пищеводно-желудочных свищей

Авторы:

Чхиквадзе В.Д., Станоевич У.С., Колесников П.Г., Гребенкин Е.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7): 61‑62

Просмотров: 305

Загрузок: 3

Как цитировать:

Чхиквадзе В.Д., Станоевич У.С., Колесников П.Г., Гребенкин Е.Н. Лечение посттравматического стеноза нижней трети пищевода с образованием пищеводно-желудочных свищей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7):61‑62.
Chkhikvadze VD, Stanoevich US, Kolesnikov PG, Grebenkin EN. The posttraumatic stenosis of the lower third of the esophagus with esophageal-gastric fistulae formation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(7):61‑62. (In Russ.).

?>

Повреждения пищевода разделяют на закрытые, со стороны просвета пищевода, и открытые, при проникающих ранениях шеи и грудной клетки [3]. Наиболее частыми причинами закрытых повреждений являются проглатывание инородных тел, диагностические и лечебные манипуляции (эзофагоскопия, бужирование пищевода и др.), пептические язвы, химические и термические ожоги, перфорация опухоли пищевода [5, 6]. У некоторых больных отмечаются спонтанные разрывы стенки пищевода. Наиболее ярким примером может служить повреждение, связанное с так называемым синдромом Бурхаве, при котором отмечается разрыв пищевода, локализующийся преимущественно по заднелевой его стенке. Разрыв стенки пищевода в данном случае наступает вследствие «гидродинамического удара», обусловленного быстрым одномоментным повышением давления в пищеводе и отрицательным давлением в грудной полости, развивающегося в результате массивной рвоты на фоне недостаточности пищеводно-гастрального сфинктера [9-12].

По данным литературы, повреждение стенки пищевода в 90% наблюдений требует незамедлительного хирургического лечения, лишь у 9-10% больных возможен благоприятный исход при консервативном лечении [16]. Основными условиями успеха консервативного лечения являются разрывы пищевода длиной менее 5 мм и затек в средостение не более 2 см [13]. Летальность при наличии сквозного дефекта стенки пищевода варьирует от 26 до 86% даже при условии быстрого хирургического вмешательства; если хирургическое лечение проведено через 24-36 ч, летальность приближается к 100% [7, 8, 15].

Клинически в большинстве наблюдений разрывы пищевода сопровождаются внезапно появившейся одышкой, резкой болью в грудной клетке, симптоматикой шока и сердечно-легочной недостаточности. При этом всегда отмечается пневмомедиастинум, развивается медиастинит, нередко одно- или двусторонний пневмоторакс [1, 2, 4]. В редких наблюдениях клиническая картина не столь драматична, что является причиной несвоевременной диагностики, с одной стороны, и обусловливает возможность развития благоприятного исхода - с другой [14].

Приводим собственное наблюдение.

Больная П., 59 лет, обратилась в поликлинику РНЦРР 23.01.12 с жалобами на затруднение при прохождении твердой пищи, снижение массы тела на 8-9 кг за 2 последних года.

Примерно 2 года назад, в октябре 2010 г., у больной была тупая травма живота и грудной клетки. Больная к врачам не обращалась, лечилась самостоятельно. Через 6 мес после травмы впервые возник эпизод дисфагии с субфебрильной температурой, вновь лечилась самостоятельно нестероидными противовоспалительными препаратами, спазмолитиками, на фоне чего явления дисфагии исчезли. В сентябре 2011 г. вновь возник эпизод дисфагии. Больная обратилась к врачу, при обследовании диагностирован эзофагит, по поводу чего проведено консервативное лечение антацидными препаратами, ингибиторами протонной помпы и антибактериальными препаратами с кратковременным положительным эффектом. Через 2 мес у больной развился третий приступ дисфагии (могла принимать только жидкую пищу). В поликлинике по месту жительства впервые выполнена ЭГДС: на расстоянии 34 см от резцов просвет пищевода сужен до 1/3 по передней и левой стенкам на протяжении 4 см. Взят биопсийный материал. На основании данных гистологического исследования биоптата выявлены признаки острого эзофагита. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): утолщение стенки пищевода до 25 мм в средней и до 29 мм в нижней трети.

В РНЦРР проведена ЭГДС: выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. На уровне 30-37 см от резцов по левой стенке пищевода определяется продольный рубец с воронкообразными втяжениями на расстоянии 1 см друг от друга. Четко определяется 3 свищевых устья диаметром от 0,1 до 0,3 см. На переднелевой стенке на уровне Z-линии находится участок поверхностной эрозии слизистой диаметром до 0,5 см. Подтверждено наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В кардиальном отделе желудка с техническими трудностями выявлено одно устье свищевого хода.

Рентгенологическое исследование: в нижней трети контуры пищевода неровные на протяжении до 6,5 см, эластичность снижена, просвет на этом уровне сужен до 0,6 см на протяжении 5 см, определяются сливающиеся между собой и сообщающиеся с кардиальным отделом желудка свищи.

По данным МСКТ в верхней трети пищевода определяется расширение просвета до 21 мм. Дистальнее уровня бифуркации трахеи просвет нижней части пищевода неравномерен, деформирован, с наличием свищей в параэзофагеальном пространстве, в средостении отмечаются пузырьки газа. Вокруг нижней части пищевода инфильтрат размером 35×50×103 мм. Просветы трахеи и крупных бронхов прослеживаются. Слева в передних отрезках VII, VIII, IX ребер определяются консолидированные переломы.

Диагноз: посттравматический стеноз пищевода с развитием ограниченного медиастинита и пищеводно-медиастинально-желудочным свищом. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Консолидированный перелом передних отрезков VII, VIII и IX ребер слева.

После предоперационной подготовки 03.04 выполнена операция из комбинированного доступа в объеме резекции средней и нижней трети пищевода с пластикой желудка. На первом этапе операции произведена срединная лапаротомия, мобилизован желудок с сохранением правой желудочно-сальниковой и правой желудочной артерий. Желудок пересечен на 3-4 см ниже кардиального жома и фиксирован к пищеводу нитью. Ушивание лапаротомной раны. На втором этапе проведена боковая торакотомия в пятом межреберье справа. При ревизии в заднем средостении от бифуркации трахеи до диафрагмы определялся тотальный фиброз с вовлечением бифуркационных лимфатических узлов, аорты, нижней полой вены и перикарда, в котором плохо дифференцировался пищевод. С техническими трудностями выделена, резецирована и удалена средняя и нижняя треть пищевода вместе с окружающими фиброзными тканями. В плевральную полость выведен желудок и сформирован эзофагогастроанастомоз конец в бок.

Послеоперационное течение без осложнений. По данным гистологического исследования операционного материала, в мышечном слое пищевода имеются множественные полости хронических абсцессов, соединяющиеся свищевыми ходами с просветом пищевода и кардиальным отделом желудка, очаги фиброза мышечного слоя пищевода, в лимфатических узлах реактивная фолликулярная гиперплазия.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии, при контрольном обследовании по месту жительства через 6 мес после операции ее состояние удовлетворительное, дисфагии нет.

Резкое механическое воздействие, сопровождавшееся переломом передних отрезков VII-IX ребер, привело к повреждению пищевода по типу синдрома Бурхаве с расслоением стенки, развитием абсцесса между мышечным и серозным слоями пищевода, возникновением ограниченного реактивного медиастинита и самопроизвольным дренированием абсцесса в кардиальный отдел желудка. Фактором, способствующим развитию разрыва пищевода, по-видимому, являлась недостаточность кардиоэзофагеального сфинктера в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Очевидно, нетипичное клиническое течение заболевания прежде всего обусловлено малым размером дефекта стенки пищевода, формированием ограниченного абсцесса, дренированием в кардиальный отдел желудка в области грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако даже при благоприятном исходе повреждения пищевода в отдаленном периоде могут возникнуть осложнения, требующие хирургического лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail