В последнее время в мире прослеживается тенденция к снижению заболеваемости язвенной болезнью [8, 12], в России этот показатель в 2008 г. составил 1127,2, в 2009 - 1099,6 на 100 000 населения. Повсеместно отмечается снижение уровня хирургической активности [10] вследствие снижения инфицированности Helicobacter pylori и в результате профилактических мер, используемых при приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [1, 8]. Современные принципы хирургического вмешательства не предполагают излечения больного от язвенной болезни, его цель - непосредственная остановка кровотечения с последующей медикаментозной терапией в тех ситуациях, когда эндоскопический гемостаз невозможен или неэффективен [3], при этом необходимость в хирургическом вмешательстве, по сводным данным, возникает в 13% наблюдений [2]. Хотя у ряда больных с неконтролируемым кровотечением хирургический метод лечения эффективен, в большинстве наблюдений проведение эндоскопического гемостаза как первично, так и при рецидивирующих кровотечениях более оправдано и дает меньшее число осложнений [4, 5, 7]. Актуальной остается проблема рецидива язвенных кровотечений, ухудшающих результаты лечения и непосредственно приводящих к летальному исходу. Частота возникновения рецидивов кровотечения находится в интервале от 1,8% (при тепловом методе гемостаза) до 21% (при клипировании) и зависит от ряда причин [2]. Летальность при язвенных кровотечениях продолжает оставаться высокой - в пределах 5-10% [6, 11]. Недавние исследования показали, что большинство (80%) летальных исходов при язвенных кровотечениях связано не с самим фактом перенесенного кровотечения и зависит от таких критериев, как декомпенсированные сопутствующие заболевания, генерализованные онкологические заболевания, полиорганная недостаточность [6].

Цель работы - оценка структуры летальности при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях, ее зависимость от сопутствующих заболеваний, результаты лечения и возможность прогнозирования летального исхода с применением шкалы Rockall.

За период с 2006 по 2010 г. на стационарном лечении находились 895 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, летальный исход имел место у 220 (24,6%) из них (основная группа). Непосредственно от язвенных кровотечений умерли 45 (5%) больных. В контрольную группу методом случайной выборки включены 100 больных, выживших после эпизода язвенного кровотечения и не отличающихся от больных основной группы (табл. 1).

Всем больным с признаками кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при поступлении выполняли ЭГДС с последующей классификацией язвенных дефектов по Forrest, проводили консервативное лечение с использованием инъекционных форм ингибиторов протонной помпы в течение 3 сут с последующим переходом на пероральные формы. Задачей данного исследования являлся анализ 30-дневной летальности с момента язвенного кровотечения. Учитывали сопутствующую медикаментозную терапию, включающую прием НПВС и использование дезагрегантных препаратов. Анализ сопутствующих заболеваний проводили на основании детальной обработки медицинских карт больных и результатов аутопсии. Выраженными сопутствующими заболеваниями считали суб- или декомпенсированные кардиальные, легочные, печеночные, почечные, неврологические и генерализованные онкологические заболевания. Оценивали такие критерии, как тяжесть геморрагического шока при поступлении, характер эндоскопического гемостаза, рецидив язвенного кровотечения и выполнение неотложного оперативного вмешательства. С целью прогнозирования летального исхода применяли шкалу Rockall и соавт., разработанную в 1996 г. [9].

Статистический анализ проводили с помощью программы Biostat, анализ по качественным признакам - с помощью критерия &khgr;² и точного критерия Фишера, для анализа параметрических независимых переменных использовали t-тест Стьюдента.

При анализе показателей выявлено, что в группе умерших средний возраст больных составил 69,2±13,4 года и превышал данный показатель в группе выживших - 55,8±18,2 года (p=0,017). Распределение в зависимости от пола было однородным, мужчины встречались чаще в обеих группах - в 64 и 57,7% соответственно. В обеих группах более чем у половины больных (52 и 73,2% соответственно) отмечался язвенный анамнез. При анализе локализации язвенных дефектов выявлено, что в группе умерших у 51,4% больных источником кровотечения послужила язва желудка против 34% в группе выживших (p=0,006), напротив, дуоденальная язва чаще встречалась в группе выживших - 56%, в группе умерших - 37,3% (p=0,003). Количество больных, принимавших препараты группы НПВС, было одинаковым в обеих группах (27 и 26,8% соответственно), что позволяет усомниться в значении влияния этой группы препаратов на слизистую пищеварительного тракта. Признаки геморрагического шока выявлены у 60% умерших против 18% в группе выживших (р=0,001). Состояние язвенных дефектов и статус кровотечения, оцениваемые с помощью классификации Forrest, свидетельствовали о большей частоте кровотечений типа FIIA-FIIB в группе выживших - 53% против 40,5% в группе умерших (p=0,049), а также о недостаточной прогностической значимости этих показателей, так как не учитываются клинические параметры. Рецидив кровотечения отмечен у 28,6% в группе умерших и у 11% выживших (р=0,001). Анализ сопутствующих заболеваний выявил следующие закономерности. Так, только у 3 (1,36%) умерших больных не было сопутствующих заболеваний, в то же время в группе выживших данный показатель составил 38% (р=0,001). Использование шкалы Rockall подтвердило ее диагностическую значимость: в группе выживших больных значение среднего показателя составило 4,3±2,12 балла, в группе умерших - 7,16±2,35 балла (р=0,001).

Летальный исход в течение 30 дней наступил у 204 (92,7%) из 220 больных. Из 204 больных у 40 (19,6%) летальный исход классифицирован как связанный с язвенным кровотечением и у 164 (80,4%) он расценен как несвязанный с язвенным кровотечением (табл. 2).

Только у 4 (10%) больных смерть наступила в результате неконтролируемого кровотечения, 18 (45%) умерли после неотложного хирургического вмешательства, 10 (25%) больных - в течение 48 ч от начала кровотечения на фоне НК.

Из 164 летальных исходов, не связанных с кровотечением, наиболее частой их причиной послужили полиорганная недостаточность - 59 (36%), заболевания органов сердечно-сосудистой системы - 40 (24,4%) и генерализованные онкологические заболевания - 26 (15,9%).

Все летальные исходы были классифицированы следующим образом: летальный исход, связанный с язвенным кровотечением, имел место у 45 больных, не связанный с язвенным кровотечением - у 175 больных (табл. 3).

При анализе полученных результатов не выявлено различий зависимости от возраста и пола умерших больных. Язвенный анамнез чаще встречался в группе умерших непосредственно от кровотечения, чем в группе умерших от других причин (33,3% против 18,3%; р=0,046). Разница в приеме НПВС и аспирина в обеих группах достоверно незначима (р=0,187), так как прием НПВС, по нашему мнению, является маркером, указывающим на наличие сопутствующего заболевания, а не на причину язвенного кровотечения. Анатомическая локализация язвенных дефектов позволила выявить некоторые закономерности. Так, в группе умерших от язвенного кровотечения наиболее часто встречались дуоденальные язвы (40%), в группе умерших от других причин - желудочные язвы (51,4%), сочетание язвенных дефектов в двенадцатиперстной кишке и в желудке отмечено в 35,6 и 19,4% наблюдений соответственно.

При наличии признаков геморрагического шока уровень летальности был достоверно выше в группе умерших от язвенных кровотечений. Профузный характер кровотечения, быстрый запуск патогенетического механизма геморрагического шока, несмотря на адекватную терапию, приводят к неблагоприятным результатам. При анализе сопутствующих заболеваний различие выявлено в превалировании болезней почек (8,9% против 1,1%; р=0,002) в группе умерших от язвенных кровотечений, расцененных как последствия геморрагического шока. Рецидив кровотечения чаще встречался в группе умерших непосредственно от язвенного кровотечения (53,3% против 24,4%; р=0,001), причем у трети больных отмечены неоднократные рецидивы, что свидетельствует о значимости рецидива как прогностического фактора. Использование прогностической шкалы Rockall в обеих группах не выявило различий, что закономерно, так как шкала разработана для прогнозирования летального исхода, который и наступил в обеих группах.

Следовательно, в качестве факторов риска и критериев для прогнозирования летального исхода, непосредственно связанного с кровотечением, могут быть использованы геморрагический шок, рецидивирующий характер кровотечения, показатели шкалы Rockall.

Таким образом, в большинстве стран отмечено уменьшение количества больных с язвенными кровотечениями, что обусловило снижение летальности при данном заболевании. Такое положение также объясняется усовершенствованием методов эндоскопического гемостаза и фармакотерапии. Спорным остается вопрос о необходимости прекращения приема нестероидных противовоспалительных средств и дезагрегантных препаратов больными, перенесшими эпизод язвенного кровотечения, что может способствовать декомпенсации состояния и затруднить лечение.

До 80% больных умирают от причин, не связанных непосредственно с эпизодом кровотечения [11], при этом летальность зависит от выраженности сопутствующих заболеваний и в большинстве наблюдений вызвана полиорганной недостаточностью, декомпенсацией онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, что часто приводит к неверным формулировке заключительных диагнозов и определению непосредственных причин летального исхода. В структуре летальных исходов, непосредственно связанных с язвенным кровотечением, ведущее место занимают геморрагический шок и рецидивирующий характер кровотечения. Подтверждена значимость шкалы Rockall для прогнозирования летального исхода при гастродуоденальных кровотечениях.

Результаты, полученные в данной работе, указывают на значимость сопутствующих заболеваний, необходимость мониторинга и коррекции функции основных систем органов, что позволит улучшить результаты лечения при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.