Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Царьков П.В.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. — д.м.н. Р.Н. Комаров), Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия

Кравченко А.Ю.

Отделение колопроктологии с хирургией тазового дна

Тулина И.А.

Отделение колопроктологии с хирургией тазового дна

Башанкаев Б.Н.

Европейский медицинский центр, Москва, Россия

Самофалова О.Ю.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Парааортальная лимфаденэктомия со скелетизацией нижней брыжеечной артерии в лечении рака сигмовидной кишки

Авторы:

Царьков П.В., Кравченко А.Ю., Тулина И.А., Башанкаев Б.Н., Самофалова О.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7): 41‑48

Просмотров: 2381

Загрузок: 46

Как цитировать:

Царьков П.В., Кравченко А.Ю., Тулина И.А., Башанкаев Б.Н., Самофалова О.Ю. Парааортальная лимфаденэктомия со скелетизацией нижней брыжеечной артерии в лечении рака сигмовидной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7):41‑48.
Tsar'kov PV, Kravchenko AIu, Tulina IA, Bashankaev BN, Samofalova OIu. The paraaortic lymphadenectomy with the lower mesenteric artery sceletonization for the sigmoid cancer treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(7):41‑48. (In Russ.).

?>

Введение

Рак сигмовидной кишки встречается у 25-40% общего числа пациентов, оперированных по поводу злокачественной опухоли ободочной кишки [1, 2, 13]. Несмотря на то что в 50-70% наблюдений колоректального рака производят радикальную операцию, локорегионарный рецидив развивается в 10-25% из них [5]. Среди причин местного возврата заболевания принято выделять неполные резекции (incomplete resection), миграцию опухолевых клеток в просвете кишки и по париетальной брюшине [9]. Не менее важна и в большей степени обоснована с этиопатогенетической точки зрения теория распространения опухоли по лимфатической системе. Еще в 1986 г. P. Quirke, основываясь на серии патоморфологических исследований, публикует работу, в которой описывает возможность распространения опухоли толстой кишки по лимфатическим капиллярам [15]. Значение данного пути прогрессии заболевания и его влияние на выживаемость больных были доказаны в серии крупных работ [7, 8].

Основным путем лимфооттока от сигмовидной кишки является восходящий - расположенный вдоль ветвей и основного ствола нижней брыжеечной артерии (НБА). Вопрос об объеме лимфаденэктомии при локализации опухоли в сигмовидной кишке остается дискутабельным по настоящее время. Несмотря на то что ряд авторов демонстрируют довольно высокую вероятность поражения апикальных лимфоузлов - более 4-12% [7], по-прежнему имеются утверждения о нецелесообразности выполнения столь объемной лимфаденэктомии [17]. В то же время при поражении метастазами опухоли апикальных лимфоузлов 5-летняя выживаемость составляет 25,6% [10].

Сегодня не оспаривается тот факт, что квалификация хирурга и число выполняемых им операций по поводу рака толстой кишки являются независимым прогностическим фактором. Тем не менее до настоящего времени не накоплено достаточных данных для того, чтобы, подобно хирургии рака прямой кишки, зафиксировать определенные стандарты хирургических технологий в лечении рака ободочной, в частности сигмовидной, кишки [16].

Цель работы - разработка и оценка онкологической эффективности обоснованных с анатомо-эмбриональных позиций хирургических вмешательств для рака сигмовидной кишки.

Особенности строения брыжейки сигмовидной кишки

Для достижения успеха хирургического лечения злокачественных опухолей данной локализации важно знание анатомии сигмовидной кишки, особенностей строения брыжейки и ангиоархитектоники. Под брыжейкой (мезоколон) сигмовидной кишки принято понимать пакет интегративной ткани с лимфоузлами и сосудами, ограниченный двумя листками париетальной брюшины. Брыжейка хорошо визуализируется при тракции средней трети сигмовидной кишки вверх. Однако необходимо помнить о том, что основание брыжейки находится в проекции аорты - в месте отхождения НБА. Это наглядно демонстрируется при мобилизации латеральной поверхности мезоколон в области сигмовидной кишки (рис. 1).

Рисунок 1. Мобилизация латеральной поверхности брыжейки сигмовидной кишки. Линией обозначен переход брюшины с брыжейки на боковую стенку таза.
Проблема заключается в том, что латеральный листок брюшины, покрывающий брыжейку сигмовидной кишки, переходит на боковую брюшную стенку, где носит название париетальной брюшины, в то время как мезоколон остается покрытым собственной фасцией толстой кишки. Своей дорсальной поверхностью этот фасциальный слой предлежит к ренальной фасции, за счет чего обеспечивается фиксация брыжейки, что порой ложно воспринимается как ее основание и соответственно приводит к значимому уменьшению объема хирургического вмешательства.

Несмотря на то что ангиоархитектоника сигмовидной кишки довольно разнообразна, имеются более или менее постоянные варианты строения сосудов. Основным источником артериального кровоснабжения является НБА. Ее устье находится на передней поверхности инфраренального отдела аорты и располагается между двумя поясничными внутренностными нервами, выше верхнего гипогастрального сплетения и ниже нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (рис. 2).

Рисунок 2. Устье нижней брыжеечной артерии. 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - верхнее гипогастральное сплетение; 3 - нижняя брыжеечная артерия.
Протяженность ствола НБА варьирует от 4 до 7 см [6].

N. Michels и соавт. [13] на основании результатов исследования 500 трупов установлено, что в большинстве случаев НБА делится на две ветви: восходящую и нисходящую. В отечественной литературе восходящую ветвь НБА чаще принято называть левой ободочной артерией. Это не совсем верно, так как восходящая ветвь направляется не горизонтально к левой половине ободочной кишки, а следует вверх, где соединяется с левой ветвью средней ободочной артерии, обеспечивая так называемое межбрыжеечное кровообращение (между верхней и нижней брыжеечными артериями) [18]. Необходимо заметить, что периодически встречается вариант строения, при котором имеется еще один дополнительный короткий сосуд, соединяющий восходящую ветвь НБА и среднюю ободочную артерию [11]. Артерии, обеспечивающие непосредственное кровоснабжение нисходящей кишки, являются ветвями восходящего ствола НБА. Реже встречается вариант строения, при котором имеется трифуркация НБА и средней ветвью является сигмовидная артерия. Артериальное кровоснабжение сигмовидной кишки осуществляется 2-4 сигмовидными артериями, которые в большинстве случаев представляют собой ветви верхней прямокишечной артерии, реже первая сигмовидная артерия является производной восходящей ветви НБА [11]. Не доходя 2-3 см до стенки кишки, сигмовидные артерии формируют аркадные сосуды, ветви которых непосредственно обеспечивают кровоснабжение кишечной стенки. Венозный отток от сигмовидной кишки осуществляется через нижнюю брыжеечную вену в бассейн селезеночной вены. Нижняя брыжеечная вена в свою очередь образуется путем слияния верхней прямокишечной, сигмовидных и левой ободочной вен.

Техника операций при раке сигмовидной кишки

Хирургическое лечение опухолей сигмовидной кишки основано на соблюдении современных принципов онкохирургии, среди которых главные - это удаление опухоли в пределах собственной фасции кишки и обработка потенциально опасного по метастазированию лимфатического коллектора. Большое значение в обеспечении онкологической эффективности имеет очередность этапов операции: сначала выделяют и перевязывают питающие сосуды, далее пересекают кишку и только после этого выделяют опухоль. Такой принцип получил название no-touch (в переводе с английского обозначает «не трогая»), а его онкологическая эффективность показана в ряде исследований [20].

В соответствии с перечисленными выше принципами нами предложена модифицированная техника хирургического лечения рака сигмовидной кишки, включающая выполнение парааортальной лимфаденэктомии со скелетизацией питающих сосудов и полной мезосигмоидэктомии.

Границами лимфодиссекции являются поясничные внутренностные нервы с медиальной и латеральной стороны, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и верхнее гипогастральное сплетение сверху и снизу соответственно. Объем лимфаденэктомии может быть увеличен в случае обнаружения подозрительных на наличие метастазов лимфоузлов над аортой.

Принципиальный момент заключается в точной идентификации слоя между фасцией, покрывающей аорту, и собственной фасцией сигмовидной кишки. После этого на указательном пальце левой руки оперирующего хирурга остается сосудистый пучок, состоящий из ветвей НБА и пакета лимфоузлов. Еще одно не менее важное преимущество данного приема состоит в предотвращении случайного повреждения левого мочеточника, который остается снизу.

Рассечение брюшины медиальнее сигмовидной кишки в краниальном направлении осуществляют до нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, продолжая разрез вдоль нее в латеральном направлении. Далее выполняют собственно удаление лимфоузлов, расположенных в области устья НБА. Парааортальную клетчатку удаляют так, что на аорте остаются оба поясничных внутренностных нерва. Висцеральные ветви левого поясничного внутренностного нерва, идущие в направлении ствола НБА, отсекают острым путем. Следующий прием - собственно скелетизация ствола НБА. Для этого необходимо войти в пространство над адвентицией сосуда. Как правило, с этой целью мы используем гармонический скальпель или ножницы. Дальнейшую диссекцию осуществляют в полученном слое в каудальном направлении до визуализации всех основных ветвей НБА. Прием скелетизации технически не сложен и не сопровождается кровотечением.

После определения основных ветвей НБА приступают к идентификации одноименной вены. При обнаружении ствола вены продолжают разрез над ней в каудальном направлении до уровня пересечения последней с восходящей ветвью НБА. Таким образом выделяют пакет клетчатки, расположенный между начальной частью НБА и нижней брыжеечной веной.

Завершив перечисленные выше этапы операции, хирург должен определиться с предполагаемым объемом резекции кишки и уровнем пересечения сосудов.

Дальнейший ход оперативного вмешательства определяется локализацией опухоли и анатомией сосудов. При расположении опухоли в области проксимальной трети сигмовидной кишки выполняют резекцию левых отделов ободочной кишки. Границы резекции намечают на 10 см дистальнее и проксимальнее опухоли. Селективно пересекают восходящую ветвь НБА и первую сигмовидную артерию. Такой объем резекции и обработки питающих сосудов позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение средней и дистальной трети сигмовидной кишки и сформировать десцендосигмоидный анастомоз с обеспечением онкологической эффективности операции (рис. 3).

Рисунок 3. Резекция левых отделов ободочной кишки. Здесь и на рис. 4 и 5: а - схема операции, б - интраоперационная фотография.

При расположении опухоли в средней трети сигмовидной кишки выполняют сегментарную резекцию сигмовидной кишки с пересечением всех сигмовидных артерий и сохранением верхней прямокишечной и восходящей ветвей НБА (рис. 4).

Рисунок 4. Сегментарная резекция сигмовидной кишки.

При расположении опухоли в области дистальной трети выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки с пересечением НБА сразу после отхождения от нее восходящей ветви (рис. 5).

Рисунок 5. Дистальная резекция сигмовидной кишки.

Нижнюю брыжеечную вену пересекают всегда в одном месте - тотчас ниже нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Тактику относительно вида пересечения сосудов можно представить следующим образом: пересечению подлежат сосудистые стволы, расположенные в непосредственной близости по обе стороны от опухоли с обязательной скелетизацией крупных ветвей НБА.

Для восстановления естественного хода кишечника стандартно формируют двухрядный анастомоз конец в конец ручным швом или циркулярным сшивающим аппаратом.

Материал и методы

В отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с февраля 2006 г. по сентябрь 2011 г. накоплен опыт лечения 43 больных раком сигмовидной кишки I-III стадии. В исследование не включены больные, у которых до операции или интраоперационно выявлены отдаленные метастазы опухоли. Средний возраст больных 64,9±9,7 года (возрастной диапазон 31-83 года). Соотношение между мужчинами и женщинами составило 30:13. В 10 наблюдениях из-за распространенности опухолевого процесса были выполнены комбинированные оперативные вмешательства: резекция мочевого пузыря (n=4), мочеточника (n=2) и тонкой кишки (n=4). В зависимости от расположения опухоли были выполнены оперативные вмешательства в следующем объеме: 9 больным раком проксимальной трети сигмовидной кишки произведена резекция левых отделов ободочной кишки, 13 пациентам с расположением опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки - дистальная резекция сигмовидной кишки. При поражении средней трети сигмовидной кишки 21 больному была выполнена сегментарная резекция сигмовидной кишки с пересечением всех сигмовидных артерий и сохранением восходящей ветви НБА и верхней прямокишечной артерии.

С целью оценки безопасности предлагаемых хирургических вмешательств были проанализированы показатели интраоперационного периода (продолжительность операции, объем кровопотери, частота и характер интраоперационных осложнений). Кроме того, каждый удаленный препарат был подвергнут патоморфологическому исследованию с морфометрией, при которой измерялась длина удаленного препарата, расстояние от проксимальной и дистальной границ опухоли до соответствующих линий резекции, длина сосудистой ножки. Все лимфоузлы были картированы по отношению к артериальным сосудам, т.е. раздельно исследованы лимфоузлы, расположенные вдоль краевого сосуда (первый порядок), вдоль основных сосудистых стволов (второй порядок) и апикальные (третий порядок).

В послеоперационном периоде все пациенты проходили регулярное обследование по программе мониторинга больных колоректальным раком, которая включает выполнение УЗИ органов брюшной полости, КТ грудной клетки и брюшной полости, колоноскопию в сроки 3, 6, 9, 12 мес и далее каждые 6 мес.

Онкологические результаты оценивали по частоте рецидива заболевания и кумулятивной общей выживаемости, а также выживаемости без рецидива заболевания (местного и отдаленного) с использованием метода Каплана-Майера. Провели унивариантный анализ факторов, оказывающих влияние на выживаемость. В качестве факторов были заданы следующие параметры: поражение лимфоузлов по порядкам, стадия рТ4, степень дифференцировки опухоли.

Результаты и обсуждение

Непосредственные результаты

Для выполнения вмешательств cо скелетизацией питающих сосудов требуется в среднем 206,2±73,0 мин, хотя сам этап скелетизации и парааортальной лимфаденэктомии занимал в среднем 28±9 мин (16-38 мин). Средняя кровопотеря составила 271,1±93,1 мл.

Осложнения раннего послеоперационного периода имели место у 2 (4,5%) больных, оба потребовали повторного вмешательства: кровотечение из краевого сосуда низведенной кишки после дистальной резекции сигмовидной кишки у одного и кровотечение у другого пациента, которому ранее была выполнена комбинированная дистальная резекция сигмовидной кишки по поводу местно-распространенного рака с прорастанием в мочевой пузырь (источник кровотечения не обнаружен, выполнена санационная релапаротомия). Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 11,8±6,1 сут. Летальных исходов не было.

Результаты патоморфологического исследования

При анализе морфометрических показателей были получены следующие данные: длина препарата составила 24,7±11,4 см, длина сосудистой ножки 12,1±3,4 см.

Гистологическая структура опухоли была обозначена как низкодифференцированная аденокарцинома в 5 (12%) наблюдениях, высокодифференцированная в 4 (9%) и умеренно дифференцированная аденокарцинома в 34 (79%) наблюдениях. Прорастание опухоли в пределах мышечного слоя кишечной стенки было определено у 7 (16%) больных, выход за ее пределы - у 26 (60%), опухоль прорастала серозную оболочку или предлежащие органы у 10 (24%) больных.

Среднее число исследованных лимфоузлов в препарате составило 26,4±18,2. Среднее количество исследованных лимфоузлов первого порядка составило 10,9±1,4, второго порядка - 7,7±3,1, третьего порядка - 5,9±0,8. Метастатическое поражение лимфоузлов первого порядка имело место у 20,5% больных. Поражение промежуточных лимфоузлов (второго порядка) было диагностировано лишь в 1 (2,3%) наблюдении. Двое больных имели поражение апикальных лимфоузлов (4,6%). Оба этих пациента были оперированы по поводу местно-распространенной опухоли сигмовидной кишки.

Отдаленные результаты

Прослежены все больные, включенные в исследование. Медиана прослеженности составила 39,35±13,1 мес.

За исследуемый период умерли 4 (9,1%) больных. В 3 (6,8%) наблюдениях смерть была обусловлена прогрессированием основного заболевания, в 1 - острым нарушением коронарного кровообращения. На основании данных патоморфологического исследования у всех умерших от прогрессирования опухоли больных была диагностирована стадия рT3. В одном из трех наблюдений имело место поражение периколических лимфоузлов (второго порядка). Средний срок до наступления смерти, связанной с прогрессированием опухоли, составил 18,1 мес. Общая кумулятивная 3-летняя выживаемость в выделенной группе больных составила 90,1%.

В ходе мониторинга у 2 больных было диагностировано метастатическое поражение легких и печени, в настоящее время они получают химиотерапию по месту жительства. Ни в одном наблюдении к настоящему времени не выявлено признаков местного рецидива заболевания. Показатель свободной от заболевания кумулятивной 3-летней выживаемости составил 81,4%. Унивариантный анализ не выявил факторов, достоверно влияющих на выживаемость (см. таблицу).

Традиционно считается, что резекционные вмешательства по поводу рака сигмовидной кишки хорошо разработаны в техническом отношении и несложны в исполнении. Факторами, способствующими поддержке такого мнения, являются относительно высокие цифры канцерспецифичной выживаемости, небольшой отрезок времени, необходимый для освоения стандартно выполняемой операции, и распространенное мнение о том, что ее техника хорошо известна и не нуждается в дальнейшем совершенствовании. Тем не менее даже после оперативных вмешательств, выполненных с точки зрения хирурга радикально, частота локорегионарных рецидивов достигает 10-25% [5].

В литературе отсутствует описание стандартизированной операции при раке сигмовидной кишки, основанной на ясно обозначенных анатомо-эмбриологических взаимоотношениях. Объем лимфаденэктомии, как правило, обозначается как парааортальная с высокой перевязкой. При этом отсутствует описание четких анатомических границ диссекции. Высокая перевязка НБА может предполагать пересечение сосуда как в непосредственной близости от аорты, так и в 1-2 см от нее или до отхождения левой ободочной артерии. Проблема заключается в том, что протяженность НБА может достигать 7 см [6]. Таким образом, отсутствуют четкие анатомические ориентиры пересечения сосуда и объема удаления лимфоузлов.

Необходимо заметить, что пересечение НБА сразу после отхождения от аорты и парааортальная лимфаденэктомия не являются тождественными понятиями, поскольку собственно пересечение НБА не требует удаления лимфоузлов в парааортальной области. Определение четких границ парааортальной лимфодиссекции, основанное на понимании строения данной области, имеет крайне важное значение.

Основным аргументом отказа от выполнения парааортальной лимфаденэктомии является риск развития мочеполовых расстройств в послеоперационном периоде, связанный с повреждением вегетативных нервов, располагающихся в данной области. Между тем в хирургии рака толстой кишки хорошо известны методики выполнения нервосохраняющих операций. По аналогии с тотальной мезоректумэктомией слой диссекции при нервосохраняющей парааортальной лимфаденэктомии лежит вдоль элементов вегетативной нервной системы, а границы удаляемого пакета лимфоузлов определяются собственно поясничными внутренностными нервами и гипогастральным сплетением. Таким образом, утверждение о том, что парааортальную лимфаденэктомию невозможно выполнить без удаления вегетативных нервов, на наш взгляд, является заблуждением.

Анализ собственного материала показал, что частота поражения апикальных узлов не превышает 4%, в то время как C. Maurer демонстрирует поражение апикальных лимфоузлов в 10-12% наблюдений [12]. Это весомый аргумент в пользу выполнения парааортальной лимфаденэктомии, так как основной причиной развития местного рецидива является неполное удаление опухолевых диссеминатов брыжейки сигмовидной кишки, которые могут быть представлены пораженными лимфоузлами [3, 14, 15]. Удаление лимфоузлов данной локализации часто сопровождается пересечением НБА в месте ее отхождения от аорты, что в свою очередь приводит к значимому расширению объема операции по причине нарушения кровоснабжения левой половины ободочной кишки. Предлагаемый нами прием скелетизации питающего сосуда позволяет удалить необходимый пакет лимфоузлов с сохранением кровоснабжения кишки и выполнить сегментарные резекции. Расширение объема операции до левосторонней гемиколэктомии при опухоли сигмовидной кишки онкологически не обосновано, так как риск поражения периколических лимфоузлов при отступе 10 см от края опухоли имеется не более чем в 2% наблюдений [19].

Следовательно, сегментарная резекция брыжейки сигмовидной кишки не является онкологически обоснованной операцией, и подход к лечению рака сигмовидной кишки требует пересмотра. В нашей практике наиболее наглядной клинической моделью, демонстрирующей необходимость санации парааортальной области, являются пациенты, перенесшие обструктивную резекцию по поводу рака сигмовидной кишки в других лечебных учреждениях и обратившиеся к нам с целью восстановления естественного хода кишечника. При повторной операции у большинства этих больных определяется пакет апикальных лимфоузлов в парааортальной области, расположенный в части брыжейки сигмовидной кишки, покрытой брюшиной с обеих сторон. В такой ситуации нередко встречаются пораженные лимфоузлы в области основания брыжейки сигмовидной кишки, диагностированные в ходе выполнения реконструктивных вмешательств (рис. 6, 7).

Рисунок 6. Пакет парааортальных лимфоузлов (в анамнезе сегментарная резекция сигмовидной кишки). 1 - проксимальная культя; 2 - дистальная культя; 3 - метастаз опухоли в области апикальных лимфоузлов.
Рисунок 7. Удаление рецидива опухоли в области апикальных лимфоузлов. а - рецидив в области сигмовидной артерии.
Рисунок 7. Удаление рецидива опухоли в области апикальных лимфоузлов. б - вид после удаления рецидива: 1 - нижняя брыжеечная артерия; 2 - нижняя брыжеечная вена; 3 - верхняя прямокишечная артерия; 4 - восходящая ветвь НБА.

Для предотвращения местного рецидива заболевания не менее важно соблюдение правильного выделения пораженного органа в пределах собственной фасции толстой кишки - мезоколонэктомия [4, 8]. Эффективность совмещения парааортальной лимфодиссекции и принципа полной мезоколонэктомии демонстрируется отсутствием местного рецидива заболевания в нашем исследовании.

В 2010 г. опубликованы результаты мультицентрового исследования, целью которого была оценка эффективности высокой перевязки питающего сосуда вместе с мезоколонэктомией при раке ободочной кишки. Высокие показатели кумулятивной 5-летней выживаемости (89%) [21] подчеркивают онкологическую эффективность такого подхода в лечении злокачественных опухолей ободочной кишки. Это подтверждается результатами нашего исследования, в котором общая кумулятивная 3-летняя выживаемость составила 90,1%, а 3-летняя кумулятивная выживаемость без рецидива заболевания - 81,4%.

Таким образом, выполнение резекции сигмовидной кишки с парааортальной лимфаденэктомией и скелетизацией питающих сосудов является операцией выбора для больных раком этой локализации. Предлагаемые операции абсолютно обоснованы с точки зрения онкологического радикализма, поскольку предполагают удаление опухоли единым блоком с брыжеечным жирофасциальным пакетом, апикальными лимфоузлами. Анализ собственных результатов свидетельствует о безопасности данного вида операций с позиций интра- и послеоперационных осложнений. Однако для научного обоснования предлагаемых оперативных вмешательств необходимо продолжить изучение отдаленных результатов, провести проспективное исследование с рандомизацией по типу выполняемого вмешательства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail