В течение многих десятилетий единственным способом лечения желчнокаменной болезни была холецистэктомия, выполняемая из лапаротомного доступа, обеспечивавшего хороший обзор и возможность проведения любых манипуляций. В то же время очевидно, что большой разрез - это существенная травма ткани, сопровождаемая, кроме того, повреждением чувствительных и двигательных нервных волокон, а значит, приводящая к выраженному болевому синдрому и ограничению подвижности больного в раннем послеоперационном периоде.
Не случайно в 90-е годы на фоне развития новых технологий, появления видеотехники и оптических приборов на основе гибких световодов были широко внедрены так называемые малоинвазивные хирургические методики, к которым были отнесены лапароскопические вмешательства и операции из минидоступа [5-7, 12, 15, 21, 36]. Все последующие годы на страницах отечественной и зарубежной медицинской печати активно обсуждались достоинства и недостатки этих вариантов холецистэктомии.
Несомненно, большинство хирургов расценивают лапароскопическое вмешательство как «золотой стандарт» холецистэктомии. Однако даже в годы внедрения этого вмешательства в широкую практику стали очевидны присущие ему недостатки, в том числе влияние карбоксиперитонеума, трудности в проведении операции при наличии спаечного процесса в брюшной полости, опасность повреждения смежных органов и ряд иных. Таким образом, лапароскопическая методика, обеспечивая хорошие результаты у большинства больных с заболеваниями желчных путей, была в ряде наблюдений невыполнимой (или трудновыполнимой) и сопровождалась тяжелыми осложнениями [13, 14]. Это обстоятельство заставило искать альтернативные варианты малоинвазивных вмешательств.
Поиски возможности выполнить холецистэктомию в традиционной хирургической технике через разрез брюшной стенки в правом подреберье длиной несколько сантиметров, названный холецистэктомией из минидоступа, в каком-то смысле явились попыткой объединить преимущества традиционного и лапароскопического доступов.
Разработанные методики операций из минилапаротомного доступа различны [2, 3, 7, 11, 15, 20, 30, 38, 40], их выполняют с использованием специальных ретракторов-ранорасширителей [8, 17, 38] либо особых приспособлений, отграничивающих операционное поле [36]. Отличается и локализация доступа. Чаще всего используют косой разрез в правом подреберье [18] либо вертикальный параректальный разрез справа или срединный доступ [8, 35, 39]. Объединяет все эти варианты величина доступа, составляющая от 2-2,5 до 5-7 см [8, 9, 17, 25, 27, 28, 35], что, по мнению большинства авторов, и обеспечивает малую травматичность подобных вмешательств [21, 24].
За последние годы накопленный опыт выполнения холецистэктомий из минилапаротомного доступа позволил сравнить результаты этих операций с таковыми как при традиционном вмешательстве, так и при лапароскопическом. Преимущества холецистэктомии из минидоступа, как и обычной холецистэктомии, заключаются в использовании привычной для хирурга техники, в возможности полноценной ревизии желчных путей, выполнении холецистэктомии «от дна» и ушивании ложа желчного пузыря, что технически сложно при лапароскопическом вмешательстве [12]. При возникновении интраоперационных осложнений доступ быстро можно перевести в обычный. Немаловажны и сравнительно более низкая стоимость инструментов для выполнения минилапаротомного доступа, а также возможность быстрого обучения хирургов [7, 12, 14, 17, 18, 20, 31, 39].
Сравнительные результаты холецистэктомии из минидоступа и традиционного вмешательства представлены довольно полно. По данным М.И. Прудкова и соавт. [8], холецистэктомия из минидоступа облегчала течение послеоперационного периода и позволяла уменьшить длительность послеоперационной госпитализации более чем в 2 раза (до 3 сут). Даже больные с холедохолитиазом, по данным автора, могли быть выписаны в течение недели. Есть, правда, и иные данные. В частности, на основании рандомизированного исследования S. Oyogoa и соавт. [32] не отметили достоверных различий в продолжительности операции и периода госпитализации при использовании лапароскопического метода и минидоступа [5].
М.И. Прудков и соавт. [7, 8] считают также, что холецистэктомия из минилапаротомного доступа дает меньшее количество послеоперационных осложнений, чем традиционная, а частота повреждений общего желчного протока ниже, чем при лапароскопическом доступе.
Более поздние работы, основанные на большом клиническом опыте, подтверждают этот вывод. Так, В.Г. Агаджанов и соавт. [1] сообщили о 13 (0,4%) наблюдениях повреждений магистральных желчных протоков, произошедших во время 3328 операций из минидоступа при желчнокаменной болезни и ее осложнениях. Авторы считают, что операции из минидоступа, выполненные по поводу желчнокаменной болезни, сопровождаются низким уровнем повреждения общего желчного и общего печеночного протоков.
T. Nagakawa [28] показал, что интраоперационная кровопотеря, продолжительность операции и количество осложнений при выполнении вмешательства из малого доступа не отличаются от соответствующих показателей при традиционной холецистэктомии.
Тем не менее, если преимущества операций из минидоступа по сравнению с традиционными не вызывают сомнений у большинства хирургов, то данные сопоставления результатов холецистэктомии из минидоступа и лапароскопического вмешательства неоднозначны [14]. В частности, M. Аl-Tameem [17], A. McMahon и соавт. [25, 26] показали, что для выполнения операции из минидоступа требуется меньшее время. G. Secco и соавт. [37] утверждают, что различий по этому параметру между группами нет.
По данным A. McMahon и соавт. [25], длительность пребывания в стационаре после операции была на 2 сут больше после холецистэктомии из минидоступа по сравнению с лапароскопическим вмешательством, это согласуется с точкой зрения других авторов [3, 7, 36].
A. McMahon и соавт. [25] отметили, что после лапароскопического вмешательства больные быстрее возвращались к нормальной деятельности, I. Rozsos [34] придерживается противоположной точки зрения. G. Secco [37] и соавт. не наблюдали различий в продолжительности госпитализации, однако подтвердили, что время восстановления работоспособности после лапароскопической холецистэктомии в 2 раза меньше.
Несомненным преимуществом вмешательств из минилапаротомного доступа, по мнению многих авторов, является отсутствие напряженного карбоксиперитонеума, а значит, и возможных интраоперационных изменений системных дыхательных и гемодинамических показателей, встречающихся во время лапароскопических операций. В то же время оценка функции внешнего дыхания до и после операции, а также в отдаленном периоде и газового состава крови до операции, во время вмешательства и в 1-й день после операции была проведена F. Keus и соавт. [22] в группах больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию и холецистэктомию из минилапаротомного доступа. Авторы не выявили значимых различий между группами по степени изменений легочных функций.
Общее количество осложнений при этой операции составило 2,5-12,5% [4, 7, 10, 17, 36]. Наиболее частым осложнением (0,9-1,1%) было нагноение послеоперационной раны [7, 8, 20, 36]. После холецистэктомии из минилапаротомного доступа, кроме того, описаны и довольно тяжелые осложнения (подтекание желчи из ложа пузыря или культи пузырного протока, формирование подпеченочного абсцесса, кровотечение), хотя частота их невелика [7, 8, 17, 39], а также травма общего желчного протока. Повреждение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки отмечалось во время этого вмешательства в 0,2-2,5% наблюдений [7, 10, 16]. Во всех наблюдениях авторы прибегли к расширению доступа и выполнению дренирующих и реконструктивных вмешательств.
В целом хорошие результаты при холецистэктомии из минидоступа получены в 97,0-99,3% наблюдений [4, 13, 14, 17, 39]. Ожирение и предшествующие вмешательства на органах брюшной полости не стали препятствием для выполнения этого вмешательства [36], хотя в 1,5-12,0% наблюдений был необходим переход к обычному доступу [4, 7, 8, 10, 11, 15, 17, 20, 36].
Важным обстоятельством, обсуждаемым в последние годы, явилась экономическая эффективность холецистэктомии из минилапаротомного доступа, этому вопросу был посвящен ряд фармакоэкономических исследований [29, 33]. Так, N. Calvert и соавт. [19] провели сравнительный анализ стоимости хирургических операций из минилапаротомного и лапароскопического доступов. Авторы показали, что операция из малого доступа была на 29% дешевле, чем лапароскопическая процедура (в среднем 995 и 1397 фунтов стерлингов соответственно). По данным F. Keus и соавт. [23], лапароскопическое вмешательство и холецистэктомия из минилапаротомного доступа были сопоставимы по основным клиническим параметрам, однако продолжительность вмешательства из малого доступа была существенно меньше, кроме того, этот вариант операции был достоверно менее затратным.
G. Secco и соавт. [37] показали, что выполнение холецистэктомии из минилапаротомного доступа дает существенную экономию на госпитальном этапе, хотя лапароскопическое вмешательство в дальнейшем ускоряет восстановление работоспособности. Авторы считают оптимальным вариант вмешательства из малого доступа для больных, которым не требуется быстрое возвращение к работе.
Таким образом, холецистэктомия из минилапаротомного доступа обладает существенными достоинствами как альтернативный лапароскопическому вмешательству метод хирургического лечения желчнокаменной болезни.