Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алиев Ю.Г.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов;
ГБ №17, Москва

Минилапаротомный доступ в хирургическом лечении желчнокаменной болезни

Авторы:

Алиев Ю.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(3): 95‑97

Просмотров: 713

Загрузок: 16

Как цитировать:

Алиев Ю.Г. Минилапаротомный доступ в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(3):95‑97.
Aliev IuG. Nonlaparotomic access for the surgical treatment of cholelithiasis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(3):95‑97. (In Russ.).

?>

В течение многих десятилетий единственным способом лечения желчнокаменной болезни была холецистэктомия, выполняемая из лапаротомного доступа, обеспечивавшего хороший обзор и возможность проведения любых манипуляций. В то же время очевидно, что большой разрез - это существенная травма ткани, сопровождаемая, кроме того, повреждением чувствительных и двигательных нервных волокон, а значит, приводящая к выраженному болевому синдрому и ограничению подвижности больного в раннем послеоперационном периоде.

Не случайно в 90-е годы на фоне развития новых технологий, появления видеотехники и оптических приборов на основе гибких световодов были широко внедрены так называемые малоинвазивные хирургические методики, к которым были отнесены лапароскопические вмешательства и операции из минидоступа [5-7, 12, 15, 21, 36]. Все последующие годы на страницах отечественной и зарубежной медицинской печати активно обсуждались достоинства и недостатки этих вариантов холецистэктомии.

Несомненно, большинство хирургов расценивают лапароскопическое вмешательство как «золотой стандарт» холецистэктомии. Однако даже в годы внедрения этого вмешательства в широкую практику стали очевидны присущие ему недостатки, в том числе влияние карбоксиперитонеума, трудности в проведении операции при наличии спаечного процесса в брюшной полости, опасность повреждения смежных органов и ряд иных. Таким образом, лапароскопическая методика, обеспечивая хорошие результаты у большинства больных с заболеваниями желчных путей, была в ряде наблюдений невыполнимой (или трудновыполнимой) и сопровождалась тяжелыми осложнениями [13, 14]. Это обстоятельство заставило искать альтернативные варианты малоинвазивных вмешательств.

Поиски возможности выполнить холецистэктомию в традиционной хирургической технике через разрез брюшной стенки в правом подреберье длиной несколько сантиметров, названный холецистэктомией из минидоступа, в каком-то смысле явились попыткой объединить преимущества традиционного и лапароскопического доступов.

Разработанные методики операций из минилапаротомного доступа различны [2, 3, 7, 11, 15, 20, 30, 38, 40], их выполняют с использованием специальных ретракторов-ранорасширителей [8, 17, 38] либо особых приспособлений, отграничивающих операционное поле [36]. Отличается и локализация доступа. Чаще всего используют косой разрез в правом подреберье [18] либо вертикальный параректальный разрез справа или срединный доступ [8, 35, 39]. Объединяет все эти варианты величина доступа, составляющая от 2-2,5 до 5-7 см [8, 9, 17, 25, 27, 28, 35], что, по мнению большинства авторов, и обеспечивает малую травматичность подобных вмешательств [21, 24].

За последние годы накопленный опыт выполнения холецистэктомий из минилапаротомного доступа позволил сравнить результаты этих операций с таковыми как при традиционном вмешательстве, так и при лапароскопическом. Преимущества холецистэктомии из минидоступа, как и обычной холецистэктомии, заключаются в использовании привычной для хирурга техники, в возможности полноценной ревизии желчных путей, выполнении холецистэктомии «от дна» и ушивании ложа желчного пузыря, что технически сложно при лапароскопическом вмешательстве [12]. При возникновении интраоперационных осложнений доступ быстро можно перевести в обычный. Немаловажны и сравнительно более низкая стоимость инструментов для выполнения минилапаротомного доступа, а также возможность быстрого обучения хирургов [7, 12, 14, 17, 18, 20, 31, 39].

Сравнительные результаты холецистэктомии из минидоступа и традиционного вмешательства представлены довольно полно. По данным М.И. Прудкова и соавт. [8], холецистэктомия из минидоступа облегчала течение послеоперационного периода и позволяла уменьшить длительность послеоперационной госпитализации более чем в 2 раза (до 3 сут). Даже больные с холедохолитиазом, по данным автора, могли быть выписаны в течение недели. Есть, правда, и иные данные. В частности, на основании рандомизированного исследования S. Oyogoa и соавт. [32] не отметили достоверных различий в продолжительности операции и периода госпитализации при использовании лапароскопического метода и минидоступа [5].

М.И. Прудков и соавт. [7, 8] считают также, что холецистэктомия из минилапаротомного доступа дает меньшее количество послеоперационных осложнений, чем традиционная, а частота повреждений общего желчного протока ниже, чем при лапароскопическом доступе.

Более поздние работы, основанные на большом клиническом опыте, подтверждают этот вывод. Так, В.Г. Агаджанов и соавт. [1] сообщили о 13 (0,4%) наблюдениях повреждений магистральных желчных протоков, произошедших во время 3328 операций из минидоступа при желчнокаменной болезни и ее осложнениях. Авторы считают, что операции из минидоступа, выполненные по поводу желчнокаменной болезни, сопровождаются низким уровнем повреждения общего желчного и общего печеночного протоков.

T. Nagakawa [28] показал, что интраоперационная кровопотеря, продолжительность операции и количество осложнений при выполнении вмешательства из малого доступа не отличаются от соответствующих показателей при традиционной холецистэктомии.

Тем не менее, если преимущества операций из минидоступа по сравнению с традиционными не вызывают сомнений у большинства хирургов, то данные сопоставления результатов холецистэктомии из минидоступа и лапароскопического вмешательства неоднозначны [14]. В частности, M. Аl-Tameem [17], A. McMahon и соавт. [25, 26] показали, что для выполнения операции из минидоступа требуется меньшее время. G. Secco и соавт. [37] утверждают, что различий по этому параметру между группами нет.

По данным A. McMahon и соавт. [25], длительность пребывания в стационаре после операции была на 2 сут больше после холецистэктомии из минидоступа по сравнению с лапароскопическим вмешательством, это согласуется с точкой зрения других авторов [3, 7, 36].

A. McMahon и соавт. [25] отметили, что после лапароскопического вмешательства больные быстрее возвращались к нормальной деятельности, I. Rozsos [34] придерживается противоположной точки зрения. G. Secco [37] и соавт. не наблюдали различий в продолжительности госпитализации, однако подтвердили, что время восстановления работоспособности после лапароскопической холецистэктомии в 2 раза меньше.

Несомненным преимуществом вмешательств из минилапаротомного доступа, по мнению многих авторов, является отсутствие напряженного карбоксиперитонеума, а значит, и возможных интраоперационных изменений системных дыхательных и гемодинамических показателей, встречающихся во время лапароскопических операций. В то же время оценка функции внешнего дыхания до и после операции, а также в отдаленном периоде и газового состава крови до операции, во время вмешательства и в 1-й день после операции была проведена F. Keus и соавт. [22] в группах больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию и холецистэктомию из минилапаротомного доступа. Авторы не выявили значимых различий между группами по степени изменений легочных функций.

Общее количество осложнений при этой операции составило 2,5-12,5% [4, 7, 10, 17, 36]. Наиболее частым осложнением (0,9-1,1%) было нагноение послеоперационной раны [7, 8, 20, 36]. После холецистэктомии из минилапаротомного доступа, кроме того, описаны и довольно тяжелые осложнения (подтекание желчи из ложа пузыря или культи пузырного протока, формирование подпеченочного абсцесса, кровотечение), хотя частота их невелика [7, 8, 17, 39], а также травма общего желчного протока. Повреждение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки отмечалось во время этого вмешательства в 0,2-2,5% наблюдений [7, 10, 16]. Во всех наблюдениях авторы прибегли к расширению доступа и выполнению дренирующих и реконструктивных вмешательств.

В целом хорошие результаты при холецистэктомии из минидоступа получены в 97,0-99,3% наблюдений [4, 13, 14, 17, 39]. Ожирение и предшествующие вмешательства на органах брюшной полости не стали препятствием для выполнения этого вмешательства [36], хотя в 1,5-12,0% наблюдений был необходим переход к обычному доступу [4, 7, 8, 10, 11, 15, 17, 20, 36].

Важным обстоятельством, обсуждаемым в последние годы, явилась экономическая эффективность холецистэктомии из минилапаротомного доступа, этому вопросу был посвящен ряд фармакоэкономических исследований [29, 33]. Так, N. Calvert и соавт. [19] провели сравнительный анализ стоимости хирургических операций из минилапаротомного и лапароскопического доступов. Авторы показали, что операция из малого доступа была на 29% дешевле, чем лапароскопическая процедура (в среднем 995 и 1397 фунтов стерлингов соответственно). По данным F. Keus и соавт. [23], лапароскопическое вмешательство и холецистэктомия из минилапаротомного доступа были сопоставимы по основным клиническим параметрам, однако продолжительность вмешательства из малого доступа была существенно меньше, кроме того, этот вариант операции был достоверно менее затратным.

G. Secco и соавт. [37] показали, что выполнение холецистэктомии из минилапаротомного доступа дает существенную экономию на госпитальном этапе, хотя лапароскопическое вмешательство в дальнейшем ускоряет восстановление работоспособности. Авторы считают оптимальным вариант вмешательства из малого доступа для больных, которым не требуется быстрое возвращение к работе.

Таким образом, холецистэктомия из минилапаротомного доступа обладает существенными достоинствами как альтернативный лапароскопическому вмешательству метод хирургического лечения желчнокаменной болезни.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail