Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гиллер Д.Б.

Кафедра фтизиатрии и торакальной хирургии ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Бижанов А.Б.

Кафедра фтизиатрии и торакальной хирургии ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Хасаншин Г.С.

Областной противотуберкулезный диспансер Пензы

Тришина Л.В.

Областной противотуберкулезный диспансер Пензы

Клестова А.А.

Областной противотуберкулезный диспансер Пензы

Пути повышения эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бацилловыделением

Авторы:

Гиллер Д.Б., Бижанов А.Б., Хасаншин Г.С., Тришина Л.В., Клестова А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(6): 83‑87

Просмотров: 254

Загрузок: 5

Как цитировать:

Гиллер Д.Б., Бижанов А.Б., Хасаншин Г.С., Тришина Л.В., Клестова А.А. Пути повышения эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бацилловыделением. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(6):83‑87.
Giller DB, Bizhanov AB, Khasanshin GS, Trishina LV, Klestova AA. Treatment of the newly dignosed destructive lung tuberculosis with elimination of bacilli. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(6):83‑87. (In Russ.).

?>

Введение

Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза остается неутешительной. В последние годы, по данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевают туберкулезом почти 9 млн человек, из которых около 3 млн от него умирают.

В России на учете с активным туберкулезом легких находятся около четверти миллиона человек. Соотношение больных, снятых с учета российскими фтизиатрами по причине смерти и по причине клинического выздоровления, в 2010 г. составило 1:2,5.

Таким образом, от туберкулеза или от других причин, не вылечившись от туберкулеза, в России умирают около 28% заболевших. Это свидетельствует о том, что туберкулез остается одной из самых частых причин смерти, причем в подавляющем большинстве молодых людей.

Из числа больных активным туберкулезом около 100 000 составляют пациенты, имеющие деструктивные изменения в легочной ткани (КВ+) и выделяющие в мокроте микобактерии туберкулеза - МБТ (БК+). 1/3 этой группы представлена больными впервые выявленным деструктивным туберкулезом, 2/3 - длительно болеющими пациентами, имеющими каверну в легком с бацилловыделением более года.

Особую тревогу вызывает увеличение доли больных, заразившихся туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, химиотерапия у которых малоэффективна и очень затратна.

В целом эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом, выделяющих МБТ, в России остается низкой, несмотря на большие финансовые затраты на лечение этих пациентов, за последние годы [5].

Непосредственного эффекта в виде закрытия полостей распада и абациллирования удается добиться лишь у половины больных, а клинического излечения, с учетом частых рецидивов - только в 1/3 наблюдений [1].

Цель нашего исследования - повышение эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих МБТ, за счет внедрения стратегии лечения, основанной на широком и раннем применении коллапсотерапевтических и хирургических методов на фоне интенсивной химиотерапии.

Эта стратегия лечения апробирована в Пензенской области под руководством сотрудников кафедры фтизиатрии и торакальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В течение 2008 г. проведена организационно-методическая подготовка с внедрением коллапсотерапевтических и новых хирургических методик в работу Пензенского ОПТД и повышением профессионального уровня хирургов практического учреждения.

Основной этап работы начат с 1 января 2009 г. и предполагал разработку персонального плана лечения каждого впервые выявленного в Пензенской области за 2009 г. больного категории КВ+ БК+ на специально созданной комиссии под председательством первого автора этого сообщения, ежемесячную корректировку лечения на этой же междисциплинарной комиссии и в заключение оценку эффективности лечения каждого больного ровно через 1 год и 3 года с момента выявления.

Материал и методы

В 2009 г. в Пензенской области были впервые выявлены 334 больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением. Мужчин было 266, женщин - 68. Возраст больных от 16 до 88 лет (в среднем 37 лет).

Большинство больных - 305 (61,4%) - были взяты на учет с диагнозом инфильтративного туберкулеза с распадом, диссеминированный туберкулез с распадом был выявлен в 68 (20,4%) наблюдениях, туберкуломы с распадом - в 42 (12,6%), кавернозный туберкулез - в 3 (0,9%), казеозная пневмония - в 7 (2,1%) и фиброзно-кавернозный туберкулез - в 9 (2,6%) наблюдениях. С учетом результатов стационарного обследования, клинико-рентгенологической динамики и морфологических заключений клинический диагноз во многих наблюдениях был уточнен (табл. 1).

Множественные распады в легких определялись у 213 (63,8%) больных. Двусторонние деструктивные изменения имелись в 112 (33,5%) наблюдениях. У большинства больных (304, или 91,0%) размер каверны не превышал

4 см. Двустороннее обсеменение легких при наличии односторонних легочных деструкций определялось рентгенологически у 223 (66,8%) больных.

Лекарственная устойчивость отмечалась у 114 (34,1%) больных, чувствительность к противотуберкулезным препаратам была сохранена у 190 (56,8%) и осталась неизвестной у 30 (9,1%) больных. При этом множественная или обширная устойчивость зарегистрирована в 56 (16,8%) наблюдениях.

Сопутствующие заболевания отмечались у 312 (93,4%) больных. Наиболее частыми из них были хронический алкоголизм и наркомания - 133 (39,8%) наблюдения, заболевания сердечно-сосудистой системы - 116 (34,7%), хроническая обструктивная болезнь легких и хронический бронхит - 67 (20,1%), заболевания желудочно-кишечного тракта - 70 (21,0%). Лечение 18 (5,4%) больных значительно осложнил сахарный диабет, 4 (1,2%) - ВИЧ-инфекция.

Наиболее часто легочный туберкулез осложнялся развитием дыхательной или легочно-сердечной недостаточности (68,9%). В 36 наблюдениях легочный процесс осложнился кровохарканьем или кровотечением (10,8%), в 48 (14,8%) - плевритом или эмпиемой, в 77 (23,1%) - инфильтративным туберкулезом бронхов, в 75 (22,5%) - рубцовым стенозом бронхов и в 13 - туберкулезом гортани или трахеи (3,9%).

Все больные получали химиотерапию в условиях областного противотуберкулезного диспансера в соответствии с приказом №109. На основании мониторинга лекарственной устойчивости по данным посевов и ВАСТЕС коррекция химиотерапии в процессе лечения потребовалась в 114 (34,1%) наблюдениях.

Несмотря на тяжесть контингента, различные методы коллапсотерапии и/или хирургические операции были использованы при лечении 255 (76,4%) больных (табл. 2).

Искусственный пневмоторакс применяли у 42 больных, пневмоперитонеум - у 171 больного. Мы практиковали раннее применение пневмоперитонеума и искусственного пневмоторакса (табл. 3).
Длительность применения коллапсотерапевтических методов в большинстве наблюдений составляла от 2 до 4 мес. Использование методов коллапсотерапии в первые недели или месяцы лечения позволило значительно ускорить рассасывание очаговой диссеминации и подготовку больных к резекционным операциям, которые выполняли в большинстве наблюдений в сроки от 2 до 6 мес от начала химиотерапии при отсутствии тенденции к закрытию полостей распада по данным рентгенологических методов исследования. В эти же сроки выполнено и большинство коллапсохирургических вмешательств. Всего в 159 наблюдениях произведено 179 различных торакальных операций, включая двусторонние. Из числа резекционных операций большинство были сегментарные и комбинированные резекции с раздельной обработкой элементов корня удаляемых сегментов, которые выполняли преимущественно по поводу туберкулом с распадом и кавернозного туберкулеза (табл. 4).
Резекции большого объема и пневмонэктомии были выполнены по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза и казеозной пневмонии. Из 179 операций 86 (48%) были выполнены из минидоступа под контролем видеоторакоскопии, в том числе 5 пневмонэктомий, 36 резекций легких и 24 торакопластики.

Результаты и обсуждение

При использовании искусственного пневмоторакса в 1 (2,4%) наблюдении развилось осложнение - плеврит, который потребовал прекращения коллапсотерапии.

В процессе лечения пневмоперитонеумом в 1 (0,6%) наблюдении также возникло осложнение - перитонит, связанный с гинекологическим заболеванием и излеченный хирургическим путем.

Во время операций в наблюдавшейся нами группе анестезиологические осложнения возникли у 2 больных (нарушения сердечного ритма с длительной гипотонией). В обоих наблюдениях осложнения были успешно ликвидированы. Хирургические интраоперационные осложнения имели место в 3 наблюдениях: травма плечевого сплетения во время экстраплевральной торакопластики с последующим парезом (1), вскрытие полости каверны (1) и вскрытие плевральной полости во время экстраплевральной торакопластики (1).

Как и у других авторов, наши операции впервые выявленных больных отличались невысокой травматичностью. Средняя интраоперационная кровопотеря во время резекции легких составила 100 мл, торакопластики - 200 мл, торакокаустики - 20 мл, пневмонэктомии - 200 мл. Гемотрансфузии во время операций не потребовалось. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 9 (5%) больных. По поводу раннего интраплеврального кровотечения была выполнена 1 реторакотомия. В 8 наблюдениях замедленного расправления легкого осложнение было ликвидировано консервативно. Интраоперационной и послеоперационной летальности не было.

При оценке результатов комплексного лечения через год с момента выявления полный клинический эффект с закрытием полостей распада (КВ–) и прекращением бацилловыделения (БК–) констатирован у 286 (85,9%) из 334 больных, в том числе у 155 (97,5%) из 159 оперированных и у 131 (74,9%) из 175 неоперированных больных. Прекращения бактериовыделения при сохранении полости деструкции в легком удалось добиться еще у 17 (5,1%) больных, в том числе у 2 оперированных и 15 неоперированных. Сохранялись каверны и бацилловыделение через год с момента выявления у 4 (1,2%) больных, в том числе у 2 оперированных и 2 неоперированных. Все 4 оперированных пациента с сохранившимися полостями в легких перенесли нерадикальные коллапсохирургические операции.

В течение первого года с момента выявления умерли от туберкулеза 16 (4,8%) из 334 больных наблюдаемой группы. Все они поступили в стационар в тяжелом состоянии с двусторонним распространенным процессом. Большинство умерших (63%) были в возрасте старше

50 лет, 7 больных - от 61 года до 88 лет. Тяжелые сопутствующие заболевания имелись у всех умерших. Из-за тяжести состояния и распространенности процесса хирургическое лечение было невозможно у всех. В 15 из 16 этих наблюдений было невозможно примение и коллапсотерапевтических методов, лишь 1 больной кратковременно получал лечение пневмоперитонеумом. Несмотря на то что большинству этих больных (11) при поступлении был поставлен диагноз диссеминированного туберкулеза с распадом, патологоанатомический диагноз в большинстве наблюдений (12) звучал как двусторонняя казеозная пневмония и лишь в 4 - как диссеминированный туберкулез. 7 больных умерли в сроки от 5 до 30 дней с момента поступления в стационар, лишь 2 - позже 2 мес. От причин, не связанных с туберкулезом, в течение первого года наблюдения из 334 больных умерли еще 10 (5,7%), из которых 7 на момент смерти были абациллированы. Летальных исходов в течение первого года наблюдения в группе оперированных не было.

Сравнение непосредственных результатов лечения впервые выявленных за 2009 г. больных категории КВ+ БК+ с результатами лечения такой же группы больных, выявленных в Пензенской области в 2006 и 2007 гг., до внедрения предложенной стратегии лечения, демонстрирует почти двукратное увеличение эффективности лечения при снижении смертности от туберкулеза в 3 раза (табл. 5).

Через 3 года результаты прослежены у 316 (94,6%) из 334 больных. Выбыли из-под наблюдения, сменив место жительства или оказавшись в местах лишения свободы, 18 больных, из которых 11 были оперированы с полным клиническим эффектом и в дальнейшем находились под наблюдением без рецидивов, в том числе 4 более 2 лет.

Клиническое излечение было достигнуто у 139 (93,9%) из 148 оперированных больных и у 124 (73,8%) из 168 неоперированных (табл. 6).

Всего из 316 прослеженных больных клиническое излечение отмечено у 263 (83,2%) при летальном исходе вследствие туберкулеза в сроки до 3 лет в 6,9% наблюдений.

За время наблюдения наступила смерть от туберкулеза 1 (0,6%) оперированного и 21 (12,5%) неоперированного больного.

Умерли от причин, не связанных с туберкулезом, в сроки до 3 лет еще 26 больных (в том числе 6 эффективно оперированных, из которых 3 уже были переведены в III группу диспансерного учета как клинически излеченные). Причинами поздней летальности были онкологические заболевания у 6 больных, сердечно-сосудистые заболевания у 7, отравление алкоголем у 9, ВИЧ у 1, сахарный диабет у 2 и суицид у 1 больного.

В настоящее время продолжают лечение с активным туберкулезом 8 (2,4%) из 334 больных, из которых у 5 (1,5%) сохраняется бацилловыделение.

Главным источником распространения туберкулеза являются больные с хроническими деструктивными формами туберкулеза, выделяющими, как правило, лекарственно-устойчивые штаммы МБТ. Консервативное лечение этой категории больных неэффективно, а хирургическое лечение из-за распространенности процесса и низких кардиореспираторных резервов оказывается невозможным у большинства из них. По данным М.В. Шиловой [7], только 4,5% больных фиброзно-кавернозным туберкулезом удавалось оперировать в последнее десятилетие в России, а смертность в течение года с момента установления диагноза фиброзно-кавернозного туберкулеза достигала 75% (в 2003 г.). Причиной непрерывного пополнения этого резервуара инфекции является низкая эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, ежегодно снижающаяся в течение последних двух десятилетий.

По данным статистического обзора Центрального НИИ организации и информации здравоохранения [1], доля больных с закрытием полостей распада среди взятых на учет в 2009 г. в России составила 31,28%.

По данным И.М. Сон и соавт. [4], основной курс лечения был эффективным у 54,7% впервые выявленных в РФ больных туберкулезом легких с распадом легочной ткани, зарегистрированных в 2009 г., при этом в течение года от туберкулеза умерли 6,8% и от других причин - 3,9% больных. Следует подчеркнуть, что низкие показатели эффективности лечения отмечены практически во всех регионах России, например, в Челябинской области курс лечения был эффективным у 49,8% впервые выявленных в 2009 г. больных, в Самарской области - у 63,9% при летальности в течение первого года от туберкулеза 8,9 и 5,3% соответственно.

Не улучшились эти показатели и в 2011 г. Непосредственная эффективность лечения впервые выявленных больных с легочной деструкцией, по данным С.А. Стерликова и соавт. [5], составила в России 53,9%; в Челябинской области - 49,6%, в Самарской области - 58,5% при смертности от туберкулеза 6,8%; 9,8% и 6,0% соответственно. Отдаленные результаты лечения больных деструктивным туберкулезом были существенно хуже. По данным Аналитического обзора «Туберкулез в Российской Федерации 2010 г.», эффективность лечения по критерию клинического излечения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания в Российской Федерации в 2009 г. составила 43,1%, в Челябинской области - 29,2%, в Самарской области - 47,5% [2].

Вместе с тем сравнивать эти данные с полученными нами было бы неправильно, поскольку результаты как непосредственные, так и особенно отдаленные впрямую связаны с тяжестью легочного процесса.

Taк, по данным М.В. Шиловой [6], эффективность лечения впервые выявленных больных в 2006 г. по критерию клинического излечения была 48,6%, но если у больных с ограниченными процессами KB– БК– она составляла 67,9%, то у больных КВ+ БК+ клиническое излечение было достигнуто лишь в 29,3% наблюдений.

Поскольку с изменением форм отчетности в последующие годы проанализировать результаты лечения самой тяжелой группы больных легочным туберкулезом (КВ+ БК+) стало невозможно, мы можем достоверно сравнить полученные нами результаты только с цифрами российской статистики 2006 г. и отметить, что использование описанной нами стратегии лечения повысило долю клинически излеченных больных в 2,8 раза.

Мы столь настойчиво выделяем категорию больных KB– БК+ потому, что именно это «бациллярное ядро» ответственно за инфицирование здоровой части населения и только путем его радикальной санации может быть достигнуто снижение уровня заболеваемости и смертности.

В странах Западной Европы и в Америке после второй мировой войны туберкулез как распространенное заболевание был ликвидирован благодаря широкому применению хирургического метода лечения, коллапсотерапии (искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума) и высокоэффективной в те годы химиотерапии туберкулеза.

К сожалению, в России доля оперированных среди больных впервые выявленным туберкулезом в 2009 г. составила лишь 5,6%, в 2010 г. - 5,9% [2], причем 40% этих операций выполнены по поводу ограниченных недеструктивных форм туберкулеза [7]. В то же время показания к хирургическому лечению туберкулеза легких возникают намного чаще. По мнению М.И. Перельмана и соавт. [3], «в целом, вследствие недостаточной эффективности полихимиотерапии у 20-35% больных возникают необратимые изменения, развивается хронический туберкулезный процесс, когда излечение туберкулеза становится малоперспективным без применения хирургических методов».

Таким образом, добиться существенного снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза в России невозможно без активизации хирургической помощи и широкого внедрения методов коллапсотерапии.

Основное внимание и ресурсы противотуберкулезной службы целесообразно направить на излечение впервые выявленных больных туберкулезом легких, выделяющих микобактерии туберкулеза.

Основными показаниями к хирургическому лечению должны быть деструктивные бациллярные формы туберкулеза (кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулома с распадом при сохранении бацилловыделения).

Внедрение новых малоинвазивных технологий торакальных операций в лечении туберкулеза органов дыхания позволяет существенно снизить риск хирургического лечения этой категории больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail