Несмотря на существенное снижение в последние годы послеоперационной летальности при панкреатодуоденальных резекциях (5,2-15%), значительным остается количество послеоперационных осложнений, достигающее в больших сериях наблюдений 50% и более [1, 11, 13, 15]. Если ранее это весьма сложное оперативное вмешательство было доступно в основном крупным хирургическим центрам, то в настоящее время благодаря детальной разработке техники различных вариантов вмешательства, успехам анестезиологии и реаниматологии, оснащению операционных современным оборудованием панкреатодуоденальные резекции стали выполняться в специализированных отделениях региональных медицинских центров. В немалой степени этому содействовала и доступность таких высокоинформативных методов диагностики, как мультиспиральная компьютерная томография с возможностью 3D-реконструкции, эндоскопическое ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым картированием, тонко игольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем с морфологическим исследованием биоптата и др. Принципиально вопрос выбора метода реконструктивного этапа операции в настоящее время не вызывает особых сомнений у хирургов, так как коллективный опыт свидетельствует в пользу формирования анастомозов на единой петле тощей кишки [3, 9]. Однако при этом остается открытым вопрос о варианте выбора панкреатикодигестивного анастомоза, являющегося «ахиллесовой пятой» и наиболее частой причиной послеоперационных осложнений и летальности при панкреатодуоденальной резекции [2, 4]. В ретроспективных исследованиях, посвященных сравнительной оценке частоты несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов после различных способов реконструкции, частота несостоятельности панкреатикогастроанастомоза (ПГА) составляла 0-3,7%, частота несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза (ПЕА) - 5,2-20,4% [5, 8, 10, 12]. Однако единственное большое рандомизированное проспективное исследование H. Yeo, широко цитируемое в зарубежной литературе, посвященной этому вопросу, не выявило достоверных различий между ПЕА и ПГА в частоте несостоятельности анастомоза (12,3 и 11,1% соответственно) [14].

Цель исследования - сравнительная оценка непосредственных результатов панкреатодуоденальной резекции с учетом выбранного варианта панкреатикодигестивного анастомоза.

Всего за период 2000-2011 гг. в клинике хирургических болезней и эндохирургии СтГМА выполнено 94 операции панкреатодуоденальной резекции. В исследование включено 63 наблюдения, в которых панкреатодуоденальная резекция была выполнена одной бригадой (проф. Э.Х. Байчоров) для исключения влияния фактора хирурга, реконструктивный этап операции производили в виде ПЕА (20 больных) либо ПГА (43) по предложенной нами методике. В исследование не вошли наблюдения, в которых культю поджелудочной железы обрабатывали методом полного наружного дренирования либо лигирования главного панкреатического протока, а панкреатикодигестивный анастомоз формировали с использованием инвагинационной техники без наложения анастомоза по типу duct-to-mucosa.

Мужчин было 39, женщин - 24, возраст больных от 16 до 70 лет (в среднем 50,0±12,4 года), медиана возраста 53 года.

Распределение больных в зависимости от характера заболевания и морфологической характеристики злокачественных новообразований в анализируемых группах представлено в табл. 1.

Панкреатодуоденальную резекцию выполняли как в виде традиционной операции Whipple, так и в пилоросохраняющей модификации. При операциях по поводу рака билиопанкреатодуоденальной зоны проводили лимфодиссекцию в объеме D2 с применением ультразвукового скальпеля Harmonic и системы заваривания сосудов Liga Sure. В 6 наблюдениях производили резекцию портомезентериальных стволов. Интраоперационно вводили 300 мг октреотида с последующим назначением его в послеоперационном периоде. Все анастомозы формировала одна хирургическая бригада вручную, прецизионно с использованием оптики Heine с увеличением 2,5, налобного освещения, атравматических нитей. Панкреатикодигестивные анастомозы формировали в два ряда с внутренним рядом duct-to-mucosa нитями PDS 4/0. Гепатикоеюноанастомозы накладывали в один ряд. Вирсунгов проток дренировали с установкой в его просвете мочеточникового катетера. При формировании ПГА все анастомозы накладывали на единой петле тощей кишки. При использовании в качестве реконструктивного этапа ПЕА в 8 (32%) наблюдениях его накладывали на отключенной по Ру петле тощей кишки. Предложенный нами вариант ПГА^[1] заключается в том, что после формирования первого ряда непрерывного шва между капсулой передней поверхности мобилизованной на протяжении 4 см культи поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, в серозно-мышечном слое желудка создавали окно, соответствующее по диаметру культе поджелудочной железы, затем в слизисто-подслизистом слое выполняли отверстие, соответствующее по диаметру дренажу, предварительно установленному в вирсунгов проток, и вводили дистальный конец дренажа в просвет желудка (рис. 1).

Возникновение несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза оценивали клинически на основании жалоб больного, данных физикального обследования, с учетом данных дополнительных методов исследования: повышения уровня амилазы отделяемого по дренажам брюшной полости, скопления жидкости в перипанкреатической зоне по данным ультразвукового исследования.

Для оценки тяжести послеоперационных осложнений использовали классификацию Clavien-Dindo [6], в которой I степени соответствуют осложнения, не требующие специального фармакологического лечения, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств, II степени - осложнения, требующие специальной фармакологической коррекции, гемотрансфузий, полного парентерального питания, III степени - осложнения, требующие хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства (IIIa - без общей анестезии, IIIb - под общей анестезией), IV степени - угрожающие жизни осложнения, требующие лечения в отделении реанимации (IVa - моноорганная недостаточность, IVb - полиорганная недостаточность); V степень - это смерть пациента. Оценка производится в течение всего времени пребывания пациента в стационаре в послеоперационном периоде.

В анализ не включены осложнения I степени из-за недостоверности их фиксации в истории болезни (по данным Dindo, фиксируется не более 20% хирургических осложнений I степени). При возникновении у больного более одного осложнения в анализ включали осложнение, имевшее наиболее высокую степень по классификации Clavien-Dindo.

Статистический анализ данных проводили с использованием методов описательной статистики, качественного и количественного анализа признаков с помощью критериев Стьюдента, точного критерия Фишера.

В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 35 (55,6%) больных, в том числе у 11 (55,0%) реконструктивный этап выполняли в виде ПЕА и у 24 (55,8%) - в виде ПГА (p>0,05). У некоторых больных было более одного осложнения.

Несостоятельность ПГА выявлена у 6 (14%) больных, несостоятельность ПЕА - у 2 (10%), таким образом, не определено достоверного различия в частоте несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза в обеих группах. Релапаротомия потребовалась в 1 наблюдении при выявленной несостоятельности ПЕА и в 4 наблюдениях при несостоятельности ПГА, у 1 больного при несостоятельности ПГА применена чрескожная санационная пункция под ультразвуковым контролем.

Гастростаз и анастомозит гастроеюноанастомоза возник у 6 (30%) больных, которым выполнен ПЕА, и у 9 (20,9%) больных в группе ПГА (p>0,05).

Частота и тяжесть осложнений в зависимости от варианта панкреатикодигестивного анастомоза представлены в табл. 3.

Послеоперационная летальность (до 28 сут) составила 4,8% (3 больных). В группе, в которой использовался ПГА в предложенном варианте, умер 1 (2,3%) больной, причиной смерти послужила несостоятельность гепатикоеюноанастомоза с развитием распространенного перитонита. В группе, в которой был применен ПЕА, умерли 2 (10%) больных, причинами смерти явились несостоятельность ПЕА, распространенный гнойно-фибринозный перитонит (1), ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга (1).

Длительность операции составила 437±108 и 378±60 мин при формировании соответственно ПЕА и ПГА (p<0,01). Меньшая длительность операции при использовании панкреатикогастроанастомоза в предложенном варианте обусловлена технической простотой его исполнения по сравнению с панкреатикоеюноанастомозом - непосредственно прилежащая к культе поджелудочной железы задняя стенка желудка создает оптимальные условия для прецизионного формирования ПГА с соблюдением принципа duct-to-mucosa. Кроме того, использование «открытого» способа ПГА позволяет обеспечить оптимальный обзор хирургического поля, наилучшим образом расположить культю поджелудочной железы по отношению к окну в задней стенке желудка, а также без травмирования ткани среза культи поджелудочной железы сформировать прецизионно внутренний ряд швов duct-to-mucosa.

Кроме того, важным фактором при использовании ПГА является уменьшение количества анастомозов на одной петле тонкой кишки, что позволяет уменьшить натяжение анастомозов и избежать перекрута петли.

Средняя интраоперационная кровопотеря при ПЕА составила 650±478 мл, при ПГА - 525±507 мл (p>0,05).

В послеоперационном периоде больные находились в стационаре в среднем 21,1±18 сут после ПГА и 18,9±7 сут после ПЕА (p>0,05).

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о тенденции к более низкому уровню послеоперационной летальности при использовании панкреатикогастроанастомоза на реконструктивном этапе операции панкреатодуоденальной резекции. Мы не исключаем возможность того, что это является следствием «кривой обучения».

Мы убеждены, что «открытый» метод формирования панкреатикогастроанастомоза со стороны просвета желудка сочетает техническую простоту, изящность исполнения и надежность, а тампонирование среза культи поджелудочной железы слизисто-подслизистым слоем задней стенки желудка дополнительно укрепляет анастомоз. Выполнение панкреатикогастроанастомоза достоверно способствует сокращению продолжительности операции, не увеличивая при этом частоту послеоперационных осложнений.