Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Васильев С.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Песня-Прасолов С.Б.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Крылов В.В.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Зуев А.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Павлов В.Н.

Объединенный институт ядерных исследований, Дубна

Вяткин А.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Кунгурцев С.В.

Инновационная компания Биомедстандарт, Москва

Галян Т.Н.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Криодеструкция в нейрохирургии

Авторы:

Васильев С.А., Песня-Прасолов С.Б., Крылов В.В., Зуев А.А., Павлов В.Н., Вяткин А.А., Кунгурцев С.В., Галян Т.Н.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1110

Загрузок: 18


Как цитировать:

Васильев С.А., Песня-Прасолов С.Б., Крылов В.В., и др. Криодеструкция в нейрохирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2):105‑108.
Vasil'ev SA, Pesnia-Prasolov SB, Krylov VV, et al. Cryodestruction in neurosurgery. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2013;(2):105‑108. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Воз­мож­нос­ти ми­ни­маль­но ин­ва­зив­ных вме­ша­тельств в ле­че­нии ос­лож­не­ний, свя­зан­ных с внут­риб­рюш­ны­ми кон­кре­мен­та­ми пос­ле ви­де­ола­па­рос­ко­пи­чес­кой хо­ле­цис­тэк­то­мии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):14-20
Ди­на­ми­чес­кая фун­кци­ональ­ная оцен­ка па­то­ло­ги­чес­ких из­ви­тос­тей внут­рен­них сон­ных ар­те­рий у боль­ных с муль­ти­фо­каль­ным ате­рос­кле­ро­зом. Кли­ни­чес­кий слу­чай. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):95-100
Важ­ность ди­на­ми­чес­кой фун­кци­ональ­ной оцен­ки па­то­ло­ги­чес­кой из­ви­тос­ти внут­рен­них сон­ных ар­те­рий у боль­ных с муль­ти­фо­каль­ным ате­рос­кле­ро­зом. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):146-151
Ана­лиз обес­пе­чен­нос­ти го­су­дарствен­ных га­ран­тий на МРТ-ис­сле­до­ва­ния в со­от­ветствии с по­ряд­ка­ми ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи. Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2024;(2):69-77
Эк­спе­ри­мен­таль­ная оцен­ка при­ме­не­ния ал­ло­ген­но­го би­ома­те­ри­ала пос­ле хо­ло­до­вой трав­мы ко­жи у крыс. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):275-282
Ультраз­ву­ко­вые осо­бен­нос­ти тка­не­вой ин­тег­ра­ции и дег­ра­да­ции под воз­действи­ем ги­алу­ро­ни­да­зы фил­ле­ров на ос­но­ве ги­алу­ро­но­вой кис­ло­ты. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):322-331
Сим­птом цен­траль­ной ве­ны в диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ке рас­се­ян­но­го скле­ро­за. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(7-2):58-65
Вве­де­ние по­ли-L-мо­лоч­ной кис­ло­ты при ин­во­лю­ци­он­ных из­ме­не­ни­ях ко­жи те­ла: кли­ни­чес­кая, ультраз­ву­ко­вая и гис­то­ло­ги­чес­кая оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(3):70-78
Та­зо­вые ре­ци­ди­вы ра­ка яич­ни­ков: эхог­ра­фи­чес­кая ви­зу­али­за­ция и маг­нит­но-ре­зо­нан­сная то­мог­ра­фия. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):31-39
Воз­мож­нос­ти ме­то­дов лу­че­вой ди­аг­нос­ти­ки в оцен­ке рас­простра­нен­нос­ти пе­ри­то­не­аль­но­го кар­ци­но­ма­то­за. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):82-88

Согласно эпидемиологическим данным, заболеваемость первичными опухолями головного мозга в настоящее время составляет от 7 до 13 человек на 100 000 населения и имеет тенденцию к повышению [3, 5].

Несмотря на широкое внедрение современных методов диагностики и разработку стандартов лечения нейроэпителиальных опухолей головного мозга, отдаленные результаты лечения этой категории больных остаются неудовлетворительными [2, 4].

Одним из перспективных методов лечения опухолей мозга является криохирургия [1, 6, 7].

Цель работы - разработка методики криодеструкции опухолей головного мозга с использованием современного криохирургического аппарата (КХА).

Задачи, поставленные в нашем исследовании:

1) оценка результатов применения ультразвуковой нейронавигации в криодеструкции опухолей головного мозга;

2) оценка результатов хирургического лечения опухолей головного мозга с применением криодеструкции.

Материал и методы

В отделении нейрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в период с ноября 2011 г. по май 2012 г. проспективно были обследованы и оперированы 10 человек (5 мужчин и 5 женщин) с нейроэпителиальными опухолями головного мозга, в том числе 6 с фибриллярными астроцитомами, 2 с анапластическими астроцитомами, 2 с глиобластомами. Средний объем опухоли составлял 18 см3. Во всех наблюдениях диагноз был подтвержден гистологическим исследованием. Средний возраст больных 47 лет.

В предоперационном периоде всем больным было проведено стандартное обследование, которое включало сбор анамнеза, неврологический осмотр, МРТ головного мозга с контрастным усилением.

В послеоперационном периоде всем больным выполняли МРТ головного мозга на 1, 3, 7-е сутки после операции, 4 больным была выполнена КТ головного мозга в 1-е сутки после операции.

Использовали новый КХА, который является дальнейшей разработкой КХА, созданного в Объединенном институте ядерных исследований (Дубна) в 2008 г.

Аппарат состоит из нескольких функциональных систем, предназначенных для управления режимами работы съемного и заранее стерилизованного криоинструмента, рабочий наконечник или криозонд которого приводится в контакт с центром замораживаемой опухоли. Основным узлом КХА является вакуумированный сифон с капилляром подачи жидкого азота из сосуда Дьюара в рабочий наконечник и трубкой откачки из него азотного пара. Откачка газа или пара азота из наконечника осуществляется с помощью вакуумного насоса. Для отогрева криозонда после стадии замораживания ткани служит внешняя система подачи нагретого теплообменного газа. Эта система содержит баллон высокого давления с сухим азотом, запорный вентиль, редуктор и электромагнитный клапан, который соединен через электронагреватель с капилляром сифона. Все трубо-, крио- и вакуумпроводы сделаны гибкими, что дает сифону возможность быть легко повернутым в открытой горловине сосуда Дьюара вокруг оси почти на полный оборот. Кроме того, гибкие участки криопроводов дают криоинструменту возможность полного оборота вокруг своей оси. В итоге хирург может манипулировать криоинструментом практически под любым углом. Управление режимами работы КХА осуществляется компьютером с помощью двух термопар, одна из которых припаяна к месту стыка капилляра с трубкой подачи теплообменного газа, а другая расположена на входе в паропровод. Каждая термопара дает информацию в компьютер об изменении температуры, а запись ведется ежесекундно. Прерывание или пролонгирование режима замораживания может выполняться хирургом моментально. Перегреть опухоль, прилежащую к криозонду, невозможно: компьютер сам выключает режим отогрева, как только температура в паропроводе достигает заданной величины (обычно 5-10 °С).

Работает КХА следующим образом: при команде «Пуск» режима охлаждения компьютер включает насос. В наконечнике криоинструмента резко понижается давление примерно до 0,2 атмосферы, а под действием разрежения в капилляре клапан на его входе открывается и жидкий азот устремляется в наконечник криоинструмента. Температура в наконечнике быстро падает и начинается процесс форсированного замораживания прилегающей к его внешней поверхности патологической ткани. По команде хирурга «Стоп» компьютер возвращает КХА в стартовое состояние. Переход в режим отогрева компьютер включает также по команде хирурга. При этом включается электронагреватель и электромагнитный клапан подачи теплообменного газа, нагретого примерно до 100 °С.

КХА оснащен четырьмя съемными криоинструментами, различающимися диаметром рабочих наконечников - 3; 4,5; 6 и 8 мм. В данной серии исследований мы использовали наконечники диаметром 4,5 и 8 мм.

Криовоздействие проводили с использованием ультразвуковой нейронавигации (рис. 1).

Рисунок 1. Интраоперационная фотография. Криодеструкция внутримозговой опухоли. Криозонд диаметром 4,5 мм погружен в ткань опухоли, рядом установлен ультразвуковой датчик.

После коагуляции арахноидальной оболочки под контролем нейросонографии выполняли биопсию объемного образования с использованием специальных автоматических биопсийных игл с целью получения материала опухолевой ткани для морфологического исследования.

Готовили КХА к работе - производили захолаживание линий подачи и откачки хладоагента и криозонда (в среднем требуется 30 с для достижения температуры - 190 °С (в линии откачки).

Под контролем нейросонографии в ткань опухоли вводили криозонд, включали КХА и начинали криодеструкцию опухоли.

В среднем процесс замораживания длился 5 мин. Температура достигает в линии подачи –196 °С, в линии откачки –160 °С. Процесс формирования ледяного шара, его размер контролировали интраоперационной нейросонографией.

После отключения замораживания мы включали режим активного оттаивания рабочей части криозонда. Данный процесс длился около 4 мин и прекращался, как только рабочая часть криозонда достигала температуры 0 °С. Оттаивание ледяного шара происходило пассивно под действием естественного тепла окружающего мозга.

Результаты

С использованием интраоперационной ультрасонографии (ИС) проводили биопсию, контролировали введение криозонда и формирование ледяного шара. Нами проведена оценка результатов использования ИС во время формирования ледяного шара с определением его эхогенности, выявлением его границ и контуров, контролем глубины погружения криозонда и степени размораживания ледяного шара.

При ИС ледяной шар представлял собой гипоэхогенную структуру, с гиперэхогенным контуром по фронту замораживания. Края формирующегося ледяного шара при исследовании были четкими и ровными.

При ультрасонографии криозонд выглядел гиперэхогенным. В начале замораживания вокруг криозонда появлялись гиперэхогенные включения, что соответствует изменениям в веществе головного мозга при снижении температуры. Сформировавшийся ice-ball выглядел как зона гипоэхогенной ткани, прилежащей к криозонду. По периферии этой зоны определялась ткань повышенной эхогенности толщиной 2-3 мм (гиперэхогенный контур). За ice-ball шла акустическая тень. Ультрасонографическая картина позволяет четко визуализировать увеличение размеров формирующегося ледяного шара по мере роста гипоэхогенной зоны и контролировать локализацию ледяного шара в опухолевой ткани (рис. 2).

Рисунок 2. Сонограмма в период образования ice-ball при криодеструкции внутримозговой опухоли. Визуализируется гиперэхогенная ткань опухоли, с формирующимся в ней гипоэхогенным ice-ball, по периферии которого отмечается гиперэхогенный контур.

Использование ИС позволяет:

1) локализовать опухолевую ткань;

2) проводить биопсию опухоли;

3) контролировать направление и глубину погружения криозонда;

4) следить за размером формирующегося ледяного шара и его соотношением с размерами опухоли;

5) контролировать процесс размораживания ледяного шара и извлечения криозонда.

При проведении МРТ в послеоперационном периоде мы определяли в зоне криовоздействия участок гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ и Flair и слабо гипоинтенсивного сигнала на Т1-ВИ с достаточно четкими и ровными контурами, овальной формы (рис. 3),

Рисунок 3. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга больной с астроцитомой через 3 дня после криодеструкции. Т1-взвешенное изображение, аксиальная проекция; в левой лобной области хорошо визуализируется зона, подвергнутая криовоздействию, окруженная тканями с умеренным отеком.
что соответствует МР-картине локального отека-ишемии в зоне криовоздействия. Участков кровоизлияния выявлено не было.

Нами отмечено, что границы замороженной зоны, определяемые при ИС, практически совпадали с размерами зоны криодеструкции, полученными по результатам послеоперационных МРТ.

Сравнение до- и послеоперационных данных МРТ головного мозга позволило оценить совпадения зоны, подвергнутой криодеструкции, и опухоли. По данным МРТ, более четкая визуализация зоны, подвергнутой криодеструкции, происходила к 3-м суткам. В первые 3 сут не наблюдалось увеличения зоны перифокального отека, однако к 7-м суткам было отмечено незначительное увеличение этой зоны. КТ головного мозга в первые сутки после операции позволяет контролировать геморрагические изменения в зоне операции.

На 14-е сутки, по данным МРТ, в зоне нейроэпителиальной опухоли после криодеструкции формировалась внутримозговая киста с ровными четкими границами. Геморрагических осложнений в зоне проведения криодеструкции не отмечалось.

Таким образом, ультразвуковая нейронавигация является эффективным методом контроля формирования ледяного шара в головном мозге на этапе замораживания и оттаивания в режиме реального времени.

Применяемая нами методика криодеструкции малоинвазивна, легко контролируема, позволяет сократить длительность операции. Метод дает возможность в заданном объеме разрушать опухоли, расположенные в функционально значимых зонах мозга, попытка удаления которых связана с высоким риском инвалидизации и летального исхода.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.