Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Валетова В.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Хватов В.Б.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Тимербаев В.Х.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Драгунов А.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Интраоперационная ауто- и аллогемотрансфузия при массивной кровопотере в экстренной абдоминальной хирургии

Авторы:

Валетова В.В., Ермолов А.С., Хватов В.Б., Тимербаев В.Х., Драгунов А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(4): 4‑8

Просмотров: 501

Загрузок: 9

Как цитировать:

Валетова В.В., Ермолов А.С., Хватов В.Б., Тимербаев В.Х., Драгунов А.В. Интраоперационная ауто- и аллогемотрансфузия при массивной кровопотере в экстренной абдоминальной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(4):4‑8.
Valetova VV, Ermolov AS, Khvatov VB, Timerbaev VKh, Dragunov AV. The intraoperative auto- and allohemotransfusion by massive bleeding in emergency abdominal surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(4):4‑8. (In Russ.).

?>

Введение

Несмотря на достижения современной медицины, некомпенсированная кровопотеря остается ведущей причиной смерти пациентов при абдоминальной травме [1, 11, 15, 16]. Тактика компенсации кровопотери заключается в немедленной остановке кровотечения, возмещении объема циркулирующей крови и транспорта кислорода.

В массивной гемотрансфузии нуждается 3-5% больных с продолжающимся кровотечением, которым необходимо экстренное вмешательство [9, 10, 12, 13, 16]. Негативные последствия массивной трансфузии аллогенной крови хорошо известны [8-11, 13, 14, 16]. Отметим, что массивная гемотрансфузия также стимулирует системный воспалительный ответ и значительно повышает частоту гнойно-септических осложнений послеоперационного периода. Потребность в компонентах донорской крови позволяет сократить альтернативные методы, особенно в тех ситуациях, в которых отказаться от гемотрансфузии или ограничить ее невозможно [8, 10]. Использование компонентов аутокрови - это распространенная и безопасная альтернатива донорской крови, получившая широкое распространение в плановой хирургии. В экстренной хирургии, когда предоперационная заготовка невозможна, эту задачу позволяет решить интраоперационная реинфузия излившейся крови аппаратами типа Cell Saver [1-7, 8, 10]. Несмотря на имеющийся положительный опыт, методологическая база и материально-техническое оснащение стационаров ограничивают использование этого метода в экстренной хирургии.

Цель исследования - сравнить эффективность интраоперационной трансфузии донорских и собственных эритроцитов у больных с заболеваниями и травмами, сопровождающимися кровопотерей более 70% объема циркулирующей крови.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ течения анестезии и результатов лечения 91 больного с травмами и заболеваниями, осложнившимися внутрибрюшным кровотечением в объеме более 4 л (табл. 1).

Все больные оперированы в экстренном порядке для остановки кровотечения. Анестезия была стандартной (кетамин, фентанил, нимбекс в рекомендованных дозах). Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме нормовентиляции воздушно-кислородной смесью (FiO2 1,0). Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) включала коллоидные и кристаллоидные среды, свежезамороженную плазму, донорские эритроциты (ДЭ) и аутоэритроциты (АЭ), получаемые с помощью интраоперационной аппаратной реинфузии излившейся крови на непрерывной аутотрансфузионной системе CATS (Fresenius). Тактика ИТТ строилась на определении объема кровопотери и различалась на этапах хирургического вмешательства. До остановки кровотечения преимущественно использовали растворы под контролем показателей гемодинамики (соотношение коллоидов и кристаллоидов 2:1). Показанием к трансфузии ДЭ до остановки кровотечения был уровень гемоглобина менее 90 г/л. Для поддержки гемодинамики при неэффективности высокого темпа инфузии назначали симпатомиметики (дофамин в дозе от 2 мкг/кг·мин, адреналин в дозе от 0,1 мкг/кг·мин). Утраченные эритроциты и факторы свертывания крови компенсировали во время остановки кровотечения, продолжая после осуществления хирургического гемостаза. Коррекцию электролитных нарушений и метаболических расстройств осуществляли на протяжении всего вмешательства.

В зависимости от использованных трансфузионных сред всех больных разделили на 2 группы. В 1-ю группу включили 14 больных (9 мужчин и 5 женщин), у которых преимущественно использовали ДЭ (более 60% общего объема гемотрансфузии). Тяжесть травмы по шкале ISS 54,5±3,4 балла. Средний возраст больных 47±4,9 года. Дефицит глобулярного объема 55,9±4,1%. Во 2-ю группу включили 77 человек (73 мужчины и 4 женщины), у которых преимущественно использовали АЭ, возвращенные с помощью аппаратной реинфузии (более 60% общего объема гемотрансфузии). Тяжесть травмы по шкале ISS 44,1±3,2 балла. Средний возраст больных 43±2,1 года. Дефицит эритроцитов 56,9±1,9%. По возрасту, тяжести травмы, объему учтенной кровопотери, дефициту эритроцитов различия в группах были статистически незначимы.

Непосредственные результаты интраоперационной гемотрансфузии оценивали по показателям красной крови (Hb, Ht), содержанию кислорода в артериальной (СаO2) и смешанной венозной (CvO2) крови, насыщению гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (SvO2), коэффициенту экстракции кислорода тканями (O2ER) и динамике содержания лактата (Lac). Анализировали летальность - госпитальную, интраоперационную и послеоперационную.

Статистическую обработку материала проводили с помощью статистического пакета IBM SPSS Statistics 19 (IBM Inc., USA). Определяли средние величины (M), среднее квадратичное отклонение (σ), стандартную ошибку средней величины (s). Для межгруппового сравнения использовали критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана, Вилкоксона. Взаимосвязь между переменными определяли с помощью критерия (χ2), отношения шансов (ОШ), коэффициентов корреляции Пирсона (R), Кендалла (τ) и Спирмена (ρ). Данные представлены в виде M±s. В качестве порогового уровня статистической значимости принято p=0,05.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе за время операции (182±19 мин) больным введено 9503±1056 мл инфузионных и трансфузионных сред. До хирургической остановки кровотечения (через 124±11 мин от начала операции) было перелито 75±6,7% общего объема ИТТ. Всего за время операции за счет ДЭ и АЭ было возвращено 54,4±13,1% утраченных эритроцитов. Во 2-й группе за 180±8,5 мин операции объем ИТТ составил 11 258±547 мл, в том числе до хирургического гемостаза (через 141±9 мин) использовано 83±2,1% всего интраоперационного объема ИТТ. За время хирургического вмешательства возвращено 72,5± 4,4% утраченных эритроцитов. Различия в объемах и структуре инфузионной терапии между группами были статистически незначимыми, структура ИТТ представлена в табл. 2.

Существовало статистически значимое различие абсолютных объемов гемотрансфузии между группами. Так, объем сред, содержащих эритроциты, был значимо меньше в 1-й группе (р=0,008), следовательно, при преимущественном использовании ДЭ удавалось возвратить меньше эритроцитов, чем при сочетанном применении АЭ и ДЭ.

Уровни Hb и Ht часто используют как контрольные показатели при оценке результатов гемотрансфузии. Мы выявили статистически значимое повышение Hb и Ht после гемотрансфузии в каждой группе (табл. 3),

однако эти показатели были значительно ниже референтных. Также имелись обратные связи между приростом показателей Hb и Ht после гемотрансфузии и объемом использованных сред, содержащих эритроциты, - для Hb τ= –0,285 (р=0,002), для Ht τ= –0,256 (р=0,001). Существовала обратная связь между объемом ИТТ и уровнями Hb в конце операции (τ= –0,225, р=0,004) и Ht в конце операции (τ= –0,221, р=0,004). При объемной инфузии, необходимой для восполнения объема циркулирующей крови и поддержки, вследствие гемодилюции мнимо повышается потребность в гемотрансфузии (коэффициент частной корреляции с поправкой на объем кровопотери R=0,529, р<0,0001).

Гемотрансфузия в первую очередь направлена на компенсацию утраченных переносчиков кислорода и соответственно после нее должно увеличиваться СаO2. Однако в обеих группах мы не выявили достоверной динамики СаO2 после гемотрансфузии (см. табл. 2). К тому же корреляции между СаO2 в конце хирургического вмешательства и объемом и качеством возвращенных эритроцитов были статистически незначимы. Соответственно интраоперационная гемотрансфузия не сопровождалась немедленным увеличением СаO2, и гемические нарушения транспорта кислорода сохранялись и непосредственно после гемотрансфузии.

Центральное место в патофизиологии любых критических состояний занимает кислородный долг, напрямую влияющий на выживание больных и развитие осложнений. В клинике его определяют по косвенным признакам - CvO2, SvO2, Lac, O2ER. На всех этапах исследования в обеих группах CvO2 было ниже нормальных показателей, значимо не различаясь между группами и на этапах вмешательства в пределах группы (см. табл. 2). Из всех корреляций между CvO2 и характеристиками ИТТ статистическую значимость имела только связь со степенью компенсации кровопотери (процент возвращенных эритроцитов по сравнению с утраченными) - τ=0,223 (р=0,038).

SvO2 также значимо не различалось между группами и в пределах каждой группы на этапах исследования. Его средние значения оставались сниженными и зависели от объема гемотрансфузии (τ=0,197, р=0,046) и объема ИТТ (τ= –0,197, р=0,046).

O2ER превышал должные значения на всех этапах исследования. В 1-й группе он изменялся незначимо. Во 2-й группе прослеживалась тенденция к нормализации O2ER после ИТТ (см. табл. 2), когда он снизился на 26,2% (р>0,05). В конце операции O2ER в обеих группах превышал нормальные значения и зависел от дефицита эритроцитов (τ=0,205, р=0,04), объема интраоперационной ИТТ (τ=0,197, р=0,046) и степени компенсации утраченных эритроцитов, выраженной в процентах (τ= –0,197, р=0,046).

В обеих группах средние значения Lac увеличились в ходе операции (см. табл. 3). В 1-й группе содержание Lac после остановки кровотечения увеличилось на 37% (на 3,06±0,50 ммоль/л; р<0,0001), во 2-й группе - на 43,6% (на 2,80±0,39 ммоль/л; р=0,015). Во 2-й группе в конце операции уровень Lac был значимо ниже, чем в 1-й (р=0,032). При анализе корреляций между Lac в конце операции и характеристиками ИТТ статистически значимой была связь с объемом использованных ДЭ (τ=0,428, р<0,0001), долей ДЭ в структуре гемотрансфузии (τ=0,309, р=0,0003), объемом гемотрансфузии (τ=0,242, р=0,004), объемом ИТТ (τ=0,253, р=0,003). Безусловно, уровень Lac к концу операции повышался по многим причинам и выявленные связи отражали лишь вклад некоторых характеристик интенсивной терапии.

Итак, интраоперационная трансфузия больших объемов АЭ и ДЭ и возмещение объема циркулирующей крови не приводили к немедленному восстановлению гемического компонента транспорта кислорода и компенсации кислородного долга.

При анализе показателей летальности мы обнаружили значимые различия между группами. Так, в 1-й группе умерли 12 (85,7%), во 2-й - 45 (58,4%) больных (р=0,039). Интраоперационная летальность между группами не различалась. В 1-й группе на операционном столе умерли 5 (35,7%), во 2-й - 28 (36,4%) больных. Послеоперационная летальность была значимо ниже во 2-й группе. В 1-й группе перенесли вмешательство и умерли в послеоперационном периоде 7 (50%) человек (в 1-е сутки - 21,4%, позже 3 сут - 28,6%), во 2-й группе - 17 (22%) больных (в 1-е сутки - 14,3%, на 2-3-и сутки - 1,3%, позднее 3 сут - 6,4%) (р=0,018).

Статистически значимые различия в летальности между группами также отразились на отношении шансов (ОШ) выжить («выжил/умер»). В 1-й группе этот показатель составил 0,403 (95% доверительный интервал - ДИ=0,183-0,885; р=0,011), во 2-й группе - 1,385 (95% ДИ=1,101-1,741). Следовательно, преимущественно интраоперационная трансфузия ДЭ повышает риск летального исхода в послеоперационном периоде.

Безусловно, интраоперационные факторы, влияющие на летальность при острой кровопотере, нуждаются в дальнейшем изучении, в том числе необходим детальный анализ особенностей интраоперационной ИТТ.

Таким образом, при преимущественно интраоперационном использовании аутоэритроцитов для компенсации кровопотери более 70% объема циркулирующей крови снижается госпитальная и послеоперационная летальность.

При максимальном интраоперационном применении аутокрови происходит меньшее накопление лактата к концу операции.

При острой кровопотере более 70% объема циркулирующей крови интраоперационная гемотрансфузия аутоэритроцитов и донорских эритроцитов в любых соотношениях не сопровождается немедленным повышением показателей гемоглобина и гематокрита, нормализацией кислородного баланса (содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, насыщения гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, коэффициента экстракции кислорода).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail