Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Стилиди И.С.

ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" РАМН

Никулин М.П.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Неред С.Н.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Давыдов М.М.

НИИ КО ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Болотский В.И.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Губина Г.И.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Комбинированные операции при забрюшинных липосаркомах

Авторы:

Стилиди И.С., Никулин М.П., Неред С.Н., Давыдов М.М., Болотский В.И., Губина Г.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(6): 20‑25

Просмотров: 650

Загрузок: 9

Как цитировать:

Стилиди И.С., Никулин М.П., Неред С.Н., Давыдов М.М., Болотский В.И., Губина Г.И. Комбинированные операции при забрюшинных липосаркомах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(6):20‑25.
Stilidi IS, Nikulin MP, Nered SN, Davydov MM, Bolotskiĭ VI, Gubina GI. Combined operations by retroperitoneal liposarcomas. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(6):20‑25. (In Russ.).

?>

Введение

Липосаркома (ЛС) - самая частая первичная мезенхимальная злокачественная опухоль, возникающая в забрюшинном пространстве [2, 5, 6]. ЛС представляют собой несколько типов опухолей жировой природы, которые различаются по гистологическому строению и клиническому течению. Среди всех забрюшинных опухолей ЛС встречаются в 40,0% наблюдений [9].

В лечении больных забрюшинными ЛС основным и единственно радикальным методом является хирургический, поскольку эти новообразования малочувствительны к лучевому воздействию и химиотерапии [1, 4, 8]. Операции по поводу забрюшинных ЛС относятся к числу технически сложных, что обусловлено как анатомическими особенностями забрюшинного пространства, так и часто возникающей необходимостью резекции или удаления вовлеченных органов [7]. Это происходит по причине длительного отсутствия клинических проявлений болезни, вследствие чего ЛС могут достигать гигантских размеров [10].

В настоящее время в РОНЦ им. Н.Н. Блохина накоплен опыт хирургического лечения многочисленной группы больных ЛС, что позволило изучить результаты комбинированных вмешательств при этом заболевании.

Нашей целью являлось изучение результатов комбинированных операций у больных неорганной забрюшинной липосаркомой (НЗЛ).

Материал и методы

Клинико-морфологические особенности НЗЛ и результаты хирургического лечения изучены у 228 больных, находившихся в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина в период 1971-2010 гг. В том числе 127 (55,7%) поступили с диагнозом первичной забрюшинной опухоли, 101 (44,3%) - с подозрением на рецидив забрюшинной ЛС после операций, выполненных в других лечебных учреждениях.

В 1-й группе из 127 больных оперированы 103 в объеме радикального (77) или паллиативного (26) удаления опухоли, в 13 наблюдениях выполнена пробная лапаротомия. В последующем из 103 больных у 35 развился один или несколько локальных рецидивов в забрюшинном пространстве, по поводу которых произведено 30 повторных вмешательств (в том числе 28 в объеме радикального или паллиативного удаления опухоли).

Во 2-й группе из 101 больного у 4 при подозрении на рецидив опухоли диагноз не подтвердился, 16 отказано в хирургическом лечении в связи с распространенностью опухолевого процесса, у 81 по поводу первого и последующих рецидивов выполнены 99 операций, в том числе 92 в объеме радикального или паллиативного удаления опухоли.

Непосредственные результаты хирургических вмешательств изучены после 223 радикальных и паллиативных операций.

Отдаленные результаты прослежены у 160 из 223 больных, проходивших лечение в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина в период 1971-2010 гг. Сроки наблюдения составили от 3 до 174 мес при медиане наблюдения 48 мес.

Анализ частоты возникновения рецидива ЛС после хирургического лечения проведен только в группе из 73 больных, у которых первичная опухоль была удалена в РОНЦ.

Выбор хирургического доступа был индивидуальным в каждом конкретном наблюдении и зависел от ряда причин: размера, локализации опухоли, степени распространения опухолевого процесса.

У большинства больных (85,4%), оперированных по поводу первичной и рецидивной ЛС, применяли срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лона, которая является доступом выбора при НЗЛ, позволяющим провести полноценную ревизию брюшной полости и создать максимально удобные условия для манипуляций.

Чаще опухоль располагалась в левой половине забрюшинного пространства (112 из 223, или 50,3%), чем в правой (76 из 223, или 33,9%). В полости малого таза она локализовалась у 26 (11,5%) из 223 больных. В 4,2% (9 из 223) наблюдений опухоль занимала практически всю брюшную полость с резким смещением петель кишечника вправо или влево либо без четкой локализации в строго определенной анатомической зоне.

В 2001 г. В.В. Цвиркун при определении локализации забрюшинных опухолей предложил деление забрюшинного пространства на 5 зон [3]. Границами между зонами явились условные линии, проведенные вдоль аорты, через почечные артерии и подвздошные сосуды: I зона - пространство между левым куполом диафрагмы, аортой и левой почечной артерией, II зона - пространство между левой почечной артерией и левой подвздошной артерией с медиальной границей вдоль аорты, III зона - пространство между подвздошными сосудами, IV зона ограничена правой подвздошной артерией и правой почечной артерией и V зона - пространство между правым куполом диафрагмы, правой почечной артерией и аортой. В большинстве наблюдений (167 из 223, или 75,2%) опухоль занимала более чем одну анатомическую зону забрюшинного пространства: две зоны были вовлечены в опухолевый процесс в 54,5% (121 из 223) наблюдений, три - в 9,7% (22 из 223), четыре - в 6,7% (15 из 223) и пять - в 4,2% (9 из 223). Наиболее часто ЛС локализовались в I и II зонах (26,9 и 25,9%), несколько реже - в IV и V зонах (19,8 и 18,8%). Локализация опухоли в одной анатомической зоне выявлена у 56 (24,8%) больных.

Средний размер новообразования, оцениваемый нами по наибольшему диаметру, составил 22,2 см. Небольшой размер опухоли на момент обследования (менее 5 см в диаметре) отмечен лишь в 2,0% наших наблюдений, в то время как опухоли от 5 до 10 см были в 8,8%, от 10 до 20 см - в 31,7% наблюдений. У 128 (57,4%) больных размер опухоли превышал 20 см.

В большинстве наблюдений НЗЛ была представлена высокодифференцированным гистологическим типом (57,8%). Вторым по частоте был миксоидный (20,6%), третьим - дедифференцированный (8,9%), затем - плеоморфный (3,6%) и смешанный (3,1%) типы ЛС. В 5,7% наблюдений тип ЛС не установлен.

Иммуногистохимическое исследование проведено у 165 больных. В 54,5% (90) наблюдений опухоль имела I степень злокачественности, в 39,3% (65) - II степень и в 6,0% (10) - III степень злокачественности.

Статистический анализ данных выполнен с помощью программного пакета Statistica для Windows (StatSoft Inc., 1996, версия 6,0). Сравнение полученных значений осуществляли с использованием критерия &khgr;2 Пирсона и точного критерия Фишера.

Отдаленные результаты рассчитаны методом product-limit по Kaplan-Meier, который рекомендован к применению Международным противораковым комитетом. Достоверность различий показателей выживаемости оценивали по критерию Gehan-Wilcoxon.

Результаты и обсуждение

Из 223 операций, выполненных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, в 124 (56,1%) удаление опухоли сопровождалось резекцией соседних органов. Комбинированные операции выполняли чаще, чем вмешательства без резекции соседних органов, как при первичной ЛС (69 из 103, или 60,2% против 41 из 103, или 39,8%), так и при рецидиве опухоли (64 из 120, или 53,3% против 56 из 120, или 46,7%) (табл. 1).

В последующем, начиная с первого рецидива, количество комбинированных вмешательств снижалось к третьему рецидиву до 23,1% (3 из 13). Исключение составили 2 больных с пятым рецидивом.

За период с 1971 по 2010 г. количество комбинированных вмешательств возросло с 33,3 до 69,3%.

Нам представлялось интересным сравнить частоту комбинированных вмешательств у больных, оперированных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина и в других лечебных учреждениях. Данные о частоте комбинированных вмешательств, первоначально выполненных в других лечебных учреждениях больным, которые в последующем были направлены в РОНЦ в связи с первым или очередным рецидивом опухоли, представлены в табл. 2.

Как видно при сравнении данных в табл. 1 и 2, частота комбинированных вмешательств у больных, оперированных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина по поводу первичной ЛС, почти в 2 раза выше, чем у оперированных в других медицинских учреждениях (60,2% против 35,3%; р<0,001). При рецидиве НЗЛ эти различия еще более выражены (53,3% против 12,8%; р<0,0001).

Комбинированные хирургические вмешательства в РОНЦ им. Н.Н. Блохина выполняли с резекцией одного органа в 62,7% (79 из 126) наблюдений, двух органов - в 24,6% (31 из 126), трех органов - в 8,7% (11 из 126) наблюдений. Комбинированные вмешательства с резекцией четырех и более органов имели единичный характер и составили 4,0% (5 из 126). Максимальное количество резецированных органов - 5 (2 из 126).

Частота резекции различных органов во время комбинированных операций представлена в табл. 3.

В процессе удаления первичной опухоли (62 операции) было резецировано больше органов (97), чем у оперированных (64 операции) по поводу рецидива опухоли (73 органа). Наиболее часто при вмешательствах по поводу как первичной, так и рецидивной опухоли удаляли почку - 71,0% (44 из 62) и 42,2% (27 из 64) соответственно. Частота удаления других органов была значительно меньше.

В связи с увеличением числа комбинированных операций средний объем интраоперационной кровопотери у больных, оперированных по поводу НЗЛ в период 1971-2010 гг., возрос с 890 до 2417 мл. Средний объем кровопотери при комбинированном удалении забрюшинной неорганной ЛС составил 2214 мл, при операциях без резекции соседних органов - 1020 мл. В некоторых наблюдениях при большом размере опухоли, вовлекающей прилежащие органы, максимальный объем интраоперационной кровопотери достигал значительных цифр. В нашей работе зафиксированы случаи интраоперационной кровопотери в объеме 11 500 мл при удалении первичной опухоли и 8000 мл при удалении рецидивной опухоли. Успешное выполнение операций, сопровождающихся таким объемом кровопотери, стало возможным благодаря применению аппарата Cell Saver для интраоперационной реинфузии крови и возросшему уровню реанимационно-анестезиологической помощи.

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургического вмешательства представлена в табл. 4.

Показатели послеоперационной летальности в группе больных, оперированных в объеме удаления первичной и рецидивной опухоли, в зависимости от характера выполненной операции и их динамика на протяжении изучаемого периода представлены в табл. 5.

Показатель послеоперационной летальности после операции без резекции соседних органов в 1,5 раза меньше, чем после комбинированных операций (4,1% против 6,3%), однако различия статистически недостоверны (р>0,1).

Анализируя процент летальных исходов в динамике, следует отметить снижение послеоперационной летальности при комбинированных вмешательствах (с 25,0 до 1,4%), достигнутое на фоне увеличения среднего возраста больных за этот период (с 53 лет до 63,2 года).

После удаления первичной ЛС без резекции соседних органов рецидив в забрюшинном пространстве диагностирован в 36,4% наблюдений, тогда как после комбинированных вмешательств частота возникновения рецидивов составила 52,5%, что обусловлено большей исходной распространенностью опухолевого процесса.

Общая выживаемость после комбинированных вмешательств оказалась несколько хуже, чем в случае удаления НЗЛ без резекции прилежащих органов (рис. 1).

Рисунок 1. Общая выживаемость при забрюшинной липосаркоме после комбинированных и органосохранных операций.

Показатели 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиана выживаемости составили 68,6, 48,0, 26,4, 63,0 мес и 73,0, 55,3, 35,1, 72,0 мес соответственно. Отсутствие статистически достоверных различий в сравниваемых группах (р=0,9) указывает на целесообразность выполнения комбинированных операций.

В качестве примера сложности проводимых при НЗЛ операций и необходимости резекции не только смежных органов, но и вмешательства на магистральных сосудах приводим историю болезни пациента, который проходил лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 2010 г.

Больной К., 59 лет, поступил в абдоминальное отделение с жалобами на боли в правой поясничной области с иррадиацией в правое бедро. Из анамнеза известно, что указанные жалобы появились в 2009 г., по поводу чего больной пользовался мазями без эффекта. При обследовании заподозрена опухоль почки, больной направлен в наш центр. На основании проведенной компьютерной томографии (рис. 2),

Рисунок 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости больного К. В правом забрюшинном пространстве визуализируется опухоль с вовлечением правой почки, поясничной мышцы и нижней полой вены.
ангиографии, а также биопсии установлен диагноз: забрюшинная дедифференцированая ЛС II-III степени злокачественности размером 12&khgr;6 см с вовлечением правой почки и нижней полой вены. Больному проведено 4 курса полихимиотерапии с включением ифосфамида, доксорубицина, месны. Состояние больного улучшилось: был купирован болевой синдром и отмечено незначительное уменьшение размера опухоли - до 11&khgr;5 см.

27.05.10 больному выполнена операция: удаление забрюшинной ЛС с резекцией диафрагмы, поясничной мышцы, правосторонней нефрэктомией, адреналэктомией, резекцией нижней полой вены, имплантацией левой почечной вены в протез нижней полой вены (рис. 3).

Рисунок 3. Вид ложа удаленной опухоли после протезирования нижней полой вены.
Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечались умеренные явления почечной недостаточности.

02.06.11 больному удалена местная рецидивная опухоль размером 5&khgr;4 см с правосторонней гемиколэктомией и резекцией поясничной мышцы. Протез нижней полой вены проходим, функционирует удовлетворительно. Послеоперационый период протекал без осложнений.

В июле 2012 г. больной был обследован, признаков рецидива не выявлено. Данный пример показателен по следующим причинам. Морфологические формы ЛС обладают различным инвазивным потенциалом: дедифференцированная ЛС в отличие от высокодифференцированных форм может прорастать соседние структуры. Инвазия крупных сосудов, в частности нижней полой вены, может потребовать резекции и пластики указанного органа, что позволяет продлить жизнь больным.

Таким образом, бессимптомное течение болезни и, как следствие, большие размеры опухоли приводят к необходимости выполнения комбинированных вмешательств более чем у половины больных неорганной забрюшинной липосаркомой (56,1%).

Чаще всего в процессе комбинированного вмешательства удаляют почку (56,3%), что обусловлено ее забрюшинным расположением и частым возникновением липосаркомы из паранефральной клетчатки.

Средний объем интраоперационной кровопотери при комбинированных вмешательствах в 2 раза выше, чем в случае удаления липосаркомы без резекции соседних органов.

Частота основных осложнений и летальность после комбинированных вмешательств существенно не превышают аналогичных показателей при операциях без резекции соседних органов.

Комбинированные операции позволяют повысить радикализм хирургических вмешательств и достичь отдаленных результатов, сопоставимых с таковыми при органосохраняющих операциях: показатели 5- и 10-летней выживаемости составляют 48,0 и 26,4% и 55,3% и 35,1% соответственно.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail