Хирургическое удаление остается приоритетным способом лечения первичных и вторичных опухолей печени, несмотря на успехи химиотерапии, появление нового класса таргетных препаратов и развитие методов локальной деструкции. К сожалению, на момент выявления заболевания хирургия способна помочь лишь небольшой доле больных. Одной из причин нерезектабельности является малый объем остающейся после резекции паренхимы, что приводит к развитию печеночной недостаточности. Установлено, что объем пострезекционного остатка должен быть не менее 25% общего при отсутствии сопутствующих диффузных поражений, т.е. нормальной функции печени. Предоперационная химиотерапия ухудшает «качество» паренхимы, приводит к развитию стеатогепатита. Это требует увеличения объема оставляемой паренхимы до 30-40% [1, 13]. Для решения проблемы малого объема разработаны методы, основанные на способности печени к регенерации: двухэтапная резекция, окклюзия правой ветви воротной вены (путем перевязки или чрескожной эмболизации). Окклюзирующие вмешательства приводят к увеличению объема левой доли печени на 10-62% в течение 2-8 нед [7, 10, 19, 22, 23].

В 2011 г. группа исследователей из Германии опубликовала сообщение об успешном применении нового метода индукции гипертрофии планируемого остатка печени у 3 больных: перевязка правой ветви воротной вены с одновременным пересечением паренхимы на границе II-III и IV сегментов с сохранением артериального притока и венозного оттока правой доли - in situ splitting (ISS). Авторы наблюдали увеличение латерального сектора (II-III сегменты) на 62, 75 и 80% исходного объема в течение 6-7 сут. Это позволило выполнить второй этап (удаление правой доли печени) всего через неделю после первого этапа [8]. В марте 2012 г. было опубликовано многоцентровое исследование, включавшее 25 пациентов, которым выполнили подобное двухэтапное лечение [26]. Были получены обнадеживающие результаты: увеличение объема левого латерального сектора на 74% (21-192%) в течение короткого времени: 9 сут (5-28 сут). В работе высказано предположение, что столь быстрый и значительный рост обусловлен пересечением паренхимы и предотвращением образования сосудистых коллатералей между левым латеральным сектором и правой долей печени. Достижение таких выдающихся результатов воодушевило нас на выполнение аналогичного вмешательства.

Приводим клиническое наблюдение.

Больному 40 лет была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки по поводу низкодифференцированной аденокарциномы T3N0M0. В послеоперационном периоде проведено 8 курсов химиотерапии капецитабином. Через 15 мес после удаления первичной опухоли при магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлено 2 очага диаметром 8 и 35 мм в VII и VIII сегментах печени соответственно (рис. 1, а и далее на цв. вклейке),

Правосторонняя гемигепатэктомия рассматривалась как единственный способ хирургического лечения, однако измерение объемов печени выявило недостаточный объем левой доли: общий объем печени 1430 см³, объем левой доли 320 см³ (22% общего). В связи с этим было принято решение о двухэтапном вмешательстве. Интраоперационное УЗИ во время первого этапа подтвердило наличие метастаза диаметром 4 см в VIII сегменте печени. Других очагов в печени не выявлено. После холецистэктомии выделены элементы печеночно-двенадцатиперстной связки. Правая ветвь воротной вены перевязана. После пересечения связок правой доли печени клипированы дополнительные вены между VII сегментом печени и нижней полой веной. Дополнительная правая нижняя печеночная вена пересечена линейным сшивающим аппаратом. Правая печеночная вена выделена и взята на держалку. По границе между правой и левой долями печени выполнено пересечение паренхимы методом раздавливания зажимом. Правая печеночная «ножка» выделена внутрипеченочно и взята на держалку. Кровопотеря составила 300 мл, продолжительность операции 240 мин. Держалки в виде коротких отрезков нитей на правой печеночной «ножке» и правой печеночной вене оставлены в брюшной полости для облегчения выявления данных структур во время второго этапа. Окончательный вид операционного поля представлен на рис. 2.

На следующий день после операции больной был переведен из отделения интенсивной терапии в палату. Послеоперационный период протекал без осложнений. С первых суток отмечена гиперферментемия (АСТ 425 Е/л, АЛТ 809 Е/л) с последующим снижением к 5-м суткам (АСТ 70 Е/л, АЛТ 205 Е/л).

На 7-е сутки после первой операции выполнена МРТ брюшной полости, при которой установлено увеличение объема левой доли печени с 320 до 566 см³, т.е. на 77%. Объем левой доли по отношению к общему объему печени составил 33,5% (рис. 3).

На 8-е сутки после первого этапа произведено второе вмешательство. После релапаротомии и разделения рыхлых спаек между двумя долями печени обнаружено скопление желчи объемом около 100 мл, которое было эвакуировано. По оставленным во время первого этапа держалкам выделены правая печеночная «ножка» и правая печеночная вена (рис. 4).

Указанные структуры пересечены и ушиты. Правая доля печени извлечена из брюшной полости. Операция завершена дренированием правого поддиафрагмального пространства. Интраоперационная кровопотеря составила 200 мл, продолжительность операции - 120 мин. Окончательный вид операционного поля и фотография удаленного макропрепарата представлены на рис. 5.

Послеоперационный период осложнился формированием наружного желчного свища, который функционировал 32 дня и закрылся без каких-либо дополнительных вмешательств. Пациент выписан на 22-е сутки после второй операции с дренажем.

Радикальное хирургическое удаление опухолей (первичных или метастазов) печени является единственным методом лечения, позволяющим надеяться на хорошие отдаленные результаты. Размер опухоли или билобарное поражение органа может стать препятствием для такого подхода вследствие малого объема остающейся паренхимы. Печень является органом с поразительной способностью к регенерации за счет гиперплазии и гипертрофии гепатоцитов. Тем не менее в раннем послеоперационном периоде при малом объеме паренхимы может развиться печеночная недостаточность, которая является потенциально летальным осложнением. Для снижения риска печеночной недостаточности необходимо оставлять не менее 25% ткани печени. В тех ситуациях, когда операции предшествовала химиотерапия или имеются заболевания, функционально компрометирующие орган (цирроз, сахарный диабет, стеатоз, холестаз и др.), необходимый минимальный объем увеличивается до 30-40% [1, 13]. Для преодоления этой проблемы разработано несколько решений. В 80-х годах прошлого века

M. Makuuchi и соавт. [22] предложили выполнять портальную венозную эмболизацию, которая позволяет добиться увеличения контралатеральной доли печени. В 2000 г. R. Adam и соавт. [4] ввели в клиническую практику последовательные двухэтапные резекции печени, что дало возможность регенерировать органу в промежутке между двумя вмешательствами. Позже внедрена методика двухэтапных операций: удаление очагов из левой доли печени с окклюзией (эмболизация или перевязка) правой ветви воротной вены на первом этапе и удаление правой доли печени на втором этапе [14].

По данным разных авторов, методы портальной окклюзии (эмболизация или лигирование) приводят к увеличению планируемого остатка печени на 35-62% в течение 3-6 нед [7, 9, 10]. Во избежание методологических ошибок следует отметить, что имеется в виду увеличение на 35-62% от исходного объема планируемого остатка. Некоторые авторы учитывают разницу отношения объема планируемого остатка к общему объему органа до и после окклюзирующего вмешательства. В таком случае описывают увеличение на 8-27% [3]. Аргументов в пользу большей эффективности того или иного метода на сегодняшний день не существует [17]. Эффективность окклюзирующих вмешательств (доля больных, у которых достигнута необходимая гипертрофия планируемого остатка и выполнен второй этап лечения) составляет 60-82%. Это хороший результат, учитывая, что изначально опухоли у всех больных этой группы считались нерезектабельными. Второй этап хирургического лечения не проводят у 18-40% больных. Прогрессия заболевания (до 80% наблюдений) и недостаточная гипертрофия планируемого остатка являются основными причинами отказа от второго вмешательства [17]. Многими исследователями установлено, что окклюзия правой ветви воротной вены сопровождается увеличением размеров опухолей печени в промежуток времени между двумя этапами лечения [2, 18, 24]. Выделяют две возможные причины такого неблагоприятного эффекта. Одна из них - компенсаторное увеличение притока артериальной крови после редукции портального кровотока [12]. Это создает благоприятные условия для роста опухолей, которые имеют преимущественно артериальное кровоснабжение. Второй причиной являются многочисленные цитокины и факторы роста, которые продуцируются после окклюзии ветви воротной вены и стимулируют не только процессы регенерации, но и опухолевые клетки [15, 16].

В 2012 г. A. Schnitzbauer и соавт. [26] представили результаты многоцентрового исследования новой двухэтапной методики наращивания планируемого остатка печени (перевязка правой ветви воротной вены с разделением паренхимы печени). Ретроспективному анализу подвергли результаты лечения 25 больных, которых изначально относили к условно резектабельной группе по причине распространенности опухолевого процесса (множественное поражение, за исключением II-III сегментов) и недостаточного объема левой латеральной секции.

В исследование включили разнородную группу больных со следующими заболеваниями: гепатоцеллюлярный рак (n=3), внутрипеченочная холангиокарцинома (n=2), внепеченочная холангиокарцинома (n=2), злокачественная эпителиоидная гемангиоэндотелиома (n=1), рак желчного пузыря (n=1), метастатические опухоли: колоректальный рак (n=14), рак яичника (n=1), рак желудка (n=1). Во время первого этапа производили перевязку правой ветви воротной вены с одновременным пересечением паренхимы на границе левой латеральной секции (II-III сегменты) и IV сегмента, так называемый in situ splitting. Для профилактики образования спаек мобилизованную правую долю печени помещали в стерильный пластиковый пакет. Объемы печени оценивали перед первым этапом и через 9 дней (от 5 до 28 дней) после него путем КТ-волюметрии. Медиана прироста левой латеральной секции составила 74% (от 21 до 192%). Всем больным на следующий день после КТ выполнили второй этап - удаление правой доли печени.

В течение последнего года опубликовано несколько работ, оценивающих эффективность новой методики (см. таблицу).

Исходя из сводных данных в таблице, к очевидным преимуществам нового метода двухэтапного лечения можно отнести значительную степень прироста планируемого остатка (от 21 до 192%), что, безусловно, превышает результат окклюзирующих вмешательств. Предполагается, что основной причиной такого эффекта является пересечение паренхимы печени, т.е. разобщение сосудистых бассейнов правой и левой половин органа. Вероятно, это препятствует образованию внутриорганных сосудистых коллатералей, появление которых продемонстрировано в эксперименте [27]. Тем не менее существуют данные, согласно которым сходных результатов можно добиться при выполнении эмболизации правой ветви воротной вены совместно с ветвями, питающими IV сегмент печени (69±30,7) [21].

Второй момент, на который следует обратить внимание, это короткий промежуток времени (от 6 до 28 дней), в течение которого происходит бурный рост планируемого остатка, вместо 3-6 нед при лигировании/перевязке правой ветви воротной вены. Выше было указано, что основной причиной отказа от второго этапа лечения после окклюзирующих вмешательств является прогрессия заболевания в промежутке между двумя этапами. Вероятно, сокращение времени ожидания до 1 нед минимизирует вероятность прогрессии заболевания и обеспечивает завершение лечения всем больным, т.е. эффективность метода достигает 100%.

Указав на преимущества нового метода лечения, необходимо отметить и его недостатки. Показатели летальности и частоты осложнений после двухэтапных операций с предварительной окклюзией правой ветви воротной вены составляют соответственно

0-4 и 5-50% [17]. Первый опыт операций ISS в наибольшей серии сопровождался пока еще высокими летальностью (12%) и частотой осложнений (64%) [26], хотя в других публикациях летальных исходов не отмечено. Существует мнение, согласно которому короткий промежуток времени между двумя этапами и является основной причиной послеоперационных неудач [5]. Есть предположение, что с увеличением количества таких вмешательств результаты улучшатся.

Нельзя также не указать на то, что на сегодняшний день не представлены отдаленные онкологические результаты новой методики. Пока не известно, как столь быстрая и значительная регенерация печени влияет на течение заболевания, прежде всего на общую и безрецидивную выживаемость.

Подводя итоги, можно отметить следующее. Новая методика двухэтапного лечения представляет интерес, так как позволяет добиться выраженного и быстрого увеличения планируемого остатка печени и, следовательно, помочь больным, которые считались неоперабельными. Необходимы новые данные, которые позволят сравнить эффективность перевязки правой ветви воротной вены и разделения паренхимы печени in situ с другими известными и хорошо изученными методами. Очевидна необходимость тщательного отбора больных для этой технологии и проведение дальнейших исследований в специализированных отделениях.