Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Россейкин Е.В.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Винокуров И.А.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Является ли процедура Бенталла "золотым стандартом" хирургии аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью?

Авторы:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Россейкин Е.В., Винокуров И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2): 135‑139

Просмотров : 886

Загрузок: 22

Как цитировать:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Россейкин Е.В., Винокуров И.А. Является ли процедура Бенталла "золотым стандартом" хирургии аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2):135‑139.
Belov IuV, Komarov RN, Rosseikin EV, Vinokurov IA. Is the Bentall operation "gold standart" surgical aneurysm of the ascending aorta with aortic insufficiency? Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(2):135‑139. (In Russ.).

Аневризмы восходящей аорты (АВА) составляют 45% общего числа аневризм аорты всех локализаций [3, 27, 35, 38, 39]. Частота развития аортального порока в сочетании с АВА составляет 5,9 на 100 000 населения [2]. Неизбежность хирургического лечения определяется высокой летальностью при естественном течении и абсолютной бесперспективностью консервативного лечения.

В настоящее время существует множество хирургических подходов и техник, применяемых при АВА в зависимости от типа аневризмы, опыта и предпочтений хирурга. При этом суть хирургической коррекции патологии корня и восходящей аорты сводится к трем основным подходам: 1) классическая замена корня аорты с помощью клапаносодержащих кондуитов (КСК); 2) при выраженных структурных изменениях аортального клапана (АК) и интактности синусов Вальсальвы - выполнение раздельного протезирования АК и восходящей аорты; 3) выполнение клапаноcохраняющих операций при полноценном аортальном клапане или при его незначительных анатомических изменениях [3, 10, 22, 24].

Основные принципы реконструктивной клапаносберегающей хирургии корня аорты были заложены Т. Давидом и М. Якубом. По мнению Т.Е. Давида (T.E. David, 2002), который в 90-х годах прошлого столетия опубликовал свои работы, посвященные реконструкции корня аорты, существует два типа клапаносберегающих операций: реимплантация и ремоделирование корня аорты. По Н.Н. Шихвердиеву и С.П. Марченко [10], существует три принципиальных подхода к реконструкции корня аорты: ресуспензия, ремоделирование и реимплантация.

T. David и соавт., обладая, пожалуй, наибольшим опытом клапаносберегающих операций в лечении АВА, в том числе у больных с синдромом Марфана, рекомендуют следующую хирургическую тактику. При наличии АВА с аортальной недостаточностью больным с нормальными размерами фиброзного кольца и синусов Вальсальвы и с дилатированным синотубулярным соединением целесообразно выполнять протезирование восходящей аорты, суживая аорту на уровне синотубулярного соединения. При необходимости может быть выполнена пликация некоронарного синуса или некоронарной створки. В случае расширения собственно корня аорты при наличии неизмененных створок АК реконструкция выполняется по типу реимплантации или ремоделирования корня аорты. 5-летняя выживаемость больных с аневризмой корня аорты после хирургической коррекции составляет 88±4%. 5-летняя свобода от реопераций по причине тяжелой аортальной недостаточности составила 99±1% для больных с аневризмой корня аорты и 97±4% для больных с АВА. 5-летняя свобода от умеренной и тяжелой аортальной недостаточности составила 90±4% и 98±2% соответственно [17]. В более поздних публикациях автор сообщает о 220 клапаносохраняющих операциях при АВА с аортальной недостаточностью (40% составили больные с синдромом Марфана, 17% - с расслоением аорты, 7% - с двустворчатым АК). Реимплантация АК выполнена 167 больным, ремоделирование - 53. Десятилетняя выживаемость составила 88±3%. Свобода от умеренной и тяжелой аортальной недостаточности через 10 лет составила 85±5% для всех больных, при этом 94±4% после реимплантации и 75±10% после ремоделирования (p=0,04) [19].

Ресуспензия состоит в «подвешивании» комиссур АК к реконструированному синотубулярному соединению.

У больных с умеренной анулоаортальной эктазией или без нее, у которых недостаточность АО обусловлена расширением синотубулярного гребня, функция клапана может быть восстановлена путем замены тубулярной части восходящей аорты протезом меньшего диаметра и «подвешивания» комиссур к протезу. При этом на комиссуры между некоронарной и обеими коронарными створками накладывают держалки и путем подтягивания и перемещения комиссур этими держалками сопоставляют створки так, чтобы добиться полного их смыкания. Методика ресуспензии является упрощенной и создана для того, чтобы избежать процедуры реплантации устьев коронарных артерий при протезировании синусов Вальсальвы.

Вмешательство может быть дополнено пликацией или протезированием некоронарного синуса. Идея данной операции была предложена Вольфом (W. Wolfe и соавт., 1983) и в классическом варианте предполагает замену некоронарного синуса (рис. 1),

Рисунок 1. а, б, в — операция Вольфа [24].
как наиболее подверженного растяжению (в проксимальной части протеза выкраивают лоскут в виде язычка, который будет использован для создания нового «синтетического» некоронарного синуса). Возможно, повышенная растяжимость некоронарного синуса связана с тем, что к нему примыкают полость левого предсердия и межпредсердная перегородка, довольно хорошо растяжимые. Cуществуют различные методики пликации (пластики) расширенных синусов Вальсальвы (J. Albes и соавт., 2003).

У больных с умеренной анулоаортальной эктазией и с нормальными или минимально растянутыми створками АК применяется аортальная анулопластика и реимплантация АК в трубчатый протез (операция Давида).

Иссекают измененные ткани стенки аорты, оставляя полоску ткани, отступив 4-5 мм от фиброзного кольца, и выкраивают устья венечных артерий на площадках. Затем подбирают протез необходимого диаметра и длины. Накладывают П-образные субаннулярные швы, вкалывая иглу со стороны левого желудочка и прошивая ими протез с выколом на наружную стенку последнего. После этого протез опускают на прошитых лигатурах в необходимую позицию и швы завязывают. Вершины комиссур клапана фиксируют тремя П-образными полипропиленовыми (4/0) швами к протезу изнутри на уровне нового синотубулярного соединения. Эти лигатуры не обрезают и, используя их же, края комиссур подшивают к «юбке» протеза непрерывным обвивным швом. Затем в протезе выкраивают отверстия для имплантации устьев коронарных артерий и последовательно подшивают сначала левую и правую венечные артерии на площадках (рис. 2).

Рисунок 2. а, б, в, г — операция Давида, 1992 г. [24].

Необходимо отметить, что операция реимплантации АК может выполняться с сосудистыми протезами двух типов - линейным протезом или протезом с искусственными синусами Вальсальвы. Потенциальное преимущество последнего заключается в снижении систолической нагрузки на створки имплантированного АК. Кроме того, он обладает наиболее естественной анатомической формой, что обеспечивает большую физиологичность и длительность функционирования клапана [8, 20, 23].

При ремоделировании корня аорты предусматривается коррекция дилатированного синотубулярного соединения путем протезирования дилатированных аортальных синусов с перемещением устьев венечных артерий в протез. Классический вариант ремоделирования КА предложил Магди Якуб из Лондона. Целью операции является замена пораженных тканей восходящей аорты и реконструкция нормальной геометрии кольца (при сохранности створок) с восстановлением компетентности клапана (рис. 3).

Рисунок 3. а, б, в — операция Якуба, 1993 г. [24].

Корень аорты должно рассматривать как комплекс функциональных и структурных элементов, при этом необходимо стремиться к оптимизации его функциональной анатомии у каждого больного индивидуально [24]. При отсутствии структурных и морфологических изменений со стороны створок АК основной идеей реконструктивной операции является восстановление функциональной анатомии корня аорты. Высокие гемодинамические нагрузки, которые испытывает АК, предъявляют повышенные требования к надежности выполненного пластического вмешательства [10]. Преимуществом реконструкции корня аорты является отсутствие потенциального риска осложнений (тромбоэмболий, дисфункций протеза и эндокардита), отсутствие необходимости приема антикоагулянтов в послеоперационном периоде [24, 32]. Необходимо акцентировать внимание на том, что реконструктивные операции на КА представляются наиболее сложными и не изученными до конца в первую очередь потому, что, не добившись восстановления хорошей замыкательной функции клапана, хирург обрекает больного на быструю декомпенсацию кровообращения или на повторное вмешательство. Кроме того, долговечность функционирования собственного АК также требует дальнейшего изучения.

До открытия универсальной методики протезирования восходящей аорты КСК в 1968 г. [13] основным способом хирургического лечения АВА с пороком АК являлось раздельное протезирование восходящей аорты и аортального клапана, предложенное M. Wheat и соавт. в 1964  г. [42]. Техника M. Wheat включала три обязательных компонента: аневризмэктомию и протезирование восходящей аорты синтетическим сосудистым протезом от фиброзного кольца АК до проксимальной части дуги аорты; протезирование АК; имплантацию коронарных артерий с синусами аорты в бок сосудистого протеза [41]. Данная техника с течением времени претерпевала множество модификаций [33, 34]. В серии исследований R. McCready и J. Pluth [33] констатируют, что методика раздельного протезирования восходящей аорты и аортального клапана наиболее приемлема у больных с аневризмами корня аорты при отсутствии системных заболеваний соединительной ткани. В своей работе D. Miller и соавт. [34] пишут, что раздельное протезирование является методом выбора хирургического лечения больных АВА, осложненной аортальной недостаточностью. По данным других авторов, раздельное протезирование возможно при приемлемых (до 5 см) размерах синусов Вальсальвы, т.е. при неизмененном корне аорты [11, 37]. По мнению M. Karck и соавт., метод раздельного протезирования можно использовать не только при АВА, но и при расслоении аорты А-типа по Стэндфордской классификации (2-й тип по классификации ДеБейки). Данная методика обеспечивает минимальный операционный риск, меньший процент осложнений со стороны коронарных артерий, однако при наличии системных заболеваний соединительной ткани авторы предпочитают использовать КСК, для предотвращения рецидива аневризм синусов Вальсальвы. Наряду с этим авторы считают, что раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты является своего рода «данью» старым традициям [29].

До настоящего времени протезирование аортального клапана КСК с последующей реплантацией устьев коронарных артерий в бок кондуита являлось «золотым стандартом» в хирургии АВА. Операция предложена в 1968 г. H. Bentall и A. DeBono (рис. 4) [13].

Рисунок 4. Операция Бенталла—ДеБоно.
С этого момента данная операция в различных модификациях прочно внедрилась в хирургических центрах для лечения аневризм корня аорты [25].

Решение о замене корня аорты КСК должно быть принято после тщательной ревизии корня аорты интраоперационно [3, 7, 9] при выраженных морфологических изменениях АК, анулоаортальной эктазии (расширении фиброзного кольца АК), распространении расслоения на синусы Вальсальвы и фиброзное кольцо аортального клапана, у больных с синдромом Марфана. Однако в настоящее время показания к применению КСК подвержены дискуссии.

Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение протезов с нулевой порозностью, значимой хирургической проблемой данной операции является кровотечение [3, 6]. К осложнениям, обусловленным исходным состоянием аорты, по данным ряда авторов [1, 4] относят образование ложных аневризм анастомозов, в том числе устьев коронарных артерий, тромботические и тромбоэмболические осложнения и дисфункции протезов. Остается ряд специфических проблем, обусловленных применением КСК. В частности, это натяжение в зоне коронарных анастомозов с возможным сдавлением устьев коронарных артерий парапротезной гематомой [16]. Не прекращаются споры, касающиеся предложенных модификаций этой операции, наиболее известной из которых является модификация C. Cabrol и соавт. [16]. При данном способе полностью исключается натяжение в зоне устьев коронарных артерий, так как используется протезирование коронарных артерий, однако плотное укутывание парапротезного пространства становится невозможным и как исход может формироваться обширная парапротезная гематома [31]. Формирование фистулы Cabrol для профилактики образования парапротезных гематом также имеет отрицательные стороны [30], в частности вероятность ее длительного функционирования с развитием сердечной недостаточности. N. Kouchoukos и соавт. предложили имплантировать КСК с полным иссечением аневризматической ткани корня аорты и реплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза [31]. Однако необходимо быть абсолютно уверенным в гемостазе корня аорты, так как дренирование парапротезной крови в правое предсердие при данной методике невозможно.

Пятилетняя общая выживаемость больных после процедуры Бенталла составила 95%, выживаемость без осложнений - 85% [25]. По данным сранительного исследования, 5-летняя выживаемость без осложнений составила 88±7% после операции Бенталла и 82±8% после ремоделирования корня аорты [12].

Протезирование аортального клапана (ПАК) механическими протезами связано с небольшим, но постоянным риском тромбозов, а также тромбоэмболических и геморрагических осложнений (T. David и соавт., 1996, C. Akins, 1995, C. Alexiou и соавт., 2000). Так, риск тромбозов у больных после изолированного ПАК механическим протезом при ранжировании от 0 до 1,1% в среднем составляет 0,2% в год. Тромбоэмболические осложнения (инсульты и транзиторные ишемические атаки), по данным больших серий (T. David и соавт., 1996, C. Akins, 1995), в среднем отмечаются у 2% оперированных больных.

Существуют сравнительные исследования реконструкции корня аорты с помощью КСК, содержащих механический клапан (307) и биоклапан (290). Госпитальная летальность составила 2,8 и 3,7% соответственно.

В структуре отдаленной выживаемости достоверных различий не оказалось. Частота реопераций на клапане/восходящей аорте составила 0,86%/пациенто-лет после имплантации кондуитов с механическим клапаном и 2,5%/пациенто-лет при применении биокондуита [21].

В течение последних 15-20 лет в хирургическую практику внедрены клапаносберегающие операции как альтернатива процедуре Бенталла в надежде на то, что последние обеспечат лучшую выживаемость и минимизируют ближайшие осложнения.

Результаты внедренных Давидом и Якубом клапаносберегающих технологий являются многообещающими [18, 26, 28, 40]. С увеличением числа подобных операций показания к процедуре Бенталла становятся более размытыми. Появились сообщения о клапаносберегающих операциях при двустворчатом АК [36], при синдроме Марфана [15], т.е. при патологии, при которой сохранение АК ранее считалось противопоказанным. К примеру E. Birks и соавт. [15] сообщили о 92 больных с синдромом Марфана, которым выполнили клапаносберегающую реконструкцию по методике Якуба. 10-летняя свобода от реоперации составила 83%.

Таким образом, на сегодня не существует оптимальной методики хирургической коррекции АВА с аортальной недостаточностью (см. таблицу).

Принципиальным моментом при выборе техники операции при АВА является оценка необходимости протезирования АК и анатомические особенности корня аорты. Предложен ряд методик для ликвидации острой или хронической аортальной недостаточности: операция Бентала-ДеБоно, ресуспензия АК, ремоделирование корня аорты и реимплантация АК.

Считаем, что результаты отработанной и проверенной десятилетиями процедуры Бенталла необходимо рассматривать как эталон для сравнения с относительно недавно внедренными клапаносохраняющими методиками реконструкции корня аорты.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail