Хирургия трахеопищеводного свища (ТПС) в настоящее время остается уделом ограниченного круга специализированных медицинских учреждений. Это связано не только с редкостью данного заболевания, но и со сложностью лечения подобных больных. Результаты этого лечения в руках опытных специалистов представляются вполне приемлемыми. Разработанные в последние десятилетия лечебная тактика и хирургические приемы позволили практически полностью отказаться от паллиативных вариантов лечения, излечивать больных за одну операцию, даже при ТПС в сочетании со стенозом трахеи. Осложненные формы ТПС, обусловленные рубцовым процессом в трахее или пищеводе, а также дегенеративными изменениями пищеводной стенки из-за ее чрезмерного постоянного расширения воздухом, существенно затрудняют лечение. Эти состояния являются основными причинами рецидива свища, неоправданного удаления пищевода, требующего последующей сложной реконструкции пищеварительного тракта, а также других осложнений, в том числе двустороннего паралича гортани.
Истончение стенки пищевода при больших размерах ТПС, массивном поступлении воздуха в пищеварительный тракт существенно затрудняет операцию. Во время операции пищевод легко травмируется при его мобилизации. Дефект пищевода трудно ушить, особенно когда он был увеличен в результате операционной травмы. В этих ситуациях актуальность приобретает адекватный доступ к свищу. В большинстве наблюдений к ТПС удается подойти через трахеопищеводную борозду, наиболее часто с левой стороны. Манипуляции в этой зоне всегда опасны из-за возможности повреждения нижнего возвратного гортанного нерва, особенно слева. Травма данного нерва с одной стороны не приводит к нарушению дыхания и глотания. Двусторонний приводящий паралич голосовых складок в послеоперационном периоде является грозным осложнением. Возникает потребность в трахеостомии для обеспечения дыхания пациента. Длительное нахождение инородного тела (трахеостомической трубки) в области недавно наложенных швов трахеи является основной причиной рецидива ТПС в ближайшем послеоперационном периоде. Кроме того, стеноз гортани, обусловленный приводящим параличом, в дальнейшем потребует нескольких операций со сложной функциональной реабилитацией. При двустороннем повреждении нижних гортанных возвратных нервов возможно возникновение и отводящего паралича без нарушения дыхания. Это не должно обнадеживать хирурга. Данная ситуация имеет временный характер. В дальнейшем возникнет приводящий паралич и появится клиническая картина стридора. Предрасполагающими факторами для двустороннего повреждения нижних возвратных гортанных нервов являются ТПС больших размеров с вовлечением в патологический процесс всей ширины мембранозной стенки трахеи. Чрезмерно большой диаметр пищевода обусловливает технические трудности выделения свища, смещение органов средостения в латеральных направлениях.
Для хирургического доступа в зависимости от локализации ТПС производят цервикотомию, стернотомию либо правостороннюю боковую торакотомию. Однако у некоторых больных приходится избирать нетрадиционный доступ. Примером подобной ситуации является следующее клиническое наблюдение.
Больная К., 19 лет, поступила в отделение хирургии легких и средостения с жалобами на кашель с выделением слизистой мокроты, поперхивание при приеме пищи, одышку при физической нагрузке. С детского возраста состояла на учете у педиатра по поводу врожденной аномалии развития легких. В 1994 г. ей выполнили нижнюю лобэктомию слева с резекцией язычковых сегментов по поводу бронхоэктазов. В период с 1994 по 2007 г. возникали частые обострения воспалительного процесса в легких, по поводу чего неоднократно лечилась в стационаре по месту жительства. При обследовании высказывалось предположение о наличии ТПС, однако при ФЭГДС диагноз не был подтвержден. В 2007 г. состояние больной ухудшилось, усилился кашель, увеличилось количество слизисто-гнойной мокроты. При повторной операции выполнена верхняя лобэктомия слева по типу пневмонэктомии. В сентябре 2011 г. больная вновь отметила ухудшение состояния, прогрессирование одышки, появление кашля с мокротой гнойного характера, поперхивание при приеме пищи. При обследовании по месту жительства был диагностирован ТПС.
При поступлении общее состояние больной относительно удовлетворительное. Подкожный жировой слой плохо развит. Аускультативно справа выслушивалось жесткое дыхание, хрипов не было. Тоны сердца ясные и ритмичные. Пульс 75 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. При полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки левая половина грудной клетки деформирована и затемнена (рис. 1).
При компьютерной томографии (рис. 2)
При эндоскопическом исследовании голосовые складки подвижны. Слизистая трахеи и бронхов незначительно отечна и гиперемирована. Культя левого главного бронха была длиной около 3 см без видимых дефектов. В мембранозной части трахеи на расстоянии приблизительно 6 см от голосовых складок и 5 см от карины трахеи имеется отверстие размером 3×5 мм с гладкими краями. Через него эндоскоп свободно проходит в просвет пищевода. Последний не изменен, слизистая гладкая, розовая, блестящая. На расстоянии 20 см от резцов по передней стенке определяется свищевое отверстие диаметром около 3-4 мм, слизистая краев отверстия гладкая, розовая.
Таким образом, диагностирован ТПС с локализацией его устья в шейно-грудном отделе. Неблагоприятными моментами для хирургического лечения были смещение трахеи и пищевода вместе с органами средостения влево, резкое увеличение размеров пищевода с истончением его стенки в результате большого сброса воздуха из дыхательного пути через ТПС, тонкая прослойка тканей между трахеей и пищеводом, что повышало риск их повреждения при выделении соустья. От правосторонней боковой торакотомии отказались из-за высокого расположения ТПС, смещения средостения влево, необходимости выполнения операции через плевральную полость единственного легкого, что могло повлечь нарушение газообмена, а в послеоперационном периоде развитие пневмонии травматического генеза. Подойти к трахее и пищеводу через стернотомию для разделения свища было также затруднительно, так как пришлось бы значительно ротировать трахею для доступа к ее мембранозной стенке. Увеличенный и истонченный пищевод при этом могли легко травмировать. Кроме того, имелся крайне высокий риск повреждения нижних гортанных возвратных нервов. С учетом всего изложенного выше было принято решение в качестве нетрадиционного доступа избрать стернотомию с последующим поперечным пересечением трахеи и мобилизацией пищевода с разобщением свища.
01.03.12 - операция. Произведена цервикотомия по нижней кожной складке, частичная продольно-поперечная стернотомия до уровня третьего межреберья. В рану прилежала большая легочная грыжа. При ее отделении и смещении содержимого в правую плевральную полость медиастинальная плевра была повреждена и произошел пневмоторакс справа. При дальнейшей ревизии установлено, что структуры средостения несколько смещены влево. Выделены и взяты на держалки левая плечеголовная вена и артериальный брахицефальный ствол. Остро и тупо мобилизованы трахея и грудной отдел пищевода, которые были интимно спаяны друг с другом. Стенка пищевода резко истончена, его диаметр превышал размеры трахеи и соответствовал диаметру позвонков, к которым он был интимно припаян. С учетом сложившейся ситуации разделение трахеи и пищевода через трахеопищеводную борозду было сопряжено с риском повреждения пищевода, увеличением размеров свища, повреждением возвратных нервов. В связи с этим принято решение пересечь трахею в поперечном направлении с последующим отделением мембранозной стенки под визуальным контролем. Трахея взята на держалку. С помощью трансиллюминации установлен уровень ТПС. Трахея поперечно пересечена с оставлением участка мембранозной стенки у устья ТПС (рис. 3, а, б).
Краниальная культя трахеи отделена от пищевода острым путем. При этом диагностировано второе устье ТПС, которое располагалось на 2-3 см краниальнее первого. Оно было хорошо эпителизировано, без признаков воспаления. В этой зоне трахея и пищевод разделены аналогичным способом с оставлением участка мембранозной стенки трахеи вокруг устья свища. Оба свища ушиты двухрядным швом: первый - с использованием участка мембранозной части трахеи, второй - мышечной оболочки пищевода с погружением в нее первого шва (рис. 3, в).
Для наложения швов использована викриловая нить 3/0 на атравматической игле. После ушивания дефектов пищевода выкроен лоскут из мышц шеи, который отсечен в его краниальной части и ротирован в средостение путем фиксации к передней стенке пищевода отдельными узловыми швами для изоляции его швов. Ввиду образовавшихся дефектов в мембранозной стенке трахеи выполнена ее циркулярная резекция на протяжении около 3,5 см. Целостность дыхательного пути восстановленна с помощью межтрахеального анастомоза по типу конец в конец (рис. 3, г, д).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Питание через рот восстановлено на 5-е сутки. Дыхание полностью компенсировано. По данным эндоскопии, трахеальный анастомоз зажил первичным натяжением без признаков стенозирования.
Таким образом, индивидуальный подход в выборе тактики лечения больной с длительно существующим мультифокальным ТПС на фоне дегенеративных изменений пищевода, связанных с его перераздуванием воздухом, после левосторонней пневмонэктомии и смещением органов средостения, позволил выполнить радикальную органосохраняющую операцию с хорошим результатом. Прецизионный транстрахеальный доступ к пищеводу в области локализации ТПС дал возможность минимизировать риск повреждения истонченного пищевода и нижних возвратных гортанных нервов, обеспечить надежное ушивание дефекта пищевода за счет участка мембранозной стенки трахеи и хорошую изоляцию пищеводных швов мышечным лоскутом на питающей ножке. Восстановление целостности дыхательного пути с помощью формирования межтрахеального анастомоза конец в конец в условиях отсутствия натяжения тканей и при соответствующем опыте оперирующего хирурга надежно и минимально рискованно. Представляется, что подобный транстрахеальный доступ также показан при сочетании ТПС и стеноза трахеи, когда патологическое соустье располагается на уровне стенозированного фрагмента дыхательного пути. В таких ситуациях резекция суженного отдела трахеи позволяет подойти к пищеводу спереди, хорошо визуализировать и ушить свищевое отверстие, тем самым излечить больного от сочетанных заболеваний за одну операцию. Приведенное наблюдение показывает, что хирургическое лечение трахеопищеводного свища требует серьезного практического опыта и неклассического мышления оперирующего хирурга.