Введение

В течение последних десятилетий наблюдается ежегодное увеличение количества процедур эстетической коррекции, выполнение которых повышает уверенность пациентов в себе, улучшает социальное взаимодействие и качество жизни в целом. Наибольшие темпы роста отмечены среди нехирургических методов по сравнению с хирургическими. Расширение сфер применения, появление новых технологий и накопленный опыт обеспечивают достижение более высокой клинической эффективности. С учетом многоуровневого и многофакторного характера возрастных изменений широко применяется комплексная коррекция, подразумевающая сочетание разных воздействий для реализации синергетического эффекта [1—3]. Такой подход распространен в клинической практике, но не всегда имеет достаточную доказательную базу. Накопление клинических данных является важной задачей с целью совершенствования комплексных программ и обоснования порядка проведения вмешательств последовательно или за один сеанс.

К числу относительно новых технологий омоложения относятся высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) и поли-L-молочная кислота (PLLA), одобренные FDA для применения в эстетической медицине в 2009 г. По этим воздействиям накоплен достаточный объем научных данных, подтверждающих их эффективность и безопасность при изолированном применении [4—8]. Эффект от сочетанной коллагеностимуляции HIFU и PLLA пока изучен ограниченно [9]. Показано, что при совместном применении профиль безопасности сопоставим с безопасностью каждого метода по отдельности, однако эффективность комбинации последних не изучалась [10, 11].

Цель исследования — оценка эффективности сочетанного применения HIFU и PLLA при инволюционных изменениях кожи.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 5 пациенток в возрасте от 35 до 72 лет (средний возраст 44 года, межквартильный интервал 36—45 лет).

Критерии включения пациенток в исследование: желание улучшить состояние кожи внутренней поверхности плеча, снижение тонуса кожи в данной зоне от начальной до выраженной степени, информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: эстетическая коррекция данной зоны нехирургическими и хирургическими методами, наличие противопоказаний к эстетической коррекции с применением HIFU и PLLA, рубцовые изменения кожи в предполагаемой зоне воздействия.

Внутренние поверхности правого и левого плеча испытуемых были разделены на 5 зон, каждая из которых подвергалась различным видам воздействия.

1. Передняя часть внутренней поверхности правого плеча — сочетанное применение HIFU и PLLA за один сеанс.

2. Задняя проксимальная часть внутренней поверхности правого плеча — последовательное применение HIFU и PLLA с интервалом 1 мес.

3. Задняя дистальная часть внутренней поверхности правого плеча — воздействие HIFU.

4. Передняя часть внутренней поверхности левого плеча — введение PLLA.

5. Задняя часть внутренней поверхности левого плеча — интактная зона (контроль).

HIFU-воздействие осуществляли с применением портативного аппарата Ultight (Южная Корея), оснащенного картриджем с частотой 7 МГц. Глубина воздействия составила 6 мм, уровень энергии — 1,35 Дж. На зону площадью 100 см² наносилось 80 линий. Коррекцию полимолочной кислотой выполняли с использованием препарата MiraLine PLLA 28 (Южная Корея), содержащего 150 мг PLLA в виде микросфер размером 25—50 мкм и 50 мг натрий-карбоксиметилцеллюлозы. Суспензию восстанавливали 20 мл воды для инъекций за 30 мин до введения с добавлением 2 мл 2% раствора лидокаина. Препарат вводили подкожно с помощью канюли 23G 70 мм. Последовательность процедур подразумевала первоначальное воздействие физическим фактором с последующим выполнением инъекций. Аппликационную анестезию не применяли.

Инструментальную оценку морфофункциональных характеристик кожи выполняли исходно (день 0) и через 1 мес, 3 мес и 6 мес после коррекции. С помощью аппарата Multi Skin Test Center 1000 (Германия) оценивали увлажненность (корнеометрия) и эластические свойства кожи (кутометрия). За 12 ч до измерений исключали применение косметических средств, за 2 ч требовалось ограничить водные процедуры. Диагностику выполняли при температуре 22°C с предварительным применением влаговпитывающей салфетки в области исследования. Показатели определяли трижды и учитывали среднее значение.

Для оценки структуры кожи проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей с помощью аппарата TPM DUB (Германия), оснащенного датчиком 22 МГц, с измерением толщины и эхогенной плотности эпидермиса, дермы и субдермальных тканей (подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции). Исследовали наличие или отсутствие узелков и воспалительных очагов. Измеряли параметры в одних и тех же участках, отмеченных несмываемым маркером. Разметку реставрировали по мере потускнения в течение всего периода исследования. Сканированию подвергали всю зону воздействия с целью исключения нежелательных реакций со стороны мягких тканей.

При проверке статистических гипотез применяли часто используемый в поисковых исследованиях уровень значимости α=10%, что позволяло не пропустить потенциально возможные различия. С целью оценки наличия/отсутствия динамики значений показателей (морфофункциональных характеристик кожи и результатов УЗИ) проверяли следующие нулевую и альтернативную статистические гипотезы: Н0 — значения в зависимых выборках равны, Н1 — по крайней мере в одной выборке значения отличаются от других выборок. При межгрупповом сравнении вариантов воздействия на кожу проверяли следующие нулевую и альтернативную статистические гипотезы: Н0 — значения в независимых выборках равны, Н1 — по крайней мере в одной выборке значения отличаются от других выборок.

Результаты регистрации морфофункциональных характеристик кожи и параметров УЗИ проверяли на соответствие закону о нормальном распределении с помощью тестов Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка.

В связи с тем, что распределение данных было отличным от нормального (при p<0,05), применяли непараметрические методы проверки гипотез. При межгрупповом сравнении учитывали U-критерий Манна—Уитни для сравнения двух независимых количественных или порядковых выборок и выполняли дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса для сравнения нескольких независимых количественных или порядковых выборок. Для оценки значимости динамики проводили дисперсионный анализ Фридмана с целью сравнения нескольких связанных количественных или порядковых выборок.

Для измерения эффекта воздействия на кожу использовали величину относительного изменения (в %) значения анализируемого показателя через 6 мес с начала воздействий по сравнению с исходным уровнем.

Описательная статистика представлена в виде медианы (Me), межквартильного интервала (IQR) и объема выборки (n).

Для статистических расчетов использовали программы Statistica и AtteStat.

Забор материала для гистологической диагностики производили у одного участника через 1 мес, 3 мес и 6 мес после коррекции в 4 зонах воздействия и в контрольной зоне. Использовали метод панч-биопсии с устройством диаметром 4 мм с забором материала на глубину до 4—5 мм. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином для оценки общей структуры тканей и смесью кислого фуксина и пикриновой кислоты (окраска по методу Ван Гизона) для анализа организации и распределения коллагеновых волокон. Биоптаты подвергали оптической микроскопии с использованием микроскопов Carl Zeiss и Primo Star (Германия), сканера 3Dhistech (Венгрия).

Для оценки переносимости процедур в течение всего периода исследования регистрировали нежелательные явления.

Результаты

Морфофункциональные характеристики кожи

Эластичность кожи

Исходная эластичность кожи варьировала в диапазоне от 50,1 ед. до 79,6 ед. (нормальные значения 65—93 ед.). По этому показателю сравниваемые зоны были сопоставимы (статистически значимо не различались, p=0,614) (табл. 1). На фоне воздействий отмечена значимая (p<0,1) динамика повышения эластичности кожи (рис. 1). Наиболее выраженное изменение относительно исходного уровня наблюдали при комбинированном воздействии: последовательном применении HIFU и PLLA с интервалом 1 мес (15,4%, p=0,005) и сочетанном применении HIFU и PLLA за один сеанс (15,2%, p=0,003). Наименее выраженная динамика (7,1%, p=0,031) отмечена при изолированном воздействии HIFU. В контрольной зоне эластичность кожи не изменилась (p=0,167). Через 1 мес и 3 мес эластичность кожи в сравниваемых зонах статистически значимо не различалась. Через 6 мес различия были статистически значимыми (p=0,018). Различия между зонами в изменении эластичности относительно исходного уровня (в %) через 6 мес были также статистически значимыми (p=0,017), что свидетельствует о более выраженном влиянии на эластичность кожи сочетанных воздействий по сравнению с изолированными.

Таблица 1. Статистическая оценка эластичности кожи и ее динамики в зависимости от зоны и вида воздействия

Рис. 1. Изменение эластичности кожи в зонах исследования.

Увлажненность кожи

Исходная увлажненность кожи варьировала в диапазоне от 31,2 у.е. до 49,4 у.е. (достаточный уровень увлажненности кожи данной локализации составляет более 45 у.е.). По этому показателю сравниваемые зоны были сопоставимы (статистически значимо не различались, p=0,999) (табл. 2). На фоне воздействий отмечена значимая (p<0,1) динамика повышения увлажненности кожи (рис. 2). Наиболее выраженное изменение относительно исходного уровня наблюдали при комбинированном воздействии: последовательном применении HIFU и PLLA с интервалом 1 мес (30,2%, p=0,003) и сочетанном применении HIFU и PLLA за один сеанс (44,3%, p=0,003). В контрольной зоне увлажненность кожи не изменилась (p=0,641).

Таблица 2. Статистическая оценка увлажненности кожи и ее динамики в зависимости от зоны и вида воздействия

Рис. 2. Изменение увлажненности кожи в зонах исследования.

Через 1 мес и 3 мес увлажненность кожи в сравниваемых зонах статистически значимо не различалась (p>0,1). Через 6 мес различия были статистически значимыми (p=0,057). Различия между зонами в изменении эластичности относительно исходного уровня через 6 мес были статистически значимыми (p=0,004), что свидетельствует о более выраженном влиянии на увлажненность кожи сочетанных воздействий по сравнению с изолированными.

Таким образом, динамика морфофункциональных характеристик кожи (эластичности и увлажненности) подтвердила эффективность всех применяемых методов коррекции, но более выраженные изменения отмечены при комплексной коррекции — как с последовательным применением вмешательств, так и при их сочетании за один сеанс.

Ультрасонографические характеристики кожи

Исходно УЗИ мягких тканей внутренней поверхности плеч испытуемых не выявило патологических изменений и инородных тел на уровнях эпидермиса, дермы, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции, т.е. на всех уровнях, где планировалось воздействие. Толщина и акустическая плотность тканей являются маркерами структурных изменений под действием физической, химической или сочетанной стимуляции образования коллагеновых волокон (рис. 3).

Рис. 3. Динамика акустической плотности мягких тканей в зонах с различными видами вмешательств до и через 6 мес после воздействия.

а, б — интактная зона (контроль); в, г — воздействие HIFU; д, е — введение PLLA; ж, з — сочетанное применение HIFU и PLLA за один сеанс; и, к — последовательное применение HIFU и PLLA с интервалом 1 мес.

Среди изучаемых параметров УЗИ мягких тканей после воздействий статистически значимые различия установлены по толщине и эхогенной плотности дермы. Исходная толщина дермы варьировала от 0,567 мм до 1,144 мм. По этому показателю сравниваемые зоны были сопоставимы (статистически значимо не различались, p=0,841) (табл. 3). Значимую динамику показателя толщины дермы наблюдали в группах изолированного воздействия HIFU (21,2%, p=0,008) и сочетанного применения HIFU и PLLA с интервалом 1 мес (16,9%, p=0,045) (рис. 4). В остальных случаях статистическая значимость динамики отсутствовала (p>0,1), что может объясняться малым объемом выборки.

Таблица 3. Статистическая оценка толщины дермы и ее динамики в зависимости от зоны и вида воздействия

Рис. 4. Изменение толщины дермы в зонах исследования.

За период наблюдения толщина дермы в сравниваемых зонах была сопоставимой (p>0,1), однако по значению относительного изменения толщины дермы через 1 мес сравниваемые зоны статистически значимо различались (p=0,054), что может в определенной мере свидетельствовать о преимуществе сочетанных воздействий по анализируемому показателю.

Исходная акустическая плотность дермы варьировала от 41 ед. до 84 ед. По этому показателю сравниваемые зоны были сопоставимы (статистически значимо не различались, p=0,849) (табл. 4).

Таблица 4. Статистическая оценка акустической плотности дермы и ее динамики в зависимости от зоны и вида воздействия

На фоне воздействий отмечена значимая (p<0,1) динамика повышения акустической плотности дермы (рис. 5). Наиболее выраженное изменение относительно исходного уровня наблюдали при сочетанном применении HIFU и PLLA за один сеанс (37,9%, p=0,003). При изолированных воздействиях динамика была менее выраженной и составила для HIFU 13,8% (p=0,005), для PLLA 28,4% (p=0,043). В контрольной зоне акустическая плотность дермы не изменилась (p=0,372).

Рис. 5. Изменение акустической плотности дермы в зонах исследования.

На всех этапах наблюдения по акустической плотности дермы сравниваемые зоны статистически значимо различались (p<0,1). По величине изменения акустической плотности дермы относительно начала лечения через 6 мес различия между зонами также были статистически значимыми (p=0,007), что подтвердило преимущество комбинированного применения HIFU и PLLA по анализируемому показателю.

Параметры толщины и эхогенной плотности эпидермиса статистически значимо не различались, что позволяет оценить эффект сравниваемых воздействий как сопоставимый (p>0,1).

Субдермальная акустическая плотность имела значимую динамику роста (табл. 5, рис. 6). Наиболее выраженное изменение относительно исходного уровня наблюдали при введении PLLA (75%, p=0,029). При сочетанном применении HIFU и PLLA за один сеанс относительный рост акустической плотности субдермальных тканей составил 66,7% (p=0,007). В остальных зонах изменения акустической плотности субдермальных тканей были незначимыми (p>0,1).

Таблица 5. Статистическая оценка акустической плотности субдермальных тканей и ее динамики в зависимости от зоны и вида воздействия

Рис. 6. Изменение акустической плотности субдермальных тканей в зонах исследования.

Через 1 мес акустическая плотность субдермальных тканей в сравниваемых зонах статистически значимо не различалась (p>0,1). В последующий период (через 3 мес и 6 мес) различия были статистически значимыми (p<0,1). Однако по величине относительного изменения суммарной акустической плотности субдермальных тканей через 6 мес сравниваемые зоны статистически значимо не различались (p=0,107), что, вероятнее всего, объясняется малым объемом выборки.

УЗИ зоны воздействия не выявило воспалительных или невоспалительных узлов. В зонах коррекции по сравнению с контрольной зоной отмечена неоднородная эхогенность на уровне подкожной жировой клетчатки.

Гистологические характеристики кожи

Окрашивание образцов гематоксилином и эозином (рис. 7) не выявило значительной воспалительной инфильтрации тканей при всех вариантах воздействий. Микросферы PLLA не были обнаружены, что, вероятно, связано с малыми размерами биоптатов и сложностью сохранения при панч-биопсии целостности подкожной жировой клетчатки, которая является таргетным уровнем введения суспензии.

Рис. 7. Гистологическое исследование биоптатов кожи интактной зоны (а) и зон после различных видов вмешательств через 3 мес и 6 мес соответственно: б, в — воздействие HIFU; г, д — введение PLLA; е, ж — сочетанное применение HIFU и PLLA за один сеанс; з, и — последовательное применение HIFU и PLLA с интервалом 1 мес.

Окраска гематоксилином и эозином, ×220.

При окрашивании по Ван Гизону, которое используется для оценки изменений структуры и пространственной ориентации соединительнотканных волокон, были определены участки формирования новых коллагеновых волокон после всех вариантов воздействий. В биоптате контрольной зоны наблюдали скудное количество коллагеновых волокон (рис. 8). Прослежена тенденция к увеличению плотности коллагеновых волокон за период наблюдения в образцах, где выполняли комплексное воздействие и изолированное введение PLLA. При изолированном воздействии HIFU увеличение плотности коллагеновых волокон наблюдали через 3 мес с дальнейшим сохранением гистологической картины через 6 мес без явной динамики. Более высокую плотность коллагеновых волокон определяли в образцах из зон, где проводили комплексную коррекцию за один сеанс. При последовательных воздействиях HIFU и PLLA, как и в образцах с изолированной коррекцией HIFU и PLLA, коллагеновые волокна располагались более рыхло и были отделены друг от друга отчетливыми границами. В образце с применением HIFU и PLLA за один сеанс отмечено более упорядоченное расположение новых коллагеновых волокон.

Рис. 8. Гистологическое исследование биоптатов кожи интактной зоны (а) и зон после различных видов вмешательств через 3 мес и 6 мес соответственно: б, в — воздействие HIFU; г, д — введение PLLA; е, ж — сочетанное применение HIFU и PLLA за один сеанс; з, и — последовательное применение HIFU и PLLA с интервалом 1 мес.

Окраска по Ван-Гизону, ×220.

Нежелательные явления

В зонах введения PLLA на следующей день после процедуры пациенты отмечали незначительную или умеренную болезненность, которая исчезала без лечения в течение 1—2 сут. Других нежелательных явлений за период наблюдения не зарегистрировано.

Обсуждение

Популярность эстетической коррекции HIFU и PLLA возрастает, чему способствуют накопленные данные о высокой эффективности и благоприятном профиле безопасности этих методов. Для повышения эффективности процедур может применяться комплексный подход, предполагающий сочетание процедур с различными механизмами действия, в частности обеспечивающими неоколлагеногенез [11]. Систематический обзор 12 исследований, посвященных комбинации HIFU с инъекционными методами стимуляции синтеза коллагена, продемонстрировал перспективность данного подхода [9].

D. Friedmann и соавт. в 2014 г. [12] и J. Peterson и S.L. Kilmer в 2016 г. [13] сообщили об эффективности многоуровневого омоложения стареющей кожи лица и декольте интенсивным импульсным светом (IPL), HIFU и PLLA, применяемыми последовательно или за один сеанс. Не отмечено увеличения частоты нежелательных явлений по сравнению с изолированным применением изучаемых методов.

В 2015 г. D. Hart и соавт. изучили коррекцию лица, шеи и декольте HIFU и PLLA [10]. Показана положительная динамика, при этом синергетический эффект оставался неизученным и требовал дополнительных исследований.

В последующие годы исследований, посвященных сочетанной стимуляции неоколлагеногенеза с использованием HIFU и PLLA, не проводилось. Ограничивающим фактором могли быть сложности в выполнении процедур за один сеанс. Метод HIFU нередко характеризуется выраженной болезненностью во время процедуры и высокой частотой отеков и эритемы после процедуры. Отек и эритема могут усиливаться при инъекционной коррекции в случае ее выполнения в тот же день. Применение PLLA может предполагать необходимость заблаговременного восстановления суспензии и сложности при введении вследствие агрегации частиц. Появление аппаратов HIFU и препаратов PLLA с усовершенствованными характеристиками делает возможным сочетанное применение методов за один сеанс.

В рамках представленного исследования изучали синергетический эффект комбинированной стимуляции неоколлагеногенеза с применением HIFU (путем использования аппарата микросфокусированного ультразвука (MFU) Ultight) и препарата полимолочной кислоты MiraLine PLLA 28.

При создании аппарата MFU Ultight реализован ряд инновационных технологических решений. Использование запатентованного пьезоэлектического двигателя обеспечивает равномерное распределение микрозон коагуляции по линии воздействия. Металлическое покрытие поверхности делает минимальным воздушный зазор вогнутого пьезокерамического преобразователя, что повышает эффективность фокусировки ультразвуковых волн и создает компактную зону коагуляции округлой формы [14]. Клиническими характеристиками Ultight являются минимальная болезненность процедур или ее полное отсутствие (1—2,2 балла по числовой рейтинговой шкале), низкая частота местных нежелательных реакций (отек, эритема), которые распространены при использовании альтернативных аппаратов [4—6], и быстрое наступление положительной динамики после процедуры с постепенным нарастанием эффекта [14, 15].

MiraLine PLLA 28 является стимулятором синтеза коллагена, содержащим 150 мг PLLA и 50 мг натрий-карбоксиметилцеллюлозы. Размер частиц 25—50 мкм обеспечивает минимальную выраженность болезненных ощущений при введении препарата. Их сферическая форма предотвращает агрегацию и обеспечивает предсказуемый макрофагальный ответ [16]. Эффективность и безопасность применения MiraLine PLLA 28 в эстетической медицине подтверждены в ходе исследования с клинической, ультразвуковой и гистологической оценкой [17].

Гибридный метод сочетанной стимуляции неоколлагеногенеза с первоначальным воздействием физическим фактором (HIFU) и последующим введением PLLA за один сеанс был комфортен для врачей и хорошо переносился пациентами. На протяжении всего исследования профиль безопасности гибридного протокола был сопоставим с изолированным применением HIFU и PLLA, что подтверждено не только клинической оценкой, но и результатами УЗИ и гистологической диагностики. Гистологическое исследование также не выявило различий в выраженности воспалительной реакции при последовательном или однодневном выполнении вмешательств по сравнению с изолированными процедурами.

Полученные результаты по большинству оцениваемых морфофункциональных, ультрасонографических и гистологических характеристик кожи подтвердили эффективность монопротоколов эстетической коррекции MFU и PLLA. Доказан достоверный синергетический эффект данных воздействий при их сочетании как последовательно, так и за один сеанс.

Результаты инструментальной оценки коррелируют с гистологическим исследованием, в ходе которого подтверждена стимуляция выработки коллагена при изолированном воздействии HIFU и PLLA, а также более выраженный неоколлагеногенез в зонах сочетанного применения HIFU и PLLA. После применения гибридного протокола за один сеанс отмечено более упорядоченное расположение новых коллагеновых волокон, чем в других биоптатах, где коллагеновые волокна располагались более рыхло и отделялись друг от друга отчетливыми границами. Поскольку морфологическое исследование выполнялось у одного пациента, наблюдаемые явления могут иметь случайный характер и требуют дальнейшего изучения.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют об обоснованности сочетания HIFU и PLLA. Комбинированный подход способствует более высокой эффективности процедур без увеличения частоты нежелательных явлений по сравнению с монопроцедурами. Через 6 мес подтверждено наличие синергетического эффекта от совместного применения HIFU и PLLA по сравнению с результатами изолированной коррекции по динамике большинства анализируемых характеристик (увлажненность, эластичность, эхогенность кожи и гистологическое исследование). Для тех показателей, по которым не продемонстрирован синергетический эффект комплексного воздействия, представляется перспективным проведение дальнейших исследований с участием большего количества испытуемых.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Калашникова Н.Г.

Сбор и обработка материала — Калашникова Н.Г.

Написание текста — Калашникова Н.Г., Мураков С.В.

Редактирование — Мураков С.В.

Конфликт интересов: С.В. Мураков сотрудничает с компанией ООО «Лотос 288» (Москва, Россия).

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Kalashnikova N.G.

Collecting and interpreting the data — Kalashnikova N.G.

Drafting the manuscript — Kalashnikova N.G., Murakov S.V.

Revising the manuscript — Murakov S.V.

Conflict of interest: Murakov S.V. cooperates with the company Lotos 288 LLC (Moscow, Russia)