Проблема спаечной болезни брюшной полости до настоящего времени сохраняет актуальность и далека от разрешения. Частота данного заболевания достигает 55-97% после операций на органах живота [2-5].

Наиболее грозное проявление адгезивных изменений - спаечная кишечная непроходимость, составляющая до 70-83% всех видов непроходимости. При этом применяемые способы профилактики рецидива адгезивного процесса не могут считаться совершенными. Повторные оперативные вмешательства по поводу спаечной непроходимости нередко приводят к образованию новых спаек и рецидивам проявлений спаечной болезни в 30-70% наблюдений [1, 5, 11, 12].

Следует отметить, что, кроме хирургических аспектов, в проблеме спаечной болезни вопросы экспертизы трудоспособности, определение степени инвалидизации пациентов, страдающих от проявлений внутрибрюшных сращений, представляют трудности и для специалистов по медико-социальной экспертизе [7].

В последние годы значительно изменились подходы к оценке результатов лечения заболевания. Традиционное представление о болезни только как о физическом недуге ушло в прошлое. Доказано влияние заболевания на психологическую и эмоциональную сторону жизни [8, 9]. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости использования специальных критериев оценки эффективности лечения. Так, например, предложены критерии «связанного со здоровьем качества жизни», которые характеризуют степень воздействия болезни и проведенного лечения на физическую, психологическую и социальную активность пациента. Именно такие критерии позволят более точно оценивать эффективность различных методов лечения и планировать лечебные мероприятия с учетом особенностей течения недуга у конкретного человека [10, 13].

Изучение качества жизни (КЖ) после различных способов адгезиолизиса по параметрам, учитывающим медицинскую составляющую и субъективное мнение самого пациента, до настоящего времени является новым исследовательским и практическим направлением, требующим критических оценок и дальнейших рекомендаций по реализации в клинической практике.

Цель исследования: 1) изучение КЖ больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости; 2) определение информативности существующего опросника для больных, страдающих от проявлений адгезивного процесса в брюшной полости.

В сроки более 1 года после операции проведен опрос 128 больных, перенесших лапаротомию по поводу спаечной кишечной непроходимости, и 49 пациентов, которым было проведено миниинвазивное лапароскопическое вмешательство. Прежде чем больные были анкетированы, они субъективно оценили свое самочувствие как отличное, хорошее, удовлетворительное и неудовлетворительное. Выделили 4 группы больных в зависимости от самочувствия. Исследование проводили отдельно для пациентов с отличным, хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным самочувствием.

При оценке КЖ больных использовали шкалу оценки статуса здоровья SF-36 (принятый ВОЗ и наиболее распространенный опросник с хорошими психометрическими характеристиками).

Расчет критериев КЖ проводили только на основании перекодированных данных по формуле Ликерта. Шкала оценки от 0 до 100%. Критериями КЖ по данному опроснику являются физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), болевые ощущения (Б), оценка состояния общего здоровья (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальная активность (СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) и психическое здоровье (ПЗ). Первые четыре критерия характеризуют физическое состояние пациента, критерии с 5-го по 8-й  - уровень психологического комфорта.

1. У пациентов с отличным самочувствием после лапароскопического рассечения спаек получены следующие результаты (рис. 1):

- полностью сохранена физическая активность (после традиционных операций физическая активность снижена на 8%);

- жизнедеятельность не ограничена физическими проблемами и болевыми ощущениями (после лапаротомии физические проблемы ограничивают жизнедеятельность на 25%, болевые ощущения - на 10%);

- максимально оценено состояние общего здоровья - 100% (после лапаротомии - 80%);

- жизненный тонус приблизительно одинаков после операций обоих видов и составляет соответственно 85 и 80%;

- социальная активность максимальна (после традиционного вмешательства снижена на 10%);

- нет ограничения жизнедеятельности в эмоциональном плане (после лапаротомии эмоциональные проблемы ограничивают жизнедеятельность на 15%);

- несколько снижен психологический статус (на 16% «идеально возможного» результата), после традиционного рассечения спаек психологический статус снижен на 34%.

2. У пациентов с хорошим самочувствием получены результаты, представленные на рис. 2.

После лапароскопического адгезиолизиса у больных наблюдается следующее:

- небольшое ограничение физической активности - на 5% (после перенесенной лапаротомии физическая активность снижается на 20%);

- жизнедеятельность ограничена физическими проблемами на 30%, болевыми ощущениями на 21% (после традиционной операции физические проблемы ограничивают жизнедеятельность на 55%, болевые ощущения - на 38%);

- нет существенного различия в оценке состояния общего здоровья пациентами обеих групп - 57 и 47%;

- жизненный тонус составляет 85% (после традиционного вмешательства - 50%);

- социальная активность снижена на 6% (после перенесенной лапаротомии - на 31%);

- нет ограничения жизнедеятельности в эмоциональном плане, в то время как после рассечения спаек через лапаротомию эмоциональные проблемы ограничивают жизнедеятельность на 49%;

- несколько снижен психологический статус - на 12% (после традиционного вмешательства отмечается снижение на 54%).

3. У пациентов с удовлетворительным самочувствием после миниинвазивных операций по сравнению с традиционными (рис. 3)

- физическая активность снижена на 10% (после традиционных операций на 45%);

- роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности составляет 75% в обеих группах;

- болевые ощущения ограничивают жизнедеятельность на 44% (после традиционных вмешательств - на 59%);

- нет существенного различия в оценке состояния общего здоровья пациентами обеих групп - соответственно 35 и 30%;

- жизненный тонус составляет 55% (после традиционных операций - 45%);

- социальная активность снижена до 56% (после лапаротомии составляет 38%);

- эмоциональные проблемы ограничивают жизнедеятельность на 67% в обеих группах;

- психологический статус снижен на 34% (после традиционного вмешательства - на 52%).

4. У пациентов с неудовлетворительным самочувствием после лапароскопического вмешательства данные были следующими:

- физическая активность снижена на 35% (в группе традиционных операций - на 50%);

- роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности составляет 75% в обеих группах;

- болевые ощущения ограничивают жизнедеятельность на 78% (после традиционных вмешательств - на 90%);

- состояние общего здоровья оценено всеми опрошенными в среднем на 5%;

- жизненный тонус составляет 60% (после традиционного вмешательства - 40%);

- социальная активность снижена на 50% (после лапаротомии - на 62%);

- эмоциональные проблемы ограничивают жизнедеятельность на 67% в обеих группах;

- психологический статус снижен на 48% после миниинвазивного лечения и на 52% после традиционных операций (рис. 4).

Таким образом, можно отметить, что при оценке результатов хирургического лечения получены данные, свидетельствующие о более высоком КЖ после миниинвазивного метода рассечения спаек. Уменьшение травматичности хирургического доступа и интраабдоминальных манипуляций у оперируемых больных обеспечивает улучшение психосоматических показателей здоровья.

При использовании шкалы SF-36 у пациентов со спаечной болезнью обнаружена прямая связь между психологическим статусом и физической активностью.

Показатели жизненной и социальной активности в группах с отличными и хорошими послеоперационными результатами выше у пациентов, перенесших миниинвазивные операции. Однако после лапароскопического лечения показатели жизнедеятельности, социальной активности и психического здоровья практически не различаются у пациентов с отличными и хорошими послеоперационными результатами. Это говорит о недостаточной чувствительности и специфичности некоторых показателей вопросника SF-36 для данной категории больных, так как у них нет выраженных нарушений общего состояния и связанного с этим снижения КЖ.

В группе с отличным самочувствием отмечены значительные отклонения в психологическом статусе - на 16% после лапароскопического адгезиолизиса и на 34% после традиционного вмешательства, в группе с хорошими послеоперационными результатами - соответственно на 12 и 54%. Вероятно, на оценку состояния здоровья влияют особенности психики, так как пациенты более основываются на предположениях и опасениях, чем на реальных фактах. Высока вероятность длительных эмоциональных стрессов у лиц, практически не страдающих от проявлений спаечной болезни.

В группе с удовлетворительными результатами наряду с равенством большинства показателей отмечается значительное снижение физической активности после инвазивных операций на 45% по сравнению с пациентами, перенесшими миниинвазивные операции (снижение на 10%). По-видимому, данный факт обусловлен преобладанием больных пожилого возраста в группе оперированных традиционным способом.

Итак, с одной стороны, вопросник, рекомендованный ВОЗ, позволяет оценить общую картину КЖ в зависимости от способа оперативного лечения, с другой - он не дает возможности дифференцировать различия в жизнедеятельности, социальной активности и психическом здоровье в группах с отличными и хорошими результатами оперативного лечения. Данный вопросник не позволяет выделить нюансы, принципиально важные для оценки КЖ больных с различной степенью тяжести спаечной болезни.

В целом сопоставление клинических групп больных и результатов опроса по шкале SF-36 позволяет выделить категорию пациентов, нуждающихся в медико-психологической реабилитации после обследования на предмет рецидива спаек и исключения морфологического субстрата для спаечной болезни.

Учитывая, что специализированной шкалы для оценки КЖ при спаечной болезни нет, мы решили конкретизировать такие пункты, как болевые ощущения, физическая активность и работоспособность, на которые в первую очередь могут значимо влиять проявления спаечного процесса в брюшной полости. В связи с этим для оценки КЖ пациентов в отдаленном периоде после оперативного лечения по поводу спаечной кишечной непроходимости в качестве адаптации шкалы SF-36 к данному заболеванию были использованы следующие критерии: 1) отсутствие или наличие характерных схваткообразных болей в животе, беспокоивших до операции; 2) частота и периодичность стула; 3) вынужденная необходимость соблюдения диеты; 4) ограничение трудоспособности и провокация болей физической нагрузкой (симптомы Карно, Лейотта, Кноха); 5) социальная активность; 6) психологический статус (эмоции, настроение).

Оценка КЖ по данным критериям позволила выделить 4 группы результатов:

- отличный - жалоб нет, ограничений в диете и физической нагрузке нет, стул регулярный, физическая и социальная активность сохранены полностью.

- хороший - больные отмечают значительное улучшение состояния после операции, боли незначительной интенсивности, непродолжительные, появляются только при обильном приеме пищи или значительной физической нагрузке, не чаще 1 раза в 2-3 мес, стул регулярный, социальная активность сохранена.

- удовлетворительный - боли беспокоят ежемесячно, купируются спазмолитиками, склонность к запорам, физическая и социальная активность снижена, что оказывает неблагоприятное влияние на психологический статус.

- неудовлетворительный - возникали рецидивы заболевания, требующие повторных операций. Болевой синдром и необходимость соблюдения диеты значительно угнетают физическую и социальную активность, отмечается выраженное угнетение психологического статуса.

Полученные результаты представлены в табл. 1 и 2.

Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения спаечной кишечной непроходимости представлена на рис. 5.

Полученные на основании использованных специфических критериев и параметров опросника SF-36 данные демонстрируют, что после лапароскопического адгезиолизиса качество жизни пациентов выше, чем у оперированных традиционным способом.

Следует считать, что основной причиной удовлетворительного и неудовлетворительного (т.е. «проблемного») качества жизни после оперативных вмешательств по поводу спаечной кишечной непроходимости является рецидив спаечного процесса, о чем свидетельствует характерная для проявлений спаечной болезни клиническая картина.