В последние годы стал очевидным факт увеличения количества больных портальной гипертензией. Если в 2006 г. в клинике находились на лечении

294 больных, то в 2011 г. - уже 365 больных.

Наблюдается рост количества больных внепеченочной портальной гипертензией за счет увеличения хронических миелопролиферативных заболеваний крови и тромбофилий [4]. Увеличивается число больных вирусным и алкогольным циррозом печени [7, 11, 18, 27, 29].

Основной причиной смерти больных портальной гипертензией являются кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Известно, что летальность вследствие первого кровотечения составляет от 40 до 70% [1, 15, 20, 22, 25, 28, 32, 34, 35].

За многолетний период работы отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии тактика лечения больных портальной гипертензией неоднократно пересматривалась. В первый период работы основным хирургическим пособием было прямое портокавальное шунтирование. Значительное количество послеоперационных осложнений в виде шунтовой энцефалопатии и высокая летальность заставили пересмотреть хирургическую тактику. Внедрение самых разнообразных операций азигопортального разобщения, таких как операции

М.Д. Пациоры, Берема-Крайля, Таннера, Сигиура, резекция пищевода и кардиального отдела желудка, позволило снизить процент гепатогенной энцефалопатии. Наряду с этим отмечено увеличение рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений в отдаленном периоде наблюдения и летальности в ближайшем послеоперационном периоде вследствие увеличения количества гнойно-септических осложнений из-за большого и травматичного объема оперативных вмешательств [1, 8, 11] .

За последние годы, несмотря на увеличение количества тяжелобольных, прослеживается тенденция снижения летальности. Рациональный выбор вмешательства в зависимости от функционального состояния печени и локализации ВРВ, по отчетам работы отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии, позволил снизить летальность за последние 5 лет при циррозе печени с 18,0 до 9,7% в группе больных с внепеченочной портальной гипертензией - с 4,8 до 1,1%.

На наш взгляд, снижение летальности связано с внедрением в клиническую практику новых малоинвазивных эндоскопических технологий. Доля эндоскопических вмешательств (лигирования и склерозирования) среди всех методов лечения за последние годы возросла с 52 до 63%. Внедрение методик эндоскопического лигирования и склерозирования послужило основанием для отказа от тяжелых травматичных операций, что положительно сказалось на результатах лечения.

Снижение летальности на фоне увеличения доли эндоскопических вмешательств наглядно демонстрирует приоритет эндоскопических методик в лечении ВРВ пищевода и желудка. Эндосклеротерапия и эндоскопическое лигирование стали широко применяться для остановки и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [2, 7, 12, 21, 23, 24, 26].

Анализ опыта работы предыдущих лет позволил сформулировать оптимальную, на наш взгляд, тактику, в которой четко разработаны показания к выбору того или иного способа хирургического или эндоскопического вмешательства. При этом в обязательном порядке учитываются форма портальной гипертензии, функциональное состояние печени у больных циррозом, неотложность ситуации и тяжесть кровопотери, локализация и степень ВРВ по данным эндоскопического обследования, состояние центральной и портальной гемодинамики; наличие сопутствующих заболеваний.

Первичная внепеченочная портальная гипертензия

У больных с врожденной аномалией развития воротной вены приоритетным является наложение любого вида сосудистого анастомоза (спленоренального или мезентерико-кавального; рис. 1, 2 и далее на цв. вклейке).

Вторичная (приобретенная) внепеченочная портальная гипертензия

Данный контингент на 30% состоит из больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями крови, на 60% - из больных наследственной (мутации генов свертывающей и противосвертывающей системы крови) или приобретенной (активация системы гемостаза при наличии провоцирующих факторов) тромбофилией. Остальные 10% приходятся на больных сегментарной внепеченочной портальной гипертензией на фоне изолированной окклюзии селезеночной вены.

Для больных вторичной внепеченочной портальной гипертензией характерен тотальный или сегментарный тромбоз сосудов портальной системы, что, как правило, не дает возможности выполнить шунтирующую операцию вследствие поражения магистральных сосудов и истончения венозной стенки крупных коллатералей. По данным разных авторов, среди взрослых больных внепеченочной портальной гипертензией «нешунтабельная» портальная гипертензия встречается в 30-50% наблюдений. У больных внепеченочной портальной гипертензией на фоне системного заболевания крови этот показатель достигает 80% и более [4].

Операцией выбора при тотальном тромбозе портальной системы является азигопортальное разобщение: операция М.Д. Пациоры с обязательной перевязкой всех коммуникантных вен желудка по большой и малой кривизне (рис. 3).

Через 3-6 мес после операции при эндоскопическом контроле решается вопрос о необходимости выполнения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, оставшихся вне зоны открытой операции [8].

Все изложенное относится только к плановой ситуации. При развитии профузного кровотечения после верификации источника кровотечения первичный гемостаз достигается зондом-обтуратором, проводится трансфузионная терапия, желудок отмывается от крови. После этого выбирается вариант окончательного гемостаза в зависимости от распространенности ВРВ и локализации источника кровотечения. При локализации источника геморрагии в пищеводе возможно эндоскопическое лигирование, при подтекании крови в субкардии после удаления зонда Блейкмора хорошо зарекомендовало себя эндоскопическое склерозирование. Наличие больших стволов ВРВ в желудке, а также рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза в течение 1 сут являются показаниями к срочному хирургическому вмешательству - гастротомии с прошиванием ВРВ желудка и нижней трети пищевода. Не рекомендуется расширять объем оперативного вмешательства в экстренной ситуации и выполнять деваскуляризацию желудка. Цель операции - только гемостаз [2].

Сегментарная портальная гипертензия

Выбор метода лечения больных с изолированной окклюзией селезеночной вены, развитием порто-портальных анастомозов через фундальный отдел желудка и в экстренной и плановой ситуации однозначен - это спленэктомия. Проведение консервативных мероприятий, таких как тампонада зондом-обтуратором в момент кровотечения, бывает неэффективным. Риск развития кровотечения у больных изолированным ВРВ желудка очень высок. По данным S. Sarin и соавт. (2010), представленным на Согласительной конференции по портальной гипертензии, он составляет 78%, по нашим данным - 56,5% [19].

Все попытки эндоскопического гемостаза у больных изолированным ВРВ дна желудка в нашем исследовании потерпели неудачу. Склеротерапия варикозных узлов диаметром 12-15 мм окончилась рецидивом кровотечения. Введение 30-40 мл склерозанта паравазально не прерывает кровотока по варикозно-измененным венам. Во время гастротомии у больного после случайного прокалывания иглой блокированного сосуда произошло струйное кровотечение.

Эндоскопическое лигирование также оказалось малоэффективным. Так как диаметр латексных колец и нейлоновых петель не превышает 13 мм, основной проблемой при выполнении эндоскопического лигирования ВРВ дна желудка является неполный захват вены, кроме того, желудочный сок действует на латекс, что в конечном итоге приводит к раннему отторжению лигатур. Известны рекомендации японских авторов применять при лигированиии большую нейлоновую петлю с внутренним диаметром 4 см при захвате периферической части узла щипцами через второй канал эндоскопа [31, 35]. Однако они не нашли практического применения, так как стандартный лигатор не приспособлен для работы с таким диаметром петли.

Самым надежным методом профилактики кровотечения, позволяющим окончательно решить проблему сегментарной портальной гипертензии, является спленэктомия. Мы провели анализ лечения 23 больных сегментарной внепеченочной портальной гипертензией и варикозным расширением вен свода желудка, которым была выполнена спленэктомия. В 3 наблюдениях операцию дополнили дистальной резекцией поджелудочной железы при верификации опухоли дистального отдела поджелудочной железы. У 2 больных спленэктомия сочеталась с гастротомией, так как большой дефект на вене в своде желудка являлся источником продолжающегося кровотечения.

Выполнение операции М.Д. Пациоры без сплен- эктомии больным сегментарной портальной гипертензией дает кратковременный гемостатический эффект. Как показал наш опыт, после прошивания ВРВ свода желудка рядом с лигированными венами возникают новые узлы, что не позволяет решить проблему окончательного гемостаза. Данное явление легко объяснить. Прошивание ВРВ свода желудка перекрывает кровоток от селезенки, что ведет к образованию новых варикозных узлов в подслизистом слое.

Из 23 больных 22 были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии. Умер один больной, страдающий наследственной тромбофилией, от тромбоза легочных сосудов на 9-й день после спленэктомии. Это обстоятельство делает необходимым контроль коагулограммы и количества тромбоцитов после спленэктомии в ближайшем и отдаленном периодах, особенно у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями крови и тромбофилией. Летальность в этой группе больных составила 4,3%. Трехлетний период наблюдения за этими больными демонстрирует 100% гемостатический эффект и выживаемость.

Выбор метода лечения таких больных базируется на функциональном состоянии печени и наличии или отсутствии кровотечения. Всех больных мы разделили на 5 групп согласно критериям Г.В. Манукьяна [11] (см. таблицу).

Больные циррозом печени в компенсированной стадии подлежат профилактическому шунтированию, а именно выполнению дистального спленоренального или дозированного мезентерико-кавального анастомоза с диаметром синтетической вставки 9 мм. При невозможности выполнения декомпрессивного шунтирования следует производить операцию азигопортального разобщения с максимально возможной деваскуляризацией желудка [13, 17].

Основная масса больных группы В не переносит наложения портокавального анастомоза. Выбор метода лечения зависит от локализации и размера ВРВ. При локализации таких вен изолированно в пищеводе преимущества имеют эндоскопические методики, а именно эндоскопическое лигирование вен пищевода. При выявлении гастроэзофагеальных вен I типа альтернативой операции азигопортального разобщения является комбинированное эндоскопические лигирование ВРВ пищевода и желудка. В выборе преимущественного метода лечения определяющим является размер ВРВ [33].

При наличии гастроэзофагеальных вен II типа с формированием венозных конгломератов больших размеров выполнение эндоскопического лигирования чревато развитием большого количества осложнений. Приоритет в данном случае принадлежит операции азигопортального разобщения - гастротомии с прошиванием ВРВ желудка и дистального отдела пищевода в сочетании с полной деваскуляризацией желудка по большой и малой кривизне.

Выявление эктопических ВРВ желудка IV типа предусматривает выжидательную тактику - динамическое эндоскопическое наблюдение вследствие того, что вены этой локализации крайне редко осложняются кровотечением [6].

У больных группы В, которые по функциональному состоянию печени приближаются к группе С, операция сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений, среди которых превалируют асцит-перитонит и рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. Г.В. Манукьян [11] выделил этих больных в отдельную группу «В-С». Основным способом профилактики геморрагии у этих больных является эндоскопическое лигирование ВРВ.

Ранее проведенные в клинике исследования еще раз подтвердили точку зрения, что при декомпенсированном циррозе печени в плановом порядке следует применять профилактические малоинвазивные методы лечения. Оперативное лечение для них непереносимо [3].

Развитие пищеводно-желудочного кровотечения делает условным распределение на группы по классификации Чайлда-Пью. Многие больные на фоне кровопотери переходят в низший класс, при этом выполнение оптимального лечения становится невозможным [11, 14].

Применение зонда-обтуратора и эндоскопических вмешательств с целью достижения первичного гемостаза позволяет отсрочить рецидив кровотечения и подготовить больного к более радикальному вмешательству. Отсутствие результатов от проводимого лечения диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства - операции М.Д. Пациоры [2, 14].

Наиболее проблематичной при кровотечении, по нашему мнению, является группа больных субкомпенсированным циррозом печени.

При планировании профилактической операции больным этой группы большое значение имеет функциональный резерв организма. Нередко адекватно проведенное предоперационное лечение нормализует показатели функции печени, что позволяет отнести больных к группе А и соответственно выполнить шунтирующую операцию [11, 14].

Судьбу больного субкомпенсированным циррозом печени определяют сроки проведения гемостаза и лечение печеночной недостаточности. Алгоритм выбора метода лечения при пищеводно-желудочных кровотечениях остается таким же, как и в плановой группе В.

Тяжелая кровопотеря, промедление с проведением лечебных действий приводят больных в состояние печеночной недостаточности и комы. Эндоскопическое склерозирование источника кровотечения, выполненное своевременно, дает хороший результат, позволяет вывести больных из тяжелого состояния и подготовить их к более радикальному вмешательству, т.е. эндоскопические технологии в группе В-С являются основными мерами лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [1, 6, 9, 30, 31].

В случае развития кровотечения у больных с декомпенсированным течением цирроза печени методом выбора должна быть только консервативная тактика, основу которой составляют тампонада ВРВ зондом-обтуратором, проведение грамотной инфузионно-трансфузионной терапии с учетом показателей центрального венозного давления, а также назначение гепатотропного и дезинтоксикационного лечения.

Выполнение эндоскопических вмешательств в этой группе больных приводит к развитию большого количества геморрагических осложнений на фоне исходной белково-энергетической недостаточности и кровопотери.

Дистрофические изменения миокарда, сердечная недостаточность и гипокинетический тип центральной гемодинамики у больных декомпенсированным циррозом печени приводят к застою в непарной и полунепарной венах, что усугубляет нарушение оттока крови из портальной системы. Выполнение любых вмешательств, в том числе малоинвазивных, в такой ситуации не имеет перспектив достижения стойкого гемостаза [2, 12, 16].

Таким образом, внедрение малоинвазивных эндоскопических вмешательств радикальным образом повлияло на результаты лечения больных с синдромом портальной гипертензии, но, несмотря на малоинвазивность, следует строго придерживаться наработанных установок при выполнении этих процедур. Разработка единой программы лечения больных портальной гипертензией возможна только в специализированных клиниках.