Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Паршин В.Д.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Базаров Д.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Паршин В.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Бабаев М.А.

Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Подаляк Д.Г.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Эволюция хирургической и функциональной операбельности в торакальной онкологии

Авторы:

Паршин В.Д., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Базаров Д.В., Паршин В.В., Бабаев М.А., Подаляк Д.Г.

Подробнее об авторах

Просмотров: 619

Загрузок: 37

Как цитировать:

Паршин В.Д., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Базаров Д.В., Паршин В.В., Бабаев М.А., Подаляк Д.Г. Эволюция хирургической и функциональной операбельности в торакальной онкологии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7):4‑11.
Parshin VD, Belov IuV, Komarov RN, Evseev EP, Parshin VV, Babaev MA, Podaliak DG. The evolution of surgical and functional operability in thoracic oncology. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(7):4‑11. (In Russ.)

Введение

В настоящее время в торакальной хирургии и в торакальной онкологии, в частности, отмечается явная тенденция к пересмотру критериев хирургической и функциональной операбельности, которые еще совсем недавно казались окончательно определенными и незыблемыми. Это связано с развитием реаниматологии и анестезиологии, хирургической техники, все более широким внедрением в практику торакальной хирургии кардиохирургических технологий. Сегодня стали возможны операции с резекцией и реконструкцией крупных магистральных сосудов, с одновременным вмешательством на сердце. Кроме того, операции в торакальной онкологии практически всегда связаны с удалением не только опухоли, но и с резекцией функционирующей легочной ткани, изменением гемодинамики малого круга кровообращения и перестройкой механики дыхания. Эти механизмы могут серьезно влиять на функциональную операбельность и определять хирургическую тактику. В настоящее время актуальность сохраняют не только вопросы определения прогноза после той или иной операции, уточнения резервов кардиореспираторной системы, но и разработка хирургической тактики и приемов, операций, повышающих функциональные резервы больного и позволяющих расширить возможности хирургического лечения злокачественных новообразований органов грудной полости.

Материал и методы

Дальнейшее развитие торакальной хирургической онкологии в настоящее время идет в двух основных направлениях: 1) расширение хирургических возможностей при местно-распространенном опухолевом процессе; 2) операции у больных с низкими функциональными резервами кардиореспираторной системы, конкурирующими заболеваниями жизненно важных органов.

Хирургическое лечение онкологических заболеваний грудной клетки рассматривали как часть комбинированного противоопухолевого лечения, дополняя его по показаниям лучевой терапией, химиотерапией или их комбинацией [23]. Большинство онкологических больных были оперированы по поводу злокачественных новообразований легкого. Опухоли других локализаций встречались значительно реже. Так, в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1963 по 2010 г. радикальные операции по поводу злокачественных новообразований легкого выполнили 4157 больным. Из них комбинированные операции произвели 429 больным, что составляет 10,3%. Комбинированные резекции выполняли в силу необходимости из-за большой распространенности опухоли. Подавляющее большинство больных (388) были мужского пола, реже (41) - женского. Основной гистологической формой был эпидермоидный рак - у 77,2% больных, аденокарцинома - у 13,5%, недифференцированный рак - у 4,5%, саркома - у 3,7%, аденоидно-кистозный рак - у 1,1%. В 94,4% наблюдений операции произвели при III стадии заболевания, чаще при центральной форме. В зависимости от вовлечения в опухолевый процесс окружающих легкое органов или тканей все комбинированные операции разделили на три типа: сосудисто-предсердные, трахеобронхиальные и париетально-диафрагмальные. Операции сосудисто-предсердного типа произвели 140 больным.

Классические резекционные операции при раке легкого и опухолях средостения в настоящее время довольно хорошо разработаны и прочно вошли в широкую медицинскую практику. Это не относится к ситуациям, при которых имеет место местно-распространенный процесс и требуется вмешательство на крупных сосудах или сердце. Такие операции все еще производят крайне редко, что объясняется объективными и субъективными причинами. Главное место среди объективных причин занимает тот факт, что при подобном распространении редки наблюдения без отдаленных метастазов. При метастатическом поражении других органов и тканей подобная операция теряет смысл. Немаловажное значение имеет и тот субъективный факт, что онкологические учреждения, как правило, не имеют технического обеспечения и опыта операций на сердце и крупных сосудах, особенно в условиях искусственного кровообращения (ИК). Развитие этого направления в других клиниках сдерживает ряд моментов, ограничивающих возможности выполнения сложных хирургических операций онкологическим больным в многопрофильных клиниках неонкологического профиля. Часто необоснованными выглядят попытки административного ограничения в оказании онкологической помощи в многопрофильных медицинских учреждениях. По понятным причинам низкую летальность и частоту послеоперационных осложнений следует ожидать в стационарах, где операции на сердце и легких выполняют повседневно и накоплен большой соответствующий опыт.

Результаты и обсуждение

1. Повышение резектабельности при местно-распространенном опухолевом процессе

Кроме данных всестороннего обследования по поводу рака легкого или злокачественного новообразования средостения, необходимо иметь информацию о вовлечении в опухолевый процесс крупных сосудов и сердца. Основополагающим моментом в этом вопросе является современное предоперационное обследование. Компьютерная томография с усилением изображения, флебография и аортография могут рассматриваться как методы выбора [11]. Дополнительную информацию также можно получить и при выполнении магнитно-резонансной томографии, транспищеводной эхокардиографии [4, 29]. Однако эти методы имеют ограничения, что объясняется наличием большого количества воздуха в грудной клетке.

Следует признать, что, несмотря на определенные успехи, в настоящее время имеются существенные недостатки и в интраоперационном определении резектабельности опухоли. Этот серьезный и часто жизнеопределяющий момент лечения онкологического больного все еще основывается на субъективных факторах, на опыте оперирующего хирурга, а не на объективных критериях. Наиболее важными анатомическими структурами для определения резектабельности являются аорта, ветви ее дуги, верхняя полая вена, ствол легочной артерии, подключичные сосуды, а также непосредственно миокард.

Границы опухолевого поражения крупных сосудов и сердца часто определяются с помощью визуального осмотра, тактильных ощущений хирурга и членов операционной бригады. В этой ситуации произвести морфологическое исследование границы опухоли по сосудам невозможно из-за развития угрожающего кровотечения или ишемического повреждения паренхиматозных органов. При такой ревизии часто больных необоснованно признают неоперабельными, обрекая их на симптоматическое лечение и лишая шанса на выздоровление. Вопрос о способе резекции и протезировании крупных сосудов, например аорты, должен решаться консилиумом с участием сердечно-сосудистого хирурга [18, 19, 22, 29].

Во время операции бывает довольно тяжело определить истинное прорастание опухолью крупного сосуда. При отделении опухолевого инфильтрата от аорты по ее адвентиции без применения ИК всегда есть угроза перфорации с возникновением тяжелого профузного кровотечения. Это особенно опасно в области дуги аорты, ее ветвей, устьев бронхиальных и межреберных артерий. Повреждение данных сосудов приводит к кровотечению, которое довольно трудно остановить, поскольку после резекции адвентиции стенка аорты резко истончена. Какие-либо инструментальные методы интраоперационного обследования распространенности опухоли, например ультразвуковая диагностика, широкого клинического распространения все еще не нашли. Следует также учитывать, что даже прорастание только адвентиции аорты и выделение новообразования в этом тонком слое с онкологической точки зрения сомнительно. Указанные моменты позволяют рекомендовать расширение объема операции - выполнение резекции и протезирования аорты [24, 25, 31]. Нами выполнено 7 операций, связанных с резекцией аорты, без внутрибольничной летальности [5]. В 3 наблюдениях опухоль отделили от аорты по ее адвентиции, в 3 выполнили циркулярную резекцию и протезирование данного сосуда, в последнем наблюдении произвели краевую резекцию стенки аорты на зажиме.

Хирургическая тактика зависит от уровня вовлечения аорты в опухолевый процесс, прорастания сердца и других структур средостения. Немаловажным является и определение тактики относительно варианта поддержания кровообращения органов ниже зоны резекции аорты [17, 25, 30]. В 2 наших наблюдениях резекцию и протезирование аорты выполнили в условиях off pump со временем пережатия аорты 26 и 22 мин. Ишемических повреждений позвоночника и внутренних органов в послеоперационном периоде не отмечено. Однако подобные осложнения возможны, и хирург в каждой конкретной ситуации должен это учитывать. Мы считаем, что при отсутствии хирургического опыта протезировать нисходящую грудную аорту нужно лишь в условиях вспомогательного ИК по схеме левое предсердие-бедренная артерия. Протезирование «без перфузии» возможно лишь в тех наблюдениях, в которых планируемое время пережатия аорты будет менее 40 мин.

До недавнего времени прорастание опухолью легочного ствола считалось признаком абсолютной неоперабельности. Сегодня, с внедрением в практику торакальной онкологии кардиохирургических технологий, стали возможны резекции этой артерии с ее реконструкцией в различных вариантах [3, 5]. Мы имеем опыт 3 подобных операций, причем в одном наблюдении, кроме резекции ствола легочной артерии при его прорастании опухолью, потребовались резекция створки и пластика легочного клапана. Для восстановления легочного ствола предлагается использовать различные синтетические протезы и биоматериалы. F. Puma и соавт. [27] для замещения дефекта легочной артерии во время ее резекции при раке легкого используют фрагменты легочной вены, считая эту процедуру онкологически оправданной. Мы не имеем опыта применения для этой цели синтетических материалов. В 2 наблюдениях дефект в легочном стволе мы устранили с помощью участка аутоперикарда, в 1 наблюдении был использован лоскут задней стенки левой легочной артерии.

Одним из крупных кровеносных сосудов, который часто подвержен прорастанию злокачественной опухолью, является верхняя полая вена. Этому способствуют расположение вены, близость к ней легкого, вилочковой железы, наличие в паракавальном пространстве большого числа лимфатических узлов. Именно поражение верхней полой вены часто не позволяет произвести радикальную операцию в объеме R1, ограничивая резекцию R2 или даже R3. Основной причиной отказа от резекции и протезирования верхней полой вены является риск тромбоза в ближайшем послеоперационном периоде с развитием тромбоэмболических осложнений. Профилактикой подобного осложнения может быть использование аутовены (с учетом ее диаметра), современных протезов и адекватной антикоагулянтной терапии. Пережатие и протезирование верхней полой вены предпочтительно осуществлять в условиях венозного обхода, когда производят венозную декомпрессию верхнего плечевого пояса и головы с помощью временного шунта с дренажем в правое предсердие. Возможно кратковременное пережатие вены с последующим периодическим ее открытием и возвратом излившейся крови больному. Данная методика апробирована в клинике, имеет право на существование, хотя предпочтение следует отдавать временному обходному шунтированию на период, необходимый для протезирования. Мы располагаем опытом резекции и протезирования верхней полой вены у 13 больных. Им произвели замещение циркулярного или окончатого дефекта вены синтетическим трансплантатом. Умер один больной от пневмонии единственного легкого.

Отдельного обсуждения требуют ситуации, в которых опухоль прорастает левую или правую плечеголовную вену, место их слияния. В настоящее время нет общепринятой тактики, серьезных доказательств необходимости протезирования этих вен. При необходимости мы неоднократно перевязывали левую плечеголовную вену. Венозная недостаточность в виде отечности левой руки и лица в ближайшем послеоперационном периоде купировалась по мере развития венозных коллатералей. Правую плечеголовную вену мы не перевязывали ни разу.

Резекция и протезирование подключичных сосудов, как правило, затруднений не вызывают при соответствующем опыте хирурга [2, 9]. Данный вариант операции мы выполнили в 5 наблюдениях с хорошим исходом. Наиболее часто показания к подобным операциям возникают при переднем варианте верхушечного рака легкого, когда вместе с легким или его долей резецируют и эти сосуды. В этих наблюдениях крайне важно определение хирургического доступа. Стернотомия, являясь достаточно универсальным доступом, позволяет произвести операцию подобного объема резекции и реконструкцию сосудов. При необходимости она легко может быть дополнена цервикотомией или переднебоковой торакотомией.

Прорастание опухолью легочных вен до места их впадения в левое предсердие, как правило, не вызывает затруднений при выполнении пневмонэктомии. Несколько сложнее обстоит дело с резекцией предсердия при опухолевом поражении миокарда этой зоны либо непосредственно устьев легочных вен. Расширенные пневмонэктомии с краевой резекцией левого предсердия по поводу рака легкого выполняются редко и результаты таких операций остаются противоречивыми. L. Spaggiari и соавт. [32] приводят результаты одноцентрового исследования, посвященного техническим аспектам, послеоперационному течению и онкологическим результатам такого вмешательства. Авторы не наблюдали послеоперационной летальности. К моменту окончания исследования 9 (60%) пациентов живы, у 8 из них нет признаков прогрессирования заболевания. 3-летняя выживаемость составила 39%. По мнению авторов, расширенная пневмонэктомия с краевой резекцией левого предсердия при местно-распространенном раке легкого вполне выполнимая операция с низким уровнем послеоперационных осложнений и летальности. Резекция при местно-распространенном раке легкого с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) также выполняется редко. А. Muralidaran и соавт. [24] опубликовали обзор литературы за 1990-2010 гг., посвященный этому вопросу. 5-летняя выживаемость при данном методе лечения составила 37%. Выживаемость была значительно выше, если подключение АИК было плановым. Внеплановое использование АИК было прогностически неблагоприятным фактором. Резекцию предсердия мы произвели в 15 наблюдениях. Ни в одном наблюдении для этого не применяли ИК, а использовали зажим или сшивающий аппарат, накладывая их на работающее сердце. При этом каких-либо объективных критериев оценки объема остающегося предсердия не было, а возможность подобной резекции определяли клинически после предварительного отжатия предсердия и исключения гемодинамических расстройств. При этих операциях довольно часто наблюдались интра- и послеоперационные осложнения в виде кровотечения. Умерли 6 наблюдавшихся нами больных. 3 из них умерли на операционном столе от кровотечения (все операции произвели до 1989 г.). В этих наблюдениях применение ИК и кардиоплегии позволило бы контролировать возможное кровотечение, устранить дефект предсердия, надежно «на глаз» с помощью различных алломатериалов формируя предсердие любого объема. Последний прием может существенно увеличить радикальность вмешательства, когда есть возможность отступить дальше от края опухоли.

Незначительным остается мировой опыт использования экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при расширенных резекциях торакальных новообразований. G. Lang и соавт. [21] проанализировали опыт лечения больных с новообразованиями грудной клетки, у которых использовали ЭКМО. Показанием к использованию ЭКМО были сложные трахеобронхиальные реконструкции (5 больных), резекция нисходящей аорты (1), резекция нижней полой вены (1). Радикальная резекция (R0) была достигнута в 8 (89%) наблюдениях. Актуарная 3-месячная выживаемость составила 88,9%, 1, 3, 5-летняя выживаемость составила 76,7%. Авторы полагают, что ЭКМО может быть безопасной альтернативой сердечно-легочному обходу во время обширных торакальных вмешательств.

Прорастание перикарда злокачественной опухолью средостения или раковой опухолью легкого не может быть признаком неоперабельности. Окончатую резекцию перикарда небольшого размера выполняют достаточно часто, особенно в области легочных вен. Резекцию 1/3-1/2 перикарда произвели 81 наблюдавшемуся нами больному. Возможна резекция перикарда любого объема вплоть до тотальной перикардэктомии. В отличие от операций при констриктивном перикардите, в торакальной онкологии, как правило, требуется пластика перикарда различными материалами. Главным доводом в пользу этого является следующее: после резекции легкого или тем более после пневмонэктомии есть опасность дислокации сердца через дефект перикарда вплоть до его вывиха с развитием ущемления, гемодинамических нарушений, остановки кровообращения. Для восстановления перикарда мы широко использовали ксеноперикард, а в последние годы предпочтение стали отдавать синтетической сетке, которую применяют в абдоминальной хирургии при грыжесечении. Последний материал хорошо зарекомендовал себя в этой позиции, каких-либо осложнений мы не отмечали.

Длительное бессимптомное течение и трудность ранней рентгенологической диагностики объясняют тот факт, что часто первичные опухоли трахеи изначально оказываются местно неоперабельными. Последнее основывается, главным образом, на субъективных факторах, на опыте оперирующего хирурга и зависит от общего уровня развития хирургии в данном медицинском учреждении. Так, еще совсем недавно распространенными опухолями трахеи считали поражение более 2 см [8]. В настоящее время можно довольно безопасно резецировать до половины длины трахеи, а при определенных условиях - и до 2/3. Дальнейшее увеличение протяженности резекции имеет два контраргумента. Во-первых, при подобной протяженности опухолевого поражения, как правило, наблюдается метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов с малоутешительными отдаленными результатами. Учитывая последнее, часто выбор делают в пользу эндоскопического и химиолучевого лечения. Во-вторых, имеют место высокий риск развития послеоперационных осложнений и невозможность реконструкции бифуркации в сочетании с обширной резекцией линейной части трахеи. Трансплантация донорской трахеи [7] с последующей иммуносупрессивной терапией в онкологической практике малоперспективна в связи с быстрой генерализацией процесса. Прогресс регенеративной медицины уже сегодня позволяет применять в клинической практике искусственно созданную трахею из собственных клеток, в том числе ее бифуркацию [10]. Представляется, что дальнейший прогресс трахеальной хирургии будет связан с развитием именно данных технологий.

2. Повышение функциональной операбельности

Разработка хирургической тактики, операций, протоколов пред- и послеоперационного ведения пациентов с низкими функциональными резервами и конкурирующими заболеваниями представляется крайне актуальной задачей современной хирургии и онкологии. Это особенно важно в условиях неуклонного роста доли населения преклонного и старческого возраста, увеличения заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), эмфиземой, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и различными формами нарушений ритма сердца, особенно в этих возрастных группах. В хирургическом лечении подобных заболеваний достигнут серьезный прогресс, эти операции прочно вошли в клиническую практику. Однако в настоящее время подобную помощь редко оказывают, когда перечисленные заболевания конкурируют с онкологическими процессами в грудной полости.

а. Симультанные операции на сердце и легких, органах средостения

Операции на органах грудной клетки по поводу опухолевых заболеваний, как правило, связаны с уменьшением объема легочной ткани, изменением гемодинамики малого круга кровообращения и возможным нарушением механики дыхания. Все это приводит к повышенной нагрузке на сердечную мышцу, что в условиях ее недостаточного кровоснабжения может привести к серьезным ишемическим повреждениям. Нагрузочные функциональные тесты, определяющие резервы сердца, могут существенно облегчить понимание проблемы в предоперационном периоде. Симультанные операции, направленные на реваскуляризацию миокарда и удаление злокачественной опухоли грудной полости, являются решением подобной проблемы [1, 6, 14, 34]. Эти операции производят в многопрофильных медицинских клиниках, имеющих опыт сердечной и торакальной хирургии. Операцию следует начинать с реваскуляризации миокарда, а удаление опухоли выполнять вторым этапом. Продолжаются дискуссии о целесообразности использования ИК во время реваскуляризации миокарда. Сторонники операции на работающем сердце аргументируют свой взгляд более оптимистичными непосредственными и отдаленными результатами сочетанных операций, выполненных в таком режиме [12, 15]. В то же время использование ИК существенно не ухудшает результатов симультанных операций на сердце и органах дыхания по поводу рака [28]. Мы располагаем опытом подобных операций как в условиях ИК, так и в режиме of pump. Последний вариант применяли при ограниченных резекциях легких по поводу опухолей небольших размеров, а обширные резекции предпочитали осуществлять при ИК. Выделение легкого, его резекцию можно производить и на параллельном ИК, до инактивации гепарина. Это позволяет достаточно свободно манипулировать на корнях легких и средостении через стернотомию. Последнее особенно важно при перевязке левых легочных вен. ИК позволяет более свободно ротировать сердце вправо и вперед без серьезных нарушений гемодинамики. В этих ситуациях стернотомия является универсальным доступом, позволяющим выполнить весь объем операций торакальной онкологии, в том числе операции на бифуркации трахеи и расширенную лимфаденэктомию средостения. Сердечно-легочный обход не оказывает существенного влияния на выживаемость в группе больных со злокачественными опухолями. Выживаемость в отдаленные сроки определяется только стадией опухоли [16].

Конкурирующим способом современной реваскуляризации миокарда является рентгеноэндоваскулярное стентирование коронарных артерий. Основным сдерживающим фактором использования этого метода при наличии конкурирующего онкологического заболевания является необходимость применения антикоагулянтной терапии в течение длительного времени. Это может отсрочить торакальный этап, что при онкологическом процессе невозможно или крайне нежелательно. Последнее может быть доводом для отказа от стентирования в пользу аортокоронарного шунтирования. Одним из путей решения данной проблемы может быть использование стентов, не требующих длительного приема антикоагулянтов, а также выполнение вмешательства в гибридных операционных, когда удаление опухоли выполняют одновременно со стентированием коронарных артерий, а антикоагулянтную терапию назначают в плановом порядке при надежном хирургическом гемостазе.

б. Симультанные операции на крупных сосудах и легких, органах средостения

Окклюзионное поражение, прежде всего атеросклеротического генеза, жизненно важных артерий серьезно повышает риск онкологических операций. Наиболее часто речь идет о поражении сонных артерий. Одновременная операция на этих артериях и удаление опухоли существенно повышают безопасность онкологической операции. Данная технология находится в руках сосудистых хирургов. Она требует подготовленных специалистов и хорошего оснащения клиники. Только в этом варианте возможно получить хороший эффект и надежно защитить головной мозг от повреждения во время операции на этапе пережатия сонных артерий и в послеоперационном периоде.

Редко наблюдается сочетание онкологического процесса с аневризмой аорты. Мы располагаем опытом одной симультанной операции при подобном заболевании. Удаление гигантского загрудинного зоба, осложненного компрессией трахеи и вторичным ее стенозом, с одновременной резекцией аорты и ее протезированием, а также аортокоронарным шунтированием позволили повысить функциональную операбельность. В рамках одного хирургического вмешательства удалось излечить больного с минимальным риском развития послеоперационных осложнений. Аналогичного подхода следует придерживаться при атеросклеротическом поражении брюшной части аорты или при ее аневризматическом расширении, сужении подвздошных артерий и сосудов ног. Симультанные сосудистые операции в этой области и удаление опухоли грудной клетки возможны.

Не всегда при окклюзионном поражении сосудов по разным причинам возможна их хирургическая коррекция. Развитие современной медицинской техники позволяет сегодня решать эту проблему путем временного улучшения перфузии жизненно важных органов. Так, в одном наблюдении мы использовали баллонную контрпульсацию. Подобная методика позволила больному с распространенным атеросклерозом во время операции и в ближайшие дни после расширенной лобэктомии по поводу рака легкого улучшить перфузию сердца, головного мозга, паренхиматозных органов через суженные артерии. При этом не наблюдали нарушения кровотока в почке и нижних конечностях. После удаления баллона осложнений не было и больного выписали.

Современная электрофизиология позволяет на дооперационном этапе диагностировать тяжелые и опасные нарушения ритма сердечной деятельности. Соответствующая медикаментозная терапия, а также временные или постоянные электрокардиостимуляторы сегодня существенно расширили функциональные возможности выполнения расширенных резекционных операций на органах грудной клетки по поводу злокачественных образований. Применение электрокардиостимулятора позволяет существенно повысить функциональную операбельность больного. Медикаменты, используемые во время наркоза, часто замедляют проводимость в сердце и могут приводить к гемодинамически значимым нарушениям ритма. Использование в этих наблюдениях временного электрокардиостимулятора дает возможность надежно предупредить развитие этого интраоперационного осложнения. Эта методика прочно вошла в нашу клиническую практику. Как правило, электроды временного электрокардиостимулятора удаляли на 2-3-и сутки после операции при нормальной ЭКГ. Применение постоянного электрокардиостимулятора показано, когда выраженные клинически значимые нарушения ритма сердечной деятельности имеют место в дооперационном периоде и сохраняются после операции. Особенностью непосредственно самой операции на фоне электрокардиостимулятора является применение биполярной электрокоагуляции либо использование защищенных от данного повреждения электрокардиостимуляторов.

в. Резекция легкого по поводу рака у больных эмфиземой легких

В настоящее время основным методом лечения при раке легкого продолжает оставаться хирургический. При этом операции, особенно расширенные и комбинированные, связаны с удалением функционирующей легочной ткани. При низких функциональных резервах респираторной системы это приобретает определяющее значение. Терминальные стадии ХОБЛ, эмфиземы, сопровождающиеся низкой оксигенацией, одышкой, считались признаком функциональной неоперабельности. В последние годы одним из методов лечения терминальной стадии диффузной эмфиземы легких стала хирургическая редукция объема легких. К настоящему времени мы произвели 37 подобных операций. Клиническое улучшение при этом отмечено у 83% больных. Накопленный при этом опыт позволил пересмотреть противопоказания к операциям по поводу рака легкого на фоне ХОБЛ. Частичная резекция легкого со злокачественной опухолью в виде сублобарной резекции или лобэктомии по существу может рассматриваться как вариант хирургической редукции, особенно при локализации новообразования в верхней доле или в VI сегменте нижней доли. Используя подобную тактику, мы оперировали 11 онкологических больных. У всех имела место выраженная одышка в покое и при минимальной физической активности. Резекция части легкого не только не привела к усилению одышки, но, наоборот, ее уменьшила. Подобный клинический эффект объясняется восстановлением механики дыхания. Неблагоприятным прогностическим фактором такой операции является легочная гипертензия, объем выдоха за 1 с менее 20% должного значения, полная кислородная зависимость с развитием кахексии. Аналогичного мнения придерживаются P. Vaughan и соавт. [33], которые считают, что лобэктомия по поводу рака легкого у больного тяжелой гетерогенной диффузной эмфиземой может сопровождаться таким же уменьшением бронхиальной обструкции, как и при обычной хирургической редукции объема легкого, и может в определенных условиях быть операцией выбора. S. DeMeester и соавт. [13] выявили, что у пациентов с опухолями легкого и полностью разрушенной эмфизематозным процессом долей лобэктомия может играть роль хирургической редукции объема легкого. K. Kushibe и соавт. [20] предикторами благоприятного исхода хирургического лечения у подобных больных считают верхнедолевое поражение эмфизематозным процессом и изменение объема форсированного выдоха за 1 с после операции до уровня менее 60%. 5-летняя выживаемость достоверно не отличается от таковой в группе пациентов, перенесших изолированную хирургическую редукцию объема легкого по поводу ХОБЛ [26].

Таким образом, мультидисциплинарный способ лечения пациентов с торакальными онкологическими заболеваниями позволяет пересмотреть принципы местной резектабельности и функциональной операбельности. Это требует нестандартных подходов к выбору варианта лечения.

Кардиохирургические технологии дают возможность существенно расширить показания к операции для больных, которые еще недавно считались неоперабельными и их обрекали лишь на симптоматическое лечение.

Результаты лечения больных с использованием кардиохирургических технологий вполне удовлетворительные.

При определении тактики лечения больных местно-распространенными злокачественными опухолями грудной клетки с низкими функциональными резервами, кроме торакального хирурга и онколога, должны принимать участие сердечно-сосудистые хирурги, аритмологи, кардиологи, пульмонологи.

Лечение онкологических торакальных больных становится возможным в многопрофильных специализированных медицинских учреждениях, обладающих опытом разноплановой современной хирургии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail