Одной из важных проблем современной колопроктологии является лечение больных местно-распространенным колоректальным раком (МРКР). По данным Международного агентства по изучению рака, в 2009 г. в мире зарегистрированы более миллиона первичных больных колоректальным раком (КР). В структуре онкологической заболеваемости КР занимает 4-е место у мужчин и 3-е место у женщин [15, 18]. В Российской Федерации КР вышел на первое место у мужчин (2010 г.) и на второе у женщин [4, 11]. Местное распространение опухолевого процесса с прорастанием в соседние органы таза происходит в 26-30% наблюдений [9, 16]. При этом в 50,3-60,2% наблюдений в патологический процесс вовлекаются органы мочевыделительной системы и в первую очередь мочевой пузырь (МП) [7, 14]. Хирургический метод лечения МРКР является основным компонентом любого мультимодального лечебного подхода. В пользу агрессивной хирургической тактики свидетельствуют показатели 5-летней выживаемости, составляющие, по разным данным, от 20 до 70% [5, 8, 17]. Вместе с тем в современной онкологии результативность лечения можно оценивать с двух позиций. Первая - это продолжительность жизни, вторая - качество жизни. По решению Американского общества клинической онкологии (ASKO) и Национального института рака (NCI) качество жизни больных является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ [13].

Работы последних лет свидетельствуют об успешности использования различных пластических операций с целью восстановления пассажа кишечного содержимого и сохранения естественной континенции. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения позволил избежать наложения колостомы на передней брюшной стенке почти у 40% больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, сохранить исходный образ тела и вернуть оперированных к привычной деятельности [2, 10, 19-21].

Наряду с этим [6] еще в 1988 г. отметили, что 75% больных МРКР умирают не от прогрессирования онкологического заболевания, а от урологических осложнений. И в наше время частота урологических осложнений остается стабильно высокой, а качество жизни больных - низким [1, 12, 14, 17], поэтому одной из центральных в хирургической реабилитации после операции по поводу КР с поражением мочевыделительной системы является урологическая проблема.

Цель исследования - улучшить функциональные результаты и качество жизни больных МРКР с поражением органов мочевыделительной системы.

В данном исследовании обобщены результаты лечения 277 больных МРКР (Т4) с вовлечением в опухолевый процесс органов мочевыделительной системы, находившихся на лечении в ГНЦ колопроктологии с 1990 по 2010 г. Мужчин было 168 (60,7%), женщин - 109 (39,3%). Возраст больных от 31 года до 79 лет (59,6±5,7 года). Всем были произведены комбинированные операции с резекцией пораженных отделов мочевыделительной системы en bloc. Оперативное вмешательство проводила хирургическая бригада, состоящая из колопроктологов и уролога. Лечение большинства больных имело мультимодальный характер. Однако в соответствии с целью настоящего исследования схемы химиотерапии и методики облучения не рассматриваются. На основании проведенных обследований 277 больных, которым выполнены комбинированные операции, было установлено следующее. Первичная опухоль в восходящей ободочной кишке локализовалась у 5 (1,8%) больных, в нисходящей - у 9 (3,2%), в прямой кишке - у 157 (56,7%), в сигмовидной кишке - у 106 (38,3%) больных. Гистологическое строение и степень дифференцировки опухоли представлены в табл. 1.

Из 277 оперированных больных у 233 (84,1%) отмечено вовлечение МП в опухолевый процесс, у 38 (13,7%) - изолированное поражение мочеточников, у 6 (2,2%) - мочеиспускательного канала. В зависимости от характера вмешательства на органах мочевыделительной системы больные разделены на следующие клинические группы: 1-я - резекция стенки МП (в пределах серозно-мышечного слоя) без вскрытия его просвета, n=143 (51,6%); 2-я - сегментарная резекция МП, n=35 (12,6%); 3-я - субтотальная резекция МП (верхушка + дно, более половины пузыря, n=37 (13,4%); 4-я - цистэктомия, n=18 (6,5%); 5-я - операция в связи с изолированным вовлечением мочеточников, n=38 (13,7%); 6-я - операция на мочеиспускательном канале, n=6 (2,2%).

Объем вмешательства на МП определяли при интраоперационной ревизии. Граница резекции проходила на расстоянии 2 см от опухолевого инфильтрата в пределах здоровых тканей. В сомнительных ситуациях для выявления опухолевых клеток в крае резекции МП проводили срочное гистологическое исследование. Резекция мочеточников и мочеиспускательного канала проходила в границах не менее 1 см от опухоли. После субтотальной резекции МП всем больным интраоперационно выполняли двустороннюю катетеризацию мочеточников или установку наружных стентов с целью создания оптимальных условий для стенки МП.

Резекция серозно-мышечного слоя и сегментарная резекция МП в 1-й и 2-й группах не влекла за собой серьезных анатомо-функциональных последствий по сравнению со стандартными операциями на толстой кишке без вмешательства на органах мочевыделительной системы. При гистологическом исследовании у всех 143 больных, перенесших резекцию серозно-мышечного слоя, причиной вовлечения МП в опухолевый процесс являлось перифокальное воспаление. У 5 (14,3%) из 35 больных, которым была произведена сегментарная резекция, имелось истинное прорастание опухолью МП. Особенностью течения послеоперационного периода являлась необходимость более длительного дренирования МП уретральным катетером, в среднем на 7±1,8 дня. Во 2-й группе 37 больным были произведены различные комбинированные операции с субтотальной резекцией МП en bloc. Целостность МП была восстановлена за счет собственных тканей. Сформированный МП дренировали через эпицистому. Увеличение объема МП проводили с помощью разработанного нами метода аутогидротренировки с фармакологической поддержкой (патент на изобретение РФ №2249469) [3]. У 15 (40,5%) из 37 больных резекция МП сопровождалась резекцией мочеточников (у 10 - односторонней, у 5 - двусторонней). У 28 (75,7%) больных операцию завершили формированием первичного межкишечного анастомоза. В связи с выраженностью осложнений опухолевого процесса от формирования соустья было решено воздержаться у 9 (24,3%) больных. Морфологическое исследование позволило установить истинное прорастание опухоли в МП в 13 (35,1%) наблюдениях. 18 больным 4-й группы произведена эвисцерация таза. Из них у 16 (88,9%) она была инфралеваторной и у 2 (11,1%) - супралеваторной. Деривацию мочи и кишечного содержимого проводили следующим образом. В 3 (16,7%) наблюдениях были сформированы уретерокутанеостомы. Пассаж кишечного содержимого осуществлялся по сигмостоме. Операцию Бриккера выполнили 12 (66,5%) больным. У 11 из них колостому сформировали в левой подвздошной области, у 1 - в промежности. Ортотопический МП (по Штудеру) низкого давления сформировали в 3 (16,7%) наблюдениях, при этом пассаж кишечного содержимого осуществлялся по промежностной стоме с гладкомышечной манжеткой. Восстановление тазовой брюшины не проводили у 16 больных, у 2 тазовая брюшина была замещена тефлоновой сеткой. В результате морфологического исследования лишь в 7 (38,9%) из 18 наблюдений установлено истинное поражение МП опухолью.

В 5-й группе у всех 38 больных имелось изолированное вовлечение мочеточников в опухолевый процесс. Всем произведена резекция мочеточников, при этом у 13 больных сформирован правосторонний уретероцистонеоанастомоз, у 8 - левосторонний, у 2 - двусторонний, у 9 - правосторонний уретеро-уретероанастомоз, у 4 - левосторонний, у 1 - двусторонний. Одной больной в связи со значительным объемом резекции мочеточника (12 см) было произведено его замещение сегментом подвздошной кишки. При морфологическом исследовании истинного прорастания опухоли в мочеточники не выявлено ни в одном наблюдении.

В 6-й группе всем 6 больным в связи с вовлечением мочеиспускательного канала в опухолевый процесс выполнена его резекция с формированием уретеро-уретероанастомоза. Истинное прорастание уретры на основании данных морфологического исследования выявлено у одного больного.

Частота (в среднем 21,8%) и характер развившихся послеоперационных осложнений в двух первых группах существенно не отличались от показателей при выполнении типичных хирургических вмешательств, предпринимаемых по поводу МРКР в различных клиниках. Иная ситуация наблюдалась у больных 3-й и 4-й групп, у которых имелось обширное вовлечение МП в опухолевый процесс.

В 3-й группе у всех 37 больных, перенесших комбинированные операции с субтотальной резекцией МП, возникли ранние послеоперационные осложнения. Среди них острая недостаточность кровообращения - 1, фибронозно-гнойный перитонит как следствие несостоятельности швов колоректального анастомоза - 1, что привело в обоих наблюдениях к летальному исходу, сигмовезикальный свищ - 2, везиковагинальный свищ - 1, эвентрация - 1, тромбоз глубоких вен нижних конечностей - 1, инфекция мочевыводящих путей - 35. Отдаленные результаты прослежены у 35 больных в сроки от 12 до 96 мес (34,2±8,6 мес). Общая выживаемость составила 88,6% (31 больной). Безрецидивная выживаемость отмечена в 51,5% наблюдений (18 больных). Живы с признаками рецидива болезни 17 (48,5%) больных. Из них у 8 (22,8%) имелся рецидив в полости таза, у 9 (25,7%) выявлены отдаленные метастазы, что послужило причиной смерти 4 больных. Рецидива заболевания в области МП ни у одного из наблюдавшихся больных не было. В связи со спаечной кишечной непроходимостью через 9 мес после первой операции оперирован один больной. На фоне антибактериальной терапии клинические проявления инфекции мочевыводящих путей были купированы у всех больных. Ни одного наблюдения хронического пиелонефрита не было. Самопроизвольное мочеиспускание восстановилось у 32 (91,4%) больных. Частота его составляла от 15 до 26 раз в сутки (19±4,4 раза). Объем мочеиспускания (емкость МП) - составлял от 30 до 80 мл (55,2±17,1 мл). Через 2 мес после проведенной аутогидротренировки объем МП составлял от 175 до 360 мл (230±31,2 мл), частота мочеиспускания - от 6 до 10 раз в сутки (7±1,3 раза): днем - 5–8 раз, ночью - 1–2 раза. Явлений недержания мочи не было ни у одного больного. Функцию верхних мочевых путей в сроки от 8 до 84 мес исследовали у 32 пациентов. Нарушение уродинамики выявлено у 8 (25%) пациентов. В 4 наблюдениях его причиной явился рецидив заболевания в полости малого таза. У 2 из них развился двусторонний уретерогидронефроз, произведена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС), у 1 - правосторонний гидронефроз, произведена реимплантация мочеточника без удаления рецидивировавшей опухоли. У одной пациентки через 7 лет после первичной операции была диагностирована рецидивная опухоль размером 6×3 см, прилегающая к задней стенке МП и распространяющаяся на левый мочеточник. Выполнена резекция прямой и сигмовидной кишки по Гартману, резекция левого мочеточника. У 4 больных причиной нарушения уродинамики явились стриктуры уретероцистонеоанастомозов. Одному больному выполнена ЧПНС, 3 - стентирование. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс был выявлен у 5 (15,6%) больных. У 3 пациентов 3-й группы восстановить самопроизвольное мочеиспускание не удалось. У 2 больных сформировались коловезикальные свищи, у 1 - везиковагинальная фистула. Попытка ее закрытия успехом не увенчалась. Была выполнена уретероилеокутанеостомия по Бриккеру. Непрерывность толстой кишки была восстановлена у 7 из 9 больных с колостомой. К прежней трудовой деятельности вернулись 18 (51,4%) из 35 наблюдавшихся больных.

В 4-й группе (эвисцерация таза) различные осложнения и их сочетания отмечены у всех 18 (100%) больных. В раннем послеоперационном периоде умерли 2 больных от тромбоэмболии легочной артерии и от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Характер ранних послеоперационных осложнений был следующим: инфекция мочевыводящих путей - у 18 (100%) больных, раневая инфекция - у 2. Отдаленные результаты прослежены у 16 больных в сроки от 12 до 60 мес (30,4±10,3 мес).

В 7 наблюдениях сформировался хронический пиелонефрит, приведший к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) и уремии у 3 больных. Стриктура уретерокутанеостом сформировалась в 2 наблюдениях (произведена реуретерокутанеостомия). 60 мес после операции прожили 4 (22,2%) больных.

У больных 5-й группы отмечены следующие послеоперационные осложнения. В раннем послеоперационном периоде несостоятельность уретеро-уретероанастомоза возникла у одного больного. Произведена повторная операция с реконструкцией анастомоза. Из-за отсутствия функции почки через 3 мес после кишечной пластики мочеточника выполнена нефрэктомия. Результаты в сроки от 8 до 40 мес прослежены у 31 пациента. 3 больных умерли от отдаленных метастазов в разные сроки после операции. Стриктура уретеро-уретероанастомоза развилась у 3 пациентов. Выполнено стентирование. Стриктура уретероцистонеоанастомоза отмечена у 3 больных. Произведена реимплантация мочеточников.

Из 6 больных 4-й группы в раннем послеоперационном периоде у 1 развился уретропромежностный свищ, который закрылся самопроизвольно на фоне длительного дренирования МП через эпицистостому. Через 6 мес после операции у одного пациента развилась стриктура уретры. Произведена оптическая уретротомия. Сроки наблюдения составляли от 8 до 60 мес. В разные сроки после операции от отдаленных метастазов умерли 4 больных.

Данные литературы и результаты настоящего исследования свидетельствуют о целесообразности агрессивного хирургического подхода к лечению МРКР с поражением органов мочевыделительной системы. Наиболее сложным вопросом, который приходится решать при лечении этого тяжелого контингента больных, является выбор объема оперативного вмешательства при обширном вовлечении МП в опухолевый процесс. Цистэктомия при эвисцерации таза была выполнена 18 больным. Оценка методов деривации мочи позволяет констатировать следующее. Уретерокутанеостомию следует применять только у тяжелых и ослабленных больных. Нами она была выполнена в 3 наблюдениях. Большое число осложнений (частые атаки пиелонефрита, приводящие к развитию уремии и ХПН) не позволяет рекомендовать данный метод к широкому применению. Использование уретерокутанеостомии может быть оправдано у ослабленных больных в качестве временной меры. При отсутствии признаков прогрессирования опухолевого процесса и улучшении общего состояния вторым этапом может быть произведена ортотопическая или гетеротопическая реконструкция МП. Операция Бриккера была выполнена 12 больным. Одной из проблем, отягощающих жизнь больного после этой операции, является наличие мокрой уриностомы, что сопровождается большим числом перестомальных кожных осложнений. Применение современных адгезивных мочеприемников позволяет успешно решать данную проблему. Ортотопический МП был сформирован у 3 больных, у всех восстановилось уретральное мочеиспускание за счет напряжения мышц брюшного пресса, однако у 1 пациента имелось недержание мочи. Данный метод деривации мочи обеспечивает лучшее качество жизни. В результате морфологического исследования, проведенного у 18 больных после цистэктомии, истинное прорастание в стенку МП было установлено в 7 (38,9%) наблюдениях. Ни у одного больного не отмечено поражения сфинктера МП. Эти цифры коррелируют с результатами исследований, проведенных в других клиниках. Данные обстоятельства, а также тот факт, что клетки уротелия не являются источником опухоли, способствовали эволюции наших взглядов на объем оперативного вмешательства при обширном вовлечении МП в опухолевый процесс. Изложенное выше явилось Ultima ratio - решительным аргументом в пользу возможности органосберегающего лечения таких больных. Субтотальная резекция МП была выполнена 37 больным, при этом истинное прорастание опухоли в МП отмечено у 13 (35%) из них. В результате проведенной аутогидротренировки с фармакологической поддержкой отмечено снижение на 63,2% числа мочеиспусканий как основного показателя эффективности лечения. При этом объем МП увеличился на 316,7%. Восстановление физиологической емкости МП сопровождается истинным увеличением его объема за счет растяжения ткани. Это создает вполне приемлемые условия не только для проведения цистоскопии с целью стентирования мочеточников, но и для реимплантации мочеточников в случае невозможности выполнения эндоурологического пособия. Преимущества органосберегающего лечения при обширном вовлечении МП в опухолевый процесс у больных МРКР очевидны. Во-первых, сохраняется акт мочеиспускания естественным путем, при этом явлений недержания мочи нет, что обеспечивает лучшее качество жизни. Во-вторых, отпадает необходимость в технически сложном этапе создания мочевого резервуара. Анализ результатов лечения больных с изолированным вовлечением мочеточников и мочеиспускательного канала в опухолевый процесс показал, что восстановление их целостности сопровождается определенными сложностями, однако вполне возможно. Весьма важный этап - динамическое наблюдение в послеоперационном периоде с целью раннего выявления нарушений уродинамики. Это позволяет своевременно оказывать помощь и в том числе выполнять эндоурологическое пособие для ликвидации обнаруженных нарушений.

Таким образом, вовлечение органов мочевыделительной системы в опухолевый процесс у больных местно-распространенным колоректальным раком не должно быть причиной отказа от выполнения комбинированных операций. Субтотальная резекция мочевого пузыря при обширном его поражении у таких больных является функционально приемлемой и онкологически радикальной операцией и может служить серьезной альтернативой цистэктомии. Эффективность данного вмешательства подтверждается также приемлемым уровнем социальной адаптации - 18 (51,4%) из 35 прослеженных больных вернулись к прежней трудовой деятельности. Резекция разных отделов мочевыделительной системы не оказывает существенного влияния на послеоперационную летальность. Органосберегающие операции позволяют улучшить качество жизни. Для лечения данного тяжелого контингента больных необходимо участие уролога в качестве специалиста, определяющего оптимальные способы деривации мочи, выполняющего реконструктивный этап операции и осуществляющего динамическое наблюдение на разных этапах послеоперационного периода.