История лечения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости (ОТКН) насчитывает более 300 лет, но до сих пор продолжаются дискуссии вокруг выбора наиболее подходящей тактики лечения колоректального рака (КРР), осложненного ОТКН. Основные споры возникают при обсуждении двух задач, которые необходимо решать, - это устранение кишечной непроходимости и радикальное удаление опухоли. Одни авторы считают, что при ОТКН следует выполнять минимальные по объему операции, направленные на устранение лишь кишечной непроходимости, а через некоторое время, после ликвидации интоксикации, воспалительных явлений, коррекции метаболических нарушений, радикально оперировать больных [2, 4, 21, 28]. Ряд других авторов убеждены в необходимости первичных радикальных операций, так как они позволяют не только устранять ОТКН, но и удалять саму опухоль, предотвращая прогрессирование онкологического процесса [11, 13, 22]. Эта дискуссия актуальна именно в среде общих хирургов, так как до 60-90% больных опухолями толстой кишки госпитализируют в общехирургические стационары по экстренным показаниям [4]. При этом основными показателями эффективности выбранной тактики лечения в стационарах экстренной хирургии служат непосредственные результаты, т.е. уровень послеоперационной летальности и осложнений. Однако не менее важные показатели, характеризующие результаты лечения опухолевого заболевания (3-, 5-, 10-летняя выживаемость, уровень послеоперационных рецидивов, медиана выживаемости и т.п.), при различных подходах в случае наличия ОТКН в литературе отражены недостаточно и противоречиво.

Большинство авторов полагают, что возникновение ОТКН само по себе свидетельствует о поздних стадиях опухолевого процесса [9, 13, 27, 33], а потенциально курабельных больных (т.е. которым возможно выполнить радикальное хирургическое лечение) 53% всех больных с ОТКН (среди больных без кишечной непроходимости - 72%) [24], а независимыми факторами, ассоциированными с кишечной непроходимостью, являются не только локализация и глубина инвазии опухоли, но и карциноматоз брюшины [9, 33]. Кроме того, при анализе результатов лечения 169 больных, перенесших первичную резекцию по поводу левосторонней ОТКН, и 746 пациентов без непроходимости выявлено, что стадия опухоли также была более поздней в группе больных с ОТКН, а общая и безрецидивная выживаемость у них была существенно меньше. При этом мультивариантный анализ показал, что сама по себе ОТКН не является независимым прогностическим фактором, влияющим на долгосрочную выживаемость (в отличие, например, от возраста больного, уровня ракового эмбрионального антигена плазмы и стадии онкологического заболевания) [15].

Другие авторы полагают, что связи между кишечной непроходимостью и размерами опухоли или метастазами в лимфоузлы нет, а ОТКН не способствует росту опухоли [12]. При этом худший долгосрочный прогноз у пациентов с ОТКН может быть связан только со стадией болезни, а не с экстренностью хирургического вмешательства [13].

Одним из аргументов при выборе первично-радикальной тактики является положение, согласно которому, хотя показатель послеоперационной летальности после радикальной операции хуже, выживаемость в отдаленные сроки такая же, как и при необтурирующей опухоли ободочной кишки [30]. И действительно, показано, что 5-летняя выживаемость больных, перенесших субтотальную/тотальную колэктомию и плановую операцию с негативными краями резекции, сопоставима (69% против 61%) [25].

Однако по данным нескольких крупных исследований, 5- и 10-летняя выживаемость больных, радикально оперированных на фоне ОТКН, существенно ниже (см. таблицу),

Наиболее весомым аргументом в пользу первичных резекций является возможность технически радикально выполнить операцию. Опираясь на данные анализа морфологических исследований удаленных препаратов, у больных, оперированных на фоне ОТКН, выявляли более длинный дистальный участок кишки от опухоли до края резекции (97 мм) и большее количество удаленных лимфоузлов (26,3) по сравнению с больными, оперированными в плановом порядке (84 мм и 20,8 лимфоузла соответственно), что предполагает улучшение прогноза у онкологических больных [13]. Однако по данным других исследователей, экстренные первично-радикальные операции по поводу осложнений рака ободочной кишки являются прогностическим фактором отдаленного метастазирования, а также снижения канцер-специфической [22] и общей выживаемости при 5-летнем наблюдении [8, 11]. В том числе у больных после первично-радикального лечения ОТКН при долгосрочном наблюдении выявляется более высокий уровень локорегионарных (13,5%) и отдаленных (29%) рецидивов, чем у аналогичных пациентов, перенесших операцию в плановом порядке (10,9 и 20% соответственно) [11]. При этом некоторые отечественные авторы указывают как одну из причин местных рецидивов оказание медицинской помощи именно в общехирургических стационарах. Так, например, доложено о рецидивах в 13% наблюдений после обструктивных резекций, выполненных в онкологическом диспансере, и в 66,7% наблюдений после хирургических вмешательств в общехирургических клиниках, что свидетельствует о желании минимизировать операционную травму у ослабленных ОТКН больных с полиорганной недостаточностью [5].

Вместе с тем существуют комбинированные осложнения КРР, например сочетание кишечной непроходимости и перфорации кишки, которые требуют именно радикального удаления кишки с опухолью. Однако редкие данные детально отображают влияние непроходимости и перфорации кишки на безрецидивную выживаемость. Так, ретроспективно проанализированы результаты лечения 1426 больных с осложненным КРР с 1984 по 2004 г. Из них 153 пациента были с ОТКН, 53 - с перфорацией опухоли, 19 - с сочетанием ОТКН и перфорации. Медиана выживаемости составила 71 мес (от 65 до 77 мес), безрецидивная выживаемость - 37,5 мес (от 14 до 68 мес). Общая частота рецидивов опухоли составила 32,7% (466), уровень местных рецидивов - 9,4% (135), сочетание местного и отдаленного рецидивов - 4,7% (67) [18]. Эти результаты позволяют говорить о комбинированных осложнениях как о наиболее неблагоприятных в отношении прогноза заболевания.

В последние два десятилетия в достаточном количестве исследований сообщалось о клинических и патоморфологических различиях между правосторонним раком толстой кишки (слепая кишка, восходящая кишка, печеночный изгиб, поперечная ободочная кишка) и левосторонним раком толстой кишки (селезеночный изгиб, нисходящая и сигмовидная кишки) и раком прямой кишки [2, 19], хотя есть данные, что после радикальной операции при ОТКН локализация первичной опухоли не влияет на прогноз, а общая выживаемость после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки, осложненного ОТКН, составляет 57,6% [17]. Однако существует и противоположная точка зрения. Общеизвестно, что современная концепция лечения рака прямой кишки и анального канала включает активное применение неоадъювантной химиолучевой терапии, в то время как только хирургический метод показал достоверное увеличение локорегионарных рецидивов со снижением показателей 5- и 10-летней выживаемости [3]. Такого единодушия в отношении лечения правосторонней или левосторонней ОТКН нет. Большинство хирургов операцией выбора при ОТКН считают правостороннюю гемиколэктомию [24]. Однако в системном обзоре 7 сравнительных исследований [19] установлено, что 5-летняя выживаемость, общая медиана выживаемости при правостороннем раке меньше, чем при левосторонней ОТКН, а в других работах выживаемость не превысила 0-10% [24, 27]. Более того, H. Wang и соавт. [32], проанализировавшие результаты лечения 256 больных правосторонней ОТКН, выявили, что уровень общих и отдаленных рецидивов был существенно выше именно у больных с ОТКН, а долгосрочная и канцер-специфическая выживаемость - достоверно ниже. Мультивариантный анализ показал, что непроходимость наряду со стадией опухолевого заболевания была независимым прогностическим фактором. Важно, что в одном из исследований ОТКН была фактором худшего прогноза выживаемости в отдаленные сроки и безрецидивной выживаемости в группе больных не с III, а более ранней и потенциально с лучшим прогнозом II стадией заболевания.

В последние 20 лет для снижения летальности предложены методики миниинвазивной декомпрессии ободочной кишки, получившие название «bridge to surgery». Они стали активно использоваться в клинике с хорошими непосредственными результатами [21, 28, 31]. Так, транстуморальная декомпрессия (т.е. дренирование ободочной кишки через опухоль путем установки саморасправляющихся стентов, гипо- или гипертермической деструкции опухоли), а также колостомия из минидоступа позволяют, во-первых, снизить летальность и частоту осложнений при разрешении ОТКН; во-вторых, производить более точное предоперационное дообследование, отбирать больных для радикальной операции и тем самым избежать напрасных операций, выявлять сопутствующие хирургические заболевания, выполняя симультанные и комбинированные операции [4, 21, 28]. В-третьих, предоперационная подготовка с использованием стентирования и колостомии из минидоступа позволяет чаще, чем при экстренных резекциях, формировать первичный межкишечный анастомоз, снизить частоту его несостоятельности и частоту наложения разгрузочных кишечных стом при радикальной операции (по сравнению с больными, оперированными экстренно без предварительной декомпрессии) [4, 28, 31]. Однако стентирование злокачественной опухоли и методика колостомии для многих оставались спорными из-за увеличения риска метастазирования, лимфоваскулярной инвазии и прогрессирования опухолевого процесса [4, 21].

Ряд исследователей полагают, что этапный подход в лечении уменьшает показатель долгосрочного выживания [16]. В одном из первых исследований, посвященных оценке отдаленного прогноза у больных, перенесших радикальную операцию после стентирования, по сравнению с первично-радикальным подходом показано, что общая 3- и 5-летняя выживаемость составила 45 и 40% против 50 и 44% соответственно [28]. В работе Kim Jin Soo и соавт. [21] показано отрицательное влияние стентирования как метода подготовки к радикальным операциям на 5-летнюю общую (38,4% против 65,6%) и 5-летнюю безрецидивную (48,3% против 75,5%) выживаемость по сравнению с соответствующими показателями в группе больных КРР без непроходимости [21]. Однако другими авторами [31] никаких различий в долгосрочной выживаемости больных аналогичных групп найдено не было. Предпринимались попытки улучшить отдаленные показатели путем применения комбинированного лечения. Так, при использовании различных схем химиотерапии безрецидивная выживаемость составила 6,7 года, медиана выживаемости - 7,77 года и 5-летняя выживаемость - 70% [26]. К сожалению, данное исследование не было сравнительным и обладает низкой степенью доказательности.

При анализе нескольких работ было выявлено, что выживаемость в отдаленные сроки после отсроченных резекций либо сопоставима [27] с результатами при первично-радикальном подходе, либо лучше них почти в 2 раза [20, 24]. Более того, при 10-летнем наблюдении результаты также существенно лучше [20] (см. таблицу). При этом медиана выживаемости больных, оперированных на высоте ОТКН, составила 66 мес, в то время как при отсроченной операции - 105 мес [20].

Другим вопросом, по которому высказываются противоречивые мнения, является предоперационная подготовка после миниинвазивного или консервативного разрешения ОТКН, а именно ликвидация белково-энергетической недостаточности (БЭН) и питание больных. Как известно, в условиях прогрессирующего опухолевого процесса и в отсутствие нутритивной поддержки у больных КРР развивается синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Развивающиеся на фоне прогрессирующего онкологического процесса клинически значимые нарушения приводят к потере в массе тела вплоть до развития синдрома кахексии-анорексии [4], а прогрессирующее сужение просвета кишки ведет к постоянной внутрипросветной гипертензии, вследствие чего происходят изменения цитоархитектоники и развитие мальабсорбции и мальдигестии [2, 4]. С одной стороны, недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 3-6 раз и летальности в 11 раз, а своевременное назначение истощенным пациентам оптимальной нутритивной поддержки уменьшает количество послеоперационных осложнений в 2-3 раза и летальность - в 7 раз [23, 29]. Другими словами, недостаточность питания - это одна из наиболее частых причин осложнений и летального исхода при радикальном хирургическом этапе лечения после разрешения всех симптомов ОТКН [2]. БЭН приводит к увеличению уровня осложнений и летальности как при ОТКН, так и при неосложненном раке толстой кишки [9]. С другой стороны, нивелирования БЭН возможно достичь, лишь применяя энтеральный путь нутритивной поддержки в течение 2-4 нед [4]. Данных о прогрессировании онкологического процесса, повышении риска местного распространения, лимфо- и гематогенной диссеминации при использовании энтерального питания в доступной литературе нами не найдено. Однако в работе J. Arends и соавт., проанализировавших 11 клинических исследований, не выявлено влияния нутритивной поддержки на рост опухоли [7]. M. Bossola и соавт. [10] также не обнаружили стимуляции парентеральным или энтеральным питанием опухолевой пролиферации. По их данным, медиана выживаемости, наоборот, показывает положительное влияние нутритивной поддержки или, по крайней мере, отсутствие ухудшения прогноза [10].

В приведенном обзоре мы постарались систематизировать сообщения об онкологических результатах при использовании различной тактики лечения ОТКН. В приведенных работах высказаны противоречивые мнения. Одни авторы полагают, что первичные резекции могут быть эффективным методом лечения КРР, осложненного кишечной непроходимостью, и позволяют решить сразу две проблемы - удаление самой опухоли и восстановление проходимости по кишечной трубке. Однако в большинстве работ не выявлено положительного влияния первично-радикального подхода на продолжительность жизни. Более того, уровень рецидивов у таких больных существенно выше. Технологические и тактические разработки последних лет малоинвазивных методик предварительной декомпрессии ободочной кишки на высоте ОТКН и нутритивной поддержки, активно внедряющиеся в экстренную хирургию, могут применяться как для ликвидации осложнений онкологических заболеваний, так и для профилактики послеоперационных осложнений при отсроченных резекциях без ухудшения онкологических результатов. Для окончательного разрешения всех вопросов в этом споре необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований с высокой степенью доказательности.