Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Подкаменев В.В.

Кафедра детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Пикало И.А.

Кафедра детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета

Зайцев А.П.

Кафедра детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета

Сочетанная летальная травма у детей: риск смерти от повреждений селезенки

Авторы:

Подкаменев В.В., Пикало И.А., Зайцев А.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(3): 61‑65

Просмотров: 235

Загрузок: 0

Как цитировать:

Подкаменев В.В., Пикало И.А., Зайцев А.П. Сочетанная летальная травма у детей: риск смерти от повреждений селезенки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(3):61‑65.
Podkamenev VV, Pikalo IA, Zaĭtsev AP. The risk of death from splenic ruptures by polytrauma among children. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(3):61‑65. (In Russ.).

?>

Введение

Сочетанная травма определяется как опасное для жизни повреждение двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам [10, 19]. В развитых странах сочетанная травма является основной причиной смерти детей. В США ежегодно погибает до 6500 детей от сочетанной травмы [17]. В России только по причине автодорожной травмы за период с 2005 по 2009 г. погибли 5497 и ранены 120 178 детей [7].

Особенностью сочетанной травмы у детей является преобладание повреждений органов брюшной полости - на 30% больше, чем повреждений органов грудной клетки. Летальность при закрытой абдоминальной травме на 40% ниже, чем при закрытой торакальной травме [18]. В структуре повреждений органов брюшной полости преобладает травма селезенки, составляя 45-59% [8, 15].

В ряде хирургических клиник страны при травме селезенки у детей применяется спленэктомия, частота которой достигает 43-57% [2, 9]. Активное хирургическое лечение аргументируется опасностью развития геморрагического шока из-за внутрибрюшного кровотечения или отсроченного разрыва селезенки [3, 6, 9].

Наш опыт свидетельствует о возможности успешного консервативного лечения более чем 90% детей с изолированной травмой селезенки и внутрибрюшным кровотечением [5]. По данным зарубежной литературы, консервативное лечение бывает успешным при сочетанных повреждениях селезенки IV и V степени [21]. Несомненно, консервативное лечение детей с тяжелой сочетанной травмой селезенки требует патогенетического обоснования и доказательства минимального риска смерти от повреждений селезенки с внутрибрюшным кровотечением.

Цель исследования - изучение патогенетических особенностей повреждений селезенки при сочетанной летальной травме у детей, оценка риска смерти детей от повреждений селезенки при тяжелой сочетанной травме.

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ сочетанной травмы у 105 умерших детей. Сбор первичной медицинской информации осуществлялся в Иркутском областном бюро судебно-медицинской экспертизы за период с 2005 по 2012 г. При анализе актов судебно-медицинского исследования регистрировали следующие данные: пол, возраст, механизм травмы, вид травматизма, тяжесть травмы, степень повреждения селезенки, объем гемоперитонеума, объем гемоторакса, варианты сочетанных повреждений.

Тяжесть сочетанной травмы оценивали по шкале Pediatric Trauma Score (PTS), которая представляет комбинацию 6 анатомических и физиологических показателей (масса тела, состояние органов дыхания, систолическое артериальное давление, наличие открытой раны, травма скелета, состояние центральной нервной системы). Каждый показатель выражен в баллах (–1, +1, +2), сумма баллов ниже 8 коррелирует с риском летального исхода [20].

Степень повреждения селезенки определяли по шкале Organ Injure Score (OIS), в соответствии с которой рассматривается 5 степеней [16]: I - подкапсульная гематома <10% площади органа или разрыв капсулы глубиной до 1 см; II - гематома 10-50% площади органа, разрыв капсулы глубиной до 3 см; III - гематома >50% поверхности, разрыв глубиной >3 см; IV - обширная внутриорганная гематома, разрыв селезенки с деваскуляризацией >25%, V - фрагментация или размозжение селезенки.

Пострадавшие были разделены на 2 группы: 1-я - с повреждением селезенки (n=29), 2-я - без повреждения селезенки (n=76).

Результаты исследований анализировали методом вариационной статистики. Показатели приводили в среднем значении (M±SD). Показатель отношения шансов (ОШ) использовали в качестве меры ассоциации между фактором риска и исходом. Статистическую точность величин ОШ выражали через доверительные интервалы (95% ДИ). Вариационные ряды сравнивали по t-критерию Стьюдента (сравнение средних величин). Качественные показатели сравнивали по двустороннему точному критерию Фишера (анализ таблиц сопряженности). Корреляционный анализ проводили с использованием метода Пирсона. За доверительную значимость принята величина р≤ 0,05.

Результаты и обсуждение

Распределение детей в зависимости от пола и возраста не имело статистически значимых различий (табл. 1).

Автодорожный травматизм являлся основной причиной смерти детей (81%), при этом не выявлено статистически значимых различий между погибшими детьми-пешеходами (48 и 45%) и детьми-пассажирами (52 и 55%). Падение с высоты в качестве механизма травмы наблюдали с одинаковой частотой в обеих группах (13,8 и 13,2%; p<1,0).

Статистически значимые различия в группах пострадавших выявлены среди погибших на месте происшествия. Частота догоспитальной летальности в 1-й группе составила 82,7%, во 2-й - 59,2% (р<0,02). Госпитальная летальность в сроки до 1 сут после травмы мало различалась между группами (13,8 и 11,8%; p<1,0), тогда как частота летальных исходов в стационаре позже 1 сут в 1-й группе (3,5%) значительно отличалась от 2-й (29,0%; р<0,003).

Травма селезенки выявлена у 33 (31,4%) пострадавших, у 4 из них она сочеталась с травмой печени. У 1 (3%) пострадавшего выявлен отрыв селезенки от сосудов, что стало причиной смерти на месте происшествия. Частота повреждений селезенки (n=33) более чем в 2 раза превышала частоту повреждений печени (n=13) (p<0,00001).

Варианты сочетанных повреждений селезенки и других органов представлены в табл. 2.

Ретроспективный анализ позволил выявить ряд патогенетических особенностей повреждений селезенки у детей. Во-первых, отмечено более чем двукратное преобладание травмы селезенки по отношению к травме печени. В противоположность травме селезенки закрытые повреждения печени продолжают оставаться частой причиной смерти детей с абдоминальной травмой [14]. О более тяжелой степени повреждения печени по сравнению с селезенкой свидетельствуют следующие данные: в соответствии со шкалой Injury Severe Score (ISS) тяжесть повреждений печени составляет 24,5±10,8 балла, селезенки - 17,6±7,5 балла (p<0,01) [21]. Летальность при травме печени достигает 17% [13], тогда как при травме селезенки составляет не более 3,25% [11]. Высокая вероятность повреждения селезенки при сочетанной травме объясняется ее возрастными анатомо-физиологическими особенностями: непосредственным прилеганием органа к ребрам и позвоночнику, небольшой смещаемостью, значительным кровенаполнением, особенно в стадии физиологической гиперемии, а также отсутствием эластических волокон в паренхиме [6].

Во-вторых, выявлены статистически значимые различия в объемах гемоперитонеума: в 1-й группе средний объем внутрибрюшного кровоизлияния составил 311±270,3 мл, во 2-й группе - 846,1±753,8 мл (p<0,002). Это означает, что вероятность развития геморрагического шока при травме печени выше, чем при травме селезенки. Нами установлен низкий риск смерти ребенка от внутрибрюшного кровотечения при травме селезенки (ОШ 0,16; 95% ДИ 0,019-1,34; p=0,04). С учетом долженствующей физиологической массы тела (42 кг) и объема циркулирующей крови (3300 мл) у подростка 14 лет кровопотеря в брюшную полость, равная 311±270,3 мл, составит не более 10% ОЦК и не окажет отрицательного влияния на гемодинамику. Даже травма селезенки у взрослых не сопровождается значительным гемоперитонеумом. По данным В.В. Маслякова и соавт. [4], объем внутрибрюшного кровотечения при травме селезенки у 47,8% пострадавших не превышал 500 мл. Исследование факторов риска смерти от повреждений селезенки у взрослых позволило авторам сделать заключение о том, что на развитие неблагоприятного исхода оказывают влияние не столько характер повреждения органа и объем внутрибрюшной кровопотери, сколько сочетание повреждений и тяжесть шока. В зависимости от возраста пострадавших детей объем внутрибрюшного кровотечения был следующим: от 8 до 10 лет - 650±494,97 мл (у 2 детей объем излившейся в брюшную полость крови составил 300 и 1000 мл соответственно), от 11 до 13 лет - 166,7±104,1 мл (у 3 детей - от 50 до 250 мл), от 14 до 17 лет - 300,8±254,1 мл (в 24 наблюдениях - от 30 до 1000 мл). Средний объем гемоторакса существенно превышал средний объем гемоперитонеума в группе пострадавших с сочетанной травмой селезенки (977±866,9 мл против 311±270,3 мл; p<0,0003). Установлено, что риск смерти детей от кровотечения в плевральную полость превышает в 45 раз риск смерти от кровотечения в брюшную полость при травме селезенки (ОШ 7,46; 95% ДИ 1,04-53,5; p<0,00001).

В-третьих, выявлена слабая корреляция между степенью повреждения селезенки и механизмом травмы (r=0,17; p<0,37; рис. 1).

Рисунок 1. Взаимосвязь между механизмом травмы и степенью повреждения селезенки.
При автодорожной травме средняя степень повреждения селезенки равнялась 3,1±1,4, при падении с высоты - 3,2±0,9. По данным А.Г. Пугачева и Е.И. Финкельсона [6], характер и размеры повреждений селезенки у детей не всегда соответствуют тяжести травмы. У детей младшей возрастной группы (до 7 лет), несмотря на преобладание уличной транспортной травмы, почти не встречались отрывы полюсов селезенки, размозжения селезенки, а также другие обширные повреждения органа. Из 213 наблюдений травмы селезенки в 56,3% (n=120) она была II степени, что соответствовало разрыву капсулы и паренхимы органа. Отрыв селезенки от сосудистой ножки встречался с частотой не более 1% (0,9%) [6]. Слабо коррелирует степень повреждения селезенки и с объемом гемоперитонеума (r=0,1; p<0,5; рис. 2).
Рисунок 2. Взаимосвязь между степенью повреждения селезенки и объемом гемоперитонеума.
Разница в среднем объеме гемоперитонеума между I и V степенью повреждения селезенки составила менее 100 мл (96,7 мл).

В-четвертых, вероятность погибнуть на месте происшествия от травмы селезенки оказалась очень низкой (ОШ 0,09; 95% ДИ 0,0096-0,84; p<0,017). Публикации последних лет свидетельствуют о том, что общая летальность при повреждениях селезенки у детей составляет менее 1% (0,7%) [12].

В-пятых, главными причинами смерти детей при сочетанной травме являются черепно-мозговая травма, геморрагический шок и сочетание черепно-мозговой травмы с геморрагическим шоком (табл. 3).

Наши данные согласуются с результатами исследований, касающихся взрослых пострадавших, в которых доказано, что фактором риска смерти является не характер повреждений селезенки, а тяжесть сочетанных либо множественных органных повреждений.

В этой ситуации повреждения селезенки оказываются лишь сопутствующими, не определяющими непосредственного исхода травмы [1].

Таким образом, повреждения селезенки при сочетанной летальной травме у детей встречаются с частотой 31,4%, при этом риск смерти пострадавших минимален как на месте происшествия (ОШ 0,09; 95% ДИ 0,0096-0,84; p<0,017), так и от геморрагического шока (ОШ 0,16; 95% ДИ 0,019-1,34; p=0,04). Патогенетическими особенностями повреждений селезенки у детей являются: более чем двукратное преобладание над частотой повреждения печени, несоответствие между степенью травмы органа, механизмом повреждения и объемом гемоперитонеума, низкая вероятность развития геморрагического шока от повреждений селезенки. Основными причинами смерти детей при сочетанной травме являются черепно-мозговая травма, травма органов грудной клетки, травматический и геморрагический шок.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail