Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Даниелян Ш.Н.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Абакумов М.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Воскресенский О.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Чёрненькая Т.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Хирургическое лечение посттравматической эмпиемы плевры

Авторы:

Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Чёрненькая Т.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(3): 4‑10

Просмотров: 546

Загрузок: 11

Как цитировать:

Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Чёрненькая Т.В. Хирургическое лечение посттравматической эмпиемы плевры. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(3):4‑10.
Danielian ShN, Abakumov MM, Voskresenskiĭ OV, Chernen'kaia TV. The surgical treatment of the pleural empyem. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(3):4‑10. (In Russ.).

?>

Введение

Эмпиема плевры осложняет течение травмы груди в 2-15% наблюдений [2, 7], однако в специализированных стационарах этот показатель не превышает 2,5% [1, 3, 11]. Причины развития эмпиемы плевры: 1) первичное инфицирование плевральных полостей непосредственно при ранении; 2) контаминация при ранении полых органов груди и живота; 3) вторичное инфицирование содержимого плевральной полости, в том числе вследствие дренирования; 4) технические и тактические ошибки при оказании хирургической помощи пострадавшим. По некоторым данным [8], единственным независимым фактором риска развития эмпиемы плевры является свернувшийся гемоторакс; ряд исследователей считают, что развитие гнойных осложнений напрямую зависит от длительности дренирования полости плевры или наличия травмы легкого [7].

Методы лечения эмпиемы плевры выбирают с учетом стадии гнойного процесса на момент подтверждения диагноза [9], при этом существуют диаметрально противоположные подходы к лечению эмпиемы плевры - от длительного консервативного [4, 8] до раннего хирургического [10]. В лечении эмпиемы плевры широко применяются различные протеолитические и фибринолитические препараты, видеоторакоскопическая санация, эффективность которых при их раннем применении доказана многочисленными исследованиями [4, 5, 12, 13]. До настоящего времени находит применение открытая торакостомия - простой и надежный метод лечения пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, позволяющий добиться быстрого уменьшения интоксикации [4, 7].

Большинство исследований, касающихся эмпиемы плевры, посвящены неспецифическим нагноительным заболеваниям легких и плевры, а наблюдения посттравматической эмпиемы в этих исследованиях составляют не более 10% клинического материала.

Цель нашего исследования - изучение факторов, способствующих развитию эмпиемы плевры после ранений и закрытой травмы груди, анализ собственного опыта лечения этого гнойного осложнения.

Материал и методы

В период с 1992 по 2010 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 286 пострадавших с эмпиемой плевры после ранений (107) и закрытой травмы груди (179). Мужчин было 258 (90,2%), женщин - 28 (9,8%), средний возраст составил 36,3 года при ранениях и 45 лет при закрытой травме груди. У 16 (14,9%) раненых и 8 (4,5%) пострадавших с закрытой травмой груди повреждения имели суицидальный характер, алкогольное опьянение при госпитализации наблюдалось соответственно у 69 (64,5%) и 70 (39,1%) пациентов. У 94 раненых эмпиема плевры развилась после колото-резаных, у 13 - после огнестрельных ранений груди. При закрытой травме выделялись дорожно-транспортные происшествия (59), падение с высоты (65), избиение (50), падение тяжелого предмета на грудь (5). В течение первых 6 ч после травмы в стационар было доставлено большинство раненых (88, или 82,2%) и менее половины пострадавших с закрытой травмой (75, или 41,9%). В сроки от 1 до 7 сут после ранений были госпитализированы 18 пациентов, в том числе 5 в сроки от 3 до 7 сут. При закрытой травме позже 24 ч за медицинской помощью обратились 85 (47,5%) пострадавших, в том числе 33 в сроки от 10 до 90 дней. Изолированные повреждения груди имелись у 49 (45,8%) пострадавших с ранениями и у 76 (42,5%) с закрытой травмой, сочетанные повреждения - соответственно у 58 (54,2%) и 103 (57,5%) пациентов. В структуре сочетанных ранений груди доминировали торакоабдоминальные (26) и цервикоторакальные (6) ранения, ранения головы имелись у 3 пострадавших, лица - у 4, шеи - у 12, живота - у 39, конечностей - у 12. Из 103 пострадавших с сочетанной закрытой травмой груди повреждение головы наблюдалось у 72, лица - у 8, шеи - у 7, живота - у 41, таза - у 14 и конечностей - у 38. Сопутствующие заболевания имели место у 45 (42%) пострадавших с эмпиемой плевры после ранений и у 115 (64,2%) после закрытой травмы, среди которых независимо от характера травмы доминировали алкоголизм и (или) наркомания, а также заболевания сердечно-сосудистой системы.

При ранениях спектр повреждений органов и структур груди был более разнообразным по сравнению с закрытой травмой (табл. 1).

Чаще наблюдали ранение легкого (54,2%), диафрагмы (28%), сердца (22,4%), ребер (19,6%) и межреберных сосудов (14%). При закрытой травме превалировали переломы ребер (85,5%) и повреждения легкого (64,8%). При сочетанных ранениях груди и живота ранение желудка имелось у 14 пациентов, что составило 13,1% общего числа наблюдений эмпиемы плевры, ранение селезенки - у 10 (9,3%), толстой кишки - у 4 (3,7%) пострадавших. При закрытой травме органов брюшной полости чаще выявлялись разрывы селезенки (16 наблюдений, или 8,9%) и печени (14 наблюдений, или 7,8%). Средние показатели тяжести повреждений по шкале ISS составили 17,97 балла при ранениях (от 4 до 75) и 20,74 балла при закрытой травме груди (от 3 до 59), средние значения тяжести состояния пострадавших по шкалам RTS - 7,021 и 7,224 балла, TRISS - 11,27 и 9,83% соответственно. Выбор первичного экстренного хирургического вмешательства при ранениях груди зависел от тяжести повреждений, объема кровопотери и локализации ран грудной стенки. В 71 (66,3%) наблюдении была выполнена торакотомия, в том числе в 22 атипичным доступом, в 36 - хирургическая обработка ран грудной стенки с пункцией (3) или дренированием плевральных полостей (30). При закрытой травме среди первичных вмешательств преобладали дренирование плевральных полостей (111 наблюдений, или 62%) и пункция (15 наблюдений), экстренная торакотомия выполнена всего в 4 (2,2%) наблюдениях внутриплеврального кровотечения. 49 (23,4%) пациентам с эмпиемой плевры после закрытой травмы первичное хирургическое вмешательство не было выполнено из-за позднего обращения за медицинской помощью или отсутствия патологического содержимого в плевральных полостях при госпитализации. Повторные хирургические вмешательства в послеоперационном периоде были произведены 40 (37,4%) раненым, в том числе реторакотомия по поводу внутриплеврального кровотечения (10), дренирование (18) и пункция (10) плевральных полостей, пункция полости перикарда (1). При закрытой травме повторные вмешательства производились значительно чаще (104 наблюдения, или 58,1%), в том числе дренирование (57) или пункция (21) плевральных полостей, торакотомия (17).

В 208 наблюдениях эмпиемы плевры (68 после ранений и 140 после закрытой травмы груди) проводили микробиологическое исследование патологического отделяемого из плевральной полости. Пробы на исследование, первичный посев клинического материала и идентификацию выделенных микроорганизмов отбирали в соответствии с общепринятыми стандартами [5]. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли дискодиффузионным методом.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v6.0. Результаты исследований проверяли на достоверность по t-критерию Стьюдента, χ2-критерию Пирсона. В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок. Достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Частота развития эмпиемы плевры, по нашим данным, составила 1,39% после проникающих ранений и 1,34% - после закрытой травмы груди. Имелись значительные различия в сроках развития этого гнойного осложнения в зависимости от характера повреждения. Гнойный процесс в раннем посттравматическом периоде развивался преимущественно при ранениях: в течение первой недели эмпиема плевры была диагностирована у 44 (41,1%) раненых и у 14 (7,8%) пациентов после закрытой травмы груди, на 8-14-е сутки после травмы - соответственно у 40 (37,4%) и 65 (36,3%) пострадавших. Нагноение плевральной полости в более позднем посттравматическом периоде чаще встречалось после закрытой травмы: более чем через 30 сут после ранений эмпиема плевры диагностирована только в 3 (2,8%) наблюдениях, в аналогичные сроки при закрытой травме - в 31 (17,3%) наблюдении, в том числе в 9 - на 50-90-е сутки. Это было обусловлено специфичностью некоторых факторов, способствующих развитию эмпиемы плевры при ранениях или закрытой травме (табл. 2).

У части пострадавших имелось сочетание нескольких способствующих факторов, которые были специфичными или общими для ранений и закрытой травмы. Раннему развитию гнойного процесса при эмпиеме плевры после ранений способствовали первичное инфицирование плевральной полости, в том числе содержимым желудочно-кишечного тракта (14,95%), открытые переломы ребер и грудины (21,5%), торакотомия через первично инфицированные раны грудной стенки (26,2%). При закрытой травме груди эмпиема плевры чаще возникала на фоне позднего обращения за медицинской помощью (54,7%), свернувшегося гемоторакса (43%), вторичного внутриплеврального кровотечения (24,6%), ушиба или гематомы легкого (17,3%). Следует отметить, что свернувшийся гемоторакс, предшествовавший эмпиеме плевры у 25 (23,4%) пациентов с ранениями и у 77 (43%) пострадавших с закрытой травмой груди, явился показанием к санации плевральной полости путем многократных пункций соответственно в 8 и 1,3% наблюдений, после дренирования плевральной полости в 56 и 41,6%, после видеоторакоскопии в 12 и 22,1% или торакотомии в 24 и 35,1%.

Эмпиема плевры была единственным гнойным осложнением у 35 (32,7%) пострадавших после ранений и у 99 (55,3%) после закрытой травмы. У остальных пациентов эмпиема плевры сочеталась с другими осложнениями: с флегмоной грудной стенки в 15,9 и 19,5% наблюдений, с абсцедирующей пневмонией в 12,1 и 22,3%, с перикардитом в 22,4 и 11,2%, с гнойным медиастинитом в 9,3 и 3,9%, с остеомиелитом костного каркаса груди в 7,5 и 5% соответственно при ранениях и закрытой травме. Эмпиема плевры после ранений была ограниченной у 76 (71%) и распространенной у 31 (29%) пострадавшего. Респираторно-плевральные свищи имелись у 15 (14%) пациентов с эмпиемой плевры после ранений, при этом частота развития бронхиальных свищей практически была одинаковой при ограниченном (13,1%) и распространенном (16,1%) характере гнойного процесса. Эмпиема плевры после закрытой травмы также чаще имела ограниченный (115 наблюдений, или 64,2%), чем распространенный (64 наблюдения, или 35,8%) характер, бронхоплевральные свищи наблюдались у 32 (17,9%) пациентов, однако частота развития респираторно-плевральных свищей в зависимости от распространенности гнойного процесса различалась: 13,9% при ограниченной эмпиеме и 25% при распространенной.

Анализ результатов микробиологического исследования (табл. 3)

показал, что возбудителями эмпиемы плевры независимо от характера повреждения были Staphylococcusaureus (41,8%) и Pseudomonas sp. (30,8%), при ранениях груди преобладали Staphylococcus aureus (30,9%), Staphylococcus sp. (22,1%), Klebsiella sp. (19,1%), Pseudomonas sp. (14,7%), при закрытой травме - Staphylococcusaureus (47,1%), Pseudomonas sp. (38,6%), E. coli (22,9%), Enterobacteriacae sp. (20%).

Методы лечения эмпиемы плевры представлены в табл. 4.

В острой стадии гнойного процесса санация плевральной полости путем серийных пункций произведена только 1 (1%) пострадавшему с ограниченной эмпиемой плевры после ранения груди и 6 (3,9%) после закрытой травмы. Показаниями к использованию данного метода были небольшие по объему ограниченные гнойные полости, в том числе с локализацией в задних отделах плевральной полости у пациентов с травмой позвоночника, находящиеся в вынужденном положении. У остальных пациентов лечение острой эмпиемы плевры начато с дренирования плевральной полости с фракционным промыванием и постоянной аспирацией. Такой способ санации плевральной полости явился единственным методом лечения у 92 (92%) пострадавших с острым гнойным плевритом после ранений и у 136 (88,9%) после закрытой травмы. Временная окклюзия бронхов на фоне продолжительного трансторакального дренирования плевральной полости выполнена 3 пациентам с острой эмпиемой плевры и бронхоплевральными свищами после ранений и 6 после закрытой травмы груди. Одному пациенту с эмпиемой плевры после цервикоторакального ранения с повреждением трахеи и формированием широкого трахеоплеврального свища на 20-е сутки произведена реколотомия, укрытие дефекта трахеи порцией грудиноключично-сосцевидной мышцы, однако он умер через 3 дня после операции от двусторонней пневмонии. 15 раненым в острой стадии эмпиемы плевры и нагноения торакотомной раны выполнено одновременное дренирование плевральной полости и грудной стенки. У одного из них на 44-е сутки после ранения отмечено аррозионное кровотечение из внутренней грудной артерии, произведена эндоваскулярная эмболизация артерии с хорошим эффектом. У остальных 14 пациентов отмечена постепенная облитерация полости эмпиемы, однако у 4 из них развился хронический остеомиелит ребер и грудины, что потребовало резекции костного каркаса в сроки от 3 до 8 мес после ранения.

В целом из 92 пациентов с острой эмпиемой плевры после ранений, которым было произведено только дренирование гнойной полости, умерли 14 (15,2%), из аналогичной группы с закрытой травмой (136) - 24 (17,6%) пострадавших.

Видеоторакоскопическая санация плевральной полости произведена 6 (6%) раненым с острой эмпиемой плевры на 9-32-е сутки после повреждения груди, в том числе 2 после перенесенной экстренной торакотомии. В аналогичные сроки после закрытой травмы при острой эмпиеме плевры видеоторакоскопическая санация выполнена в 9 (5,9%) наблюдениях, в том числе в 1 повторно. У всех 15 пострадавших видеоторакоскопии предшествовали многократные пункции и дренирование (от 2 до 4) плевральной полости. Следует также отметить, что у 6 из 15 пациентов признаки нагноения плевральной полости были установлены только при торакоскопии, показанием к которой служил свернувшийся гемоторакс, в том числе у 2 после попытки тромболитической терапии стрептокиназой. В этих 2 наблюдениях при торакоскопической санации отмечены технические сложности, что потребовало конверсии в видеоассистированную торакотомию в одном из них. Один из последних 2 пациентов умер на 24-е сутки после ранения груди и через час после видеоторакоскопии от септического шока, остальные больные выздоровели. Летальных исходов после видеоторакоскопии при закрытой травме не наблюдали.

Нами проведен сравнительный анализ эффективности дренирования полости эмпиемы с внутриплевральной протеолитической терапией и видеоторакоскопической санации плевральной полости при острой эмпиеме плевры. В 1-ю группу вошли 25 пациентов, у которых со 2-х суток после дренирования полости эмпиемы в комплекс лечения включено внутриплевральное введение 30-70 мл раствора химотрипсина (в зависимости от объема полости) в концентрации 5 мг/мл ежедневно в течение 10-14 дней. 2-ю группу составили 13 пострадавших, которым санация плевральной полости произведена при видеоторакоскопии.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, характеру травмы и тяжести повреждений, срокам развития и стадии гнойного процесса, микробному составу полости эмпиемы и комплексу лечения. Сравнивались такие параметры, как продолжительность гнойного процесса и госпитализации, частота развития хронической эмпиемы плевры.

Анализ показал, что на фоне лечения протеолитическими препаратами необходимость в дополнительном дренировании плевральной полости возникала у 5 (20%) из 25 пациентов первой группы, тогда как после видеоторакоскопической санации плевральной полости - только у 1 (7,7%). Длительность гнойного процесса в первой группе варьировала от 26 до 92 дней (в среднем 51±14,6 дня), во второй - от 21 дня до 46 дней (в среднем 32,4±7,2 дня). Развитие хронической эмпиемы плевры отмечено у 2 (8%) пациентов после протеолитической терапии, что послужило показанием к плеврэктомии. Хронизации гнойного процесса после видеоторакоскопической санации полости эмпиемы не было отмечено. Продолжительность госпитализации пациентов 1-й группы составила в среднем 71,4±22,4 дня, 2-й группы - 50,6±10,7 дня.

Всего торакотомия при острой эмпиеме плевры выполнена 3 пациентам. Один пациент оперирован после не диагностированного в другом лечебном учреждении торакоабдоминального ранения с некрозом и перфорацией в плевральную полость ущемленной петли толстой кишки. Выполнены торакотомия, резекция ущемленной петли ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец, ушивание дефекта диафрагмы, пациент выписан на 50-е сутки. После закрытой травмы торакотомия выполнена 2 пациентам в остром периоде нагноения. В одном наблюдении диагноз эмпиемы плевры установлен во время операции, предпринятой по поводу свернувшегося гемоторакса, произведена плеврэктомия и декортикация легкого с хорошим результатом. В другом наблюдении операция произведена на 49-е сутки после закрытой травмы и поздней диагностики разрыва левой половины диафрагмы с клинической картиной перфорации желудка в плевральную полость. Произведены резекция некротизированного участка желудка и ушивание дефекта диафрагмы, декортикация легкого, санация плевральной полости, пациент умер через 13 дней после операции от двусторонней пневмонии.

У 7 (6,5%) пациентов с эмпиемой плевры после ранений и у 26 (14,5%) после закрытой травмы, несмотря на комплексное лечение с дренированием и промыванием полости эмпиемы, отмечено развитие хронического гнойного процесса. Зависимости хронизации эмпиемы плевры от микробиологического спектра не было установлено. Бронхоплевральные свищи явились причиной развития хронической эмпиемы плевры у 1 пострадавшего после ранения и у 9 после закрытой травмы. Торакотомия и плеврэктомия произведены в среднем на 113-е сутки после травмы 5 пациентам с хронической эмпиемой плевры после ранений и 17 больным после закрытой травмы груди. В одном наблюдении при наличии свища культи левого главного бронха через 2 года после огнестрельного ранения корня левого легкого и пневмонэктомии выполнена трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха с последующей плеврэктомией и торакопластикой через 6 мес. У 9 из 17 оперированных пациентов с хронической эмпиемой плевры после закрытой травмы груди плеврэктомия сочеталась с вмешательствами на легком, что свидетельствовало о большем значении бронхоплевральных свищей в патогенезе хронической эмпиемы плевры по сравнению с ранениями. В зависимости от распространенности деструктивного процесса в легком наряду с плеврэктомией были произведены иссечение и ушивание бронхиальных свищей (5) с миопластикой (2), нижняя лобэктомия слева (1) и справа (1), пневмонэктомия справа (1), атипичная резекция легкого (2), резекция диафрагмы (1) и ребер (5). Рецидив гнойного процесса после плеврэктомии отмечен при эмпиеме плевры после закрытой травмы, что во всех 3 наблюдениях было обусловлено нерадикальным объемом вмешательства при бронхоплевральных свищах (ушивание свища). Это потребовало последующего длительного лечения с многократными сеансами торакоскопической и бронхоскопической коагуляции свищей (2) и обтурацией несущего свищ бронха (1). Один пациент выписан с остаточной «сухой» полостью, двум больным выполнена лестничная торакопластика, один из которых умер на 383-е сутки после травмы. На аутопсии выявлен хронический фиброзно-очаговый туберкулез легкого с обострением на стороне травмы. У 9 из 11 неоперированных пострадавших постепенной облитерации хронической гнойной полости удалось добиться в результате длительного дренирования и промывания, 2 умерли, однако эмпиема плевры в этих наблюдениях не являлась причиной смерти.

Общая летальность при эмпиеме плевры после ранений составила 14% (умерли 15 больных), при закрытой травме - 15,6% (умерли 28 больных).

Таким образом, основными факторами, способствующими развитию эмпиемы плевры, независимо от характера повреждения являются кровопотеря (44,1%), в том числе в результате вторичного внутриплеврального кровотечения с развитием свернувшегося гемоторакса (35,7%), что потребовало многократного (32,5%) и длительного (14,3%) дренирования плевральной полости. Характерным для ранений является развитие эмпиемы плевры после выполнения торакотомии через первично инфицированные раны грудной стенки (26,2%), при открытых повреждениях костного каркаса груди (21,5%), на фоне первичного инфицирования плевральной полости содержимым желудочно-кишечного тракта (14,95%). При закрытой травме специфичными факторами развития нагноения плевральной полости были поздняя госпитализация (45,2%) и легочные кровоизлияния (17,3%).

Возбудителями посттравматической эмпиемы плевры являются различные штаммы стафилококка, однако в отличие от ранений суммарное число штаммов грамотрицательных микроорганизмов при закрытой травме превышает число грамположительных на 20%. Адекватное дренирование плевральной полости в остром периоде нагноения позволяет добиться выздоровления 78% пациентов с эмпиемой плевры после ранений и 71,9% пострадавших после закрытой травмы груди. Дренирование полости плевры с внутриплевральным введением протеолитических препаратов и видеоторакоскопическая санация являются эффективными методами лечения острой эмпиемы плевры. Ранняя одномоментная и адекватная санация полости эмпиемы плевры при видеоторакоскопии позволяет сократить продолжительность гнойного процесса более чем в 1,5 раза, предотвратить развитие хронических форм нагноения. Хроническая эмпиема плевры чаще наблюдается при закрытой травме груди (14,5% против 6,5% при ранениях), что обусловлено большей частотой развития деструктивного процесса в легком и требует радикального хирургического вмешательства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail