Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ступин В.А.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

Баглаенко М.В.

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва

Кан В.И.

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва

Силуянов С.В.

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва

Тронин Р.Ю.

Кафедры госпитальной хирургии №1, экспериментальной и клинической хирургии, общей хирургии лечебного и педиатрического факультетов Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Ардабацкий Л.А.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

Соколова Р.С.

Кафедра госпитальной хирургии №1 Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Мартиросов А.В.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития

Структура летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Авторы:

Ступин В.А., Баглаенко М.В., Кан В.И., Силуянов С.В., Тронин Р.Ю., Ардабацкий Л.А., Соколова Р.С., Мартиросов А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5): 31‑35

Просмотров: 1750

Загрузок: 37

Как цитировать:

Ступин В.А., Баглаенко М.В., Кан В.И., Силуянов С.В., Тронин Р.Ю., Ардабацкий Л.А., Соколова Р.С., Мартиросов А.В. Структура летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5):31‑35.
Stupin VA, Baglaenko MV, Kan VI, Siluianov SV, Tronin RIu, Ardabatskiĭ LA, Sokolova RS, Martirosov AV. Lethality after gastroduodenal ulcer bleeding. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(5):31‑35. (In Russ.).

?>

Введение

В последнее время в мире прослеживается тенденция к снижению заболеваемости язвенной болезнью [8, 12], в России этот показатель в 2008 г. составил 1127,2, в 2009 - 1099,6 на 100 000 населения. Повсеместно отмечается снижение уровня хирургической активности [10] вследствие снижения инфицированности Helicobacter pylori и в результате профилактических мер, используемых при приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [1, 8]. Современные принципы хирургического вмешательства не предполагают излечения больного от язвенной болезни, его цель - непосредственная остановка кровотечения с последующей медикаментозной терапией в тех ситуациях, когда эндоскопический гемостаз невозможен или неэффективен [3], при этом необходимость в хирургическом вмешательстве, по сводным данным, возникает в 13% наблюдений [2]. Хотя у ряда больных с неконтролируемым кровотечением хирургический метод лечения эффективен, в большинстве наблюдений проведение эндоскопического гемостаза как первично, так и при рецидивирующих кровотечениях более оправдано и дает меньшее число осложнений [4, 5, 7]. Актуальной остается проблема рецидива язвенных кровотечений, ухудшающих результаты лечения и непосредственно приводящих к летальному исходу. Частота возникновения рецидивов кровотечения находится в интервале от 1,8% (при тепловом методе гемостаза) до 21% (при клипировании) и зависит от ряда причин [2]. Летальность при язвенных кровотечениях продолжает оставаться высокой - в пределах 5-10% [6, 11]. Недавние исследования показали, что большинство (80%) летальных исходов при язвенных кровотечениях связано не с самим фактом перенесенного кровотечения и зависит от таких критериев, как декомпенсированные сопутствующие заболевания, генерализованные онкологические заболевания, полиорганная недостаточность [6].

Цель работы - оценка структуры летальности при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях, ее зависимость от сопутствующих заболеваний, результаты лечения и возможность прогнозирования летального исхода с применением шкалы Rockall.

Материал и методы

За период с 2006 по 2010 г. на стационарном лечении находились 895 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, летальный исход имел место у 220 (24,6%) из них (основная группа). Непосредственно от язвенных кровотечений умерли 45 (5%) больных. В контрольную группу методом случайной выборки включены 100 больных, выживших после эпизода язвенного кровотечения и не отличающихся от больных основной группы (табл. 1).

Всем больным с признаками кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при поступлении выполняли ЭГДС с последующей классификацией язвенных дефектов по Forrest, проводили консервативное лечение с использованием инъекционных форм ингибиторов протонной помпы в течение 3 сут с последующим переходом на пероральные формы. Задачей данного исследования являлся анализ 30-дневной летальности с момента язвенного кровотечения. Учитывали сопутствующую медикаментозную терапию, включающую прием НПВС и использование дезагрегантных препаратов. Анализ сопутствующих заболеваний проводили на основании детальной обработки медицинских карт больных и результатов аутопсии. Выраженными сопутствующими заболеваниями считали суб- или декомпенсированные кардиальные, легочные, печеночные, почечные, неврологические и генерализованные онкологические заболевания. Оценивали такие критерии, как тяжесть геморрагического шока при поступлении, характер эндоскопического гемостаза, рецидив язвенного кровотечения и выполнение неотложного оперативного вмешательства. С целью прогнозирования летального исхода применяли шкалу Rockall и соавт., разработанную в 1996 г. [9].

Статистический анализ проводили с помощью программы Biostat, анализ по качественным признакам - с помощью критерия &khgr;2 и точного критерия Фишера, для анализа параметрических независимых переменных использовали t-тест Стьюдента.

Результаты и обсуждение

При анализе показателей выявлено, что в группе умерших средний возраст больных составил 69,2±13,4 года и превышал данный показатель в группе выживших - 55,8±18,2 года (p=0,017). Распределение в зависимости от пола было однородным, мужчины встречались чаще в обеих группах - в 64 и 57,7% соответственно. В обеих группах более чем у половины больных (52 и 73,2% соответственно) отмечался язвенный анамнез. При анализе локализации язвенных дефектов выявлено, что в группе умерших у 51,4% больных источником кровотечения послужила язва желудка против 34% в группе выживших (p=0,006), напротив, дуоденальная язва чаще встречалась в группе выживших - 56%, в группе умерших - 37,3% (p=0,003). Количество больных, принимавших препараты группы НПВС, было одинаковым в обеих группах (27 и 26,8% соответственно), что позволяет усомниться в значении влияния этой группы препаратов на слизистую пищеварительного тракта. Признаки геморрагического шока выявлены у 60% умерших против 18% в группе выживших (р=0,001). Состояние язвенных дефектов и статус кровотечения, оцениваемые с помощью классификации Forrest, свидетельствовали о большей частоте кровотечений типа FIIA-FIIB в группе выживших - 53% против 40,5% в группе умерших (p=0,049), а также о недостаточной прогностической значимости этих показателей, так как не учитываются клинические параметры. Рецидив кровотечения отмечен у 28,6% в группе умерших и у 11% выживших (р=0,001). Анализ сопутствующих заболеваний выявил следующие закономерности. Так, только у 3 (1,36%) умерших больных не было сопутствующих заболеваний, в то же время в группе выживших данный показатель составил 38% (р=0,001). Использование шкалы Rockall подтвердило ее диагностическую значимость: в группе выживших больных значение среднего показателя составило 4,3±2,12 балла, в группе умерших - 7,16±2,35 балла (р=0,001).

Летальный исход в течение 30 дней наступил у 204 (92,7%) из 220 больных. Из 204 больных у 40 (19,6%) летальный исход классифицирован как связанный с язвенным кровотечением и у 164 (80,4%) он расценен как несвязанный с язвенным кровотечением (табл. 2).

Только у 4 (10%) больных смерть наступила в результате неконтролируемого кровотечения, 18 (45%) умерли после неотложного хирургического вмешательства, 10 (25%) больных - в течение 48 ч от начала кровотечения на фоне НК.

Из 164 летальных исходов, не связанных с кровотечением, наиболее частой их причиной послужили полиорганная недостаточность - 59 (36%), заболевания органов сердечно-сосудистой системы - 40 (24,4%) и генерализованные онкологические заболевания - 26 (15,9%).

Все летальные исходы были классифицированы следующим образом: летальный исход, связанный с язвенным кровотечением, имел место у 45 больных, не связанный с язвенным кровотечением - у 175 больных (табл. 3).

При анализе полученных результатов не выявлено различий зависимости от возраста и пола умерших больных. Язвенный анамнез чаще встречался в группе умерших непосредственно от кровотечения, чем в группе умерших от других причин (33,3% против 18,3%; р=0,046). Разница в приеме НПВС и аспирина в обеих группах достоверно незначима (р=0,187), так как прием НПВС, по нашему мнению, является маркером, указывающим на наличие сопутствующего заболевания, а не на причину язвенного кровотечения. Анатомическая локализация язвенных дефектов позволила выявить некоторые закономерности. Так, в группе умерших от язвенного кровотечения наиболее часто встречались дуоденальные язвы (40%), в группе умерших от других причин - желудочные язвы (51,4%), сочетание язвенных дефектов в двенадцатиперстной кишке и в желудке отмечено в 35,6 и 19,4% наблюдений соответственно.

При наличии признаков геморрагического шока уровень летальности был достоверно выше в группе умерших от язвенных кровотечений. Профузный характер кровотечения, быстрый запуск патогенетического механизма геморрагического шока, несмотря на адекватную терапию, приводят к неблагоприятным результатам. При анализе сопутствующих заболеваний различие выявлено в превалировании болезней почек (8,9% против 1,1%; р=0,002) в группе умерших от язвенных кровотечений, расцененных как последствия геморрагического шока. Рецидив кровотечения чаще встречался в группе умерших непосредственно от язвенного кровотечения (53,3% против 24,4%; р=0,001), причем у трети больных отмечены неоднократные рецидивы, что свидетельствует о значимости рецидива как прогностического фактора. Использование прогностической шкалы Rockall в обеих группах не выявило различий, что закономерно, так как шкала разработана для прогнозирования летального исхода, который и наступил в обеих группах.

Следовательно, в качестве факторов риска и критериев для прогнозирования летального исхода, непосредственно связанного с кровотечением, могут быть использованы геморрагический шок, рецидивирующий характер кровотечения, показатели шкалы Rockall.

Таким образом, в большинстве стран отмечено уменьшение количества больных с язвенными кровотечениями, что обусловило снижение летальности при данном заболевании. Такое положение также объясняется усовершенствованием методов эндоскопического гемостаза и фармакотерапии. Спорным остается вопрос о необходимости прекращения приема нестероидных противовоспалительных средств и дезагрегантных препаратов больными, перенесшими эпизод язвенного кровотечения, что может способствовать декомпенсации состояния и затруднить лечение.

До 80% больных умирают от причин, не связанных непосредственно с эпизодом кровотечения [11], при этом летальность зависит от выраженности сопутствующих заболеваний и в большинстве наблюдений вызвана полиорганной недостаточностью, декомпенсацией онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, что часто приводит к неверным формулировке заключительных диагнозов и определению непосредственных причин летального исхода. В структуре летальных исходов, непосредственно связанных с язвенным кровотечением, ведущее место занимают геморрагический шок и рецидивирующий характер кровотечения. Подтверждена значимость шкалы Rockall для прогнозирования летального исхода при гастродуоденальных кровотечениях.

Результаты, полученные в данной работе, указывают на значимость сопутствующих заболеваний, необходимость мониторинга и коррекции функции основных систем органов, что позволит улучшить результаты лечения при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail