Доля аллопластических операций при лечении грыж брюшной стенки к концу второго тысячелетия в США и Европе составила 75-85 общего их числа [6, 8, 9, 11]. Реконструкция дефекта брюшной стенки с использованием искусственных материалов оптимальна с позиций профилактики рецидива грыжи и осложнений послеоперационного периода [3, 4, 7, 10]. Внедрение в герниологию политетрафторэтилена, полипропилена, композиционных материалов показало, что герниопластика «без натяжения» позволяет значительно снизить частоту осложнений и процент рецидивов грыжи [1, 2, 5, 13]. В настоящее время наиболее распространенным пластическим материалом для протезирования брюшной стенки являются сетчатые полипропиленовые эксплантаты. Однако широкое использование полипропиленовых эксплантатов выявило ряд проблем, связанных с особенностями воспалительной реакции при интеграции материала в брюшную стенку пациента [12, 14]. Предложение использовать в качестве пластического материала трансплантаты композитной природы сделано в расчете на то, что биологические материалы стимулируют местные регенераторные процессы, что создает благоприятные условия для ускорения сроков вживления синтетических сетчатых материалов и формирования более полноценных в функциональном отношении тканей и позволяет избежать ряда осложнений, характерных для применения синтетических материалов.

Цель исследования - сравнительная оценка результатов пластики пахового канала по Лихтенштейну в зависимости от типа использованного полипропиленового эксплантата.

В работе использованы результаты лечения больных с паховыми грыжами. Всего были обследованы 1010 (87%) пациентов после пластики пахового канала по методике Лихтенштейна. Удельный вес полипропиленовой сетки использовался как критерий формирования подгрупп. Были выделены две подгруппы больных, в лечении которых применяли «облегченную» полипропиленовую сетку и «тяжелые» полипропиленовые эндопротезы. В группу «тяжелых» сеток внесены результаты лечения больных с использованием полипропиленовых сеток SPMM («Tyco»; n=312), Prolene («Ethicon»; n=127). Premilene Mesh («B. Braun»; n=59), Эсфил («Линтекс», Россия; n=170). При анализе результатов лечения с использованием «облегченных» полипропиленовых сеток учитывали результаты лечения с применением сеток Эсфил-Л («Линтекс»; n=97), Vypro («Ethicon»; n=60), Vypro II («Ethicon»; n=73), Ultrapro («Etticon»; n=112).

Характеристики сеток, использованных при пластике пахового канала по Лихтенштейну, представлены в табл. 1.

Сроки обследования пациентов после перенесенных операций по поводу паховых грыж представлены в табл. 2.

Всем больным оперативное лечение проводили в плановом порядке. Хронические заболевания к моменту операции находились в стадии ремиссии. Из исследования были исключены пациенты, оперированные по поводу двусторонних паховых грыж одномоментно. В табл. 3

В табл. 4

Среди всех оперированных 257 больных имели сопутствующие заболевания. Стенокардией III-IV функционального класса страдали 8 больных в группе «тяжелых» сеток и 11 больных в группе «облегченных» сеток, постинфарктным кардиосклерозом - соответственно 16 и 7, нарушения сердечного ритма отмечены у 20 и 15 больных, у 2 больных, перенесших имплантацию «тяжелых» сеток, в анамнезе имела место тромбоэмболия легочной артерии. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отмечено соответственно у 7 и 11 больных, хронические неспецифические и обструктивные заболевания легких выявлены у 31 и 32 больных, посттромбофлебитический синдром - у 2 больных в группе «тяжелых» сеток. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе и дисциркуляторная энцефалопатия III степени были у 11 и 15 больных. Клинически значимые артрозы и артриты отмечены у 8 и 2 пациентов двух групп сравнения.

У 140 больных операция пластики пахового канала выполнялась симультанно с другими оперативными вмешательствами. Характер и структура симультанных герниопластике операций представлены в табл. 5.

Статистическую обработку качественных показателей по определению достоверности критериев различия между показателями в различных группах проводили с использованием непараметрического критерия χ-квадрат с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера (p).

Для сравнительной оценки характера, количества ранних послеоперационных осложнений, связанных с особенностями полипропиленового трансплантата, нами были использованы следующие критерии: гематома послеоперационной раны, серома послеоперационной раны, инфильтрат послеоперационной раны, нагноение послеоперационной раны, невралгия в раннем послеоперационном периоде. В табл. 6

Ни в одном наблюдении повторная операция не потребовалась. На фоне проводимой противовоспалительной, антибактериальной терапии, физиотерапевтического лечения осложнения были разрешены, при дальнейшем обследовании пациентов рецидивов грыж не отмечено. Антибактериальная терапия для профилактики гнойных осложнений со стороны раны не использовалась. Показанием к применению антибиотиков являлись возникновение воспалительного инфильтрата в области послеоперационной раны, гипертермия до фебрильных цифр, наличие гематомы послеоперационной раны, ряд сопутствующих хронических заболеваний, таких как хронический бронхит, хронический пиелонефрит, хронический цистит и др. Всего в послеоперационном периоде антибактериальная терапия проводилась в 31 наблюдении. Длительность антибактериального лечения колебалась от 1 до 6 дней, составляя в среднем 4,8±1,2 дня. При наличии признаков формирования воспалительного инфильтрата послеоперационной раны или признаков ее нагноения мы использовали широкое разведение краев раны и ведение ее по канонам гнойной хирургии. Аллотрансплантат при нагноении послеоперационной раны не удаляли, после очищения раны он прорастал грануляционной тканью. Показанием к удалению синтетического протеза при нагноении раны считаем некроз анатомических структур, к которым трансплантат был фиксирован. В 7 наблюдених нагноений раны при своевременном ее адекватном дренировании в более поздние сроки не отмечали отторжения трансплантата или формирования гнойного свища. В 1 наблюдении при нагноении послеоперационной раны нами была удалена полипропиленовая сетка SPMM.

К поздним гнойно-септическим осложнениям мы относили образование инфильтратов и свищей послеоперационной раны после выписки больного из стационара при неосложненном течении раннего послеоперационного периода. В структуру поздних осложнений включили также рецидив грыжи, хроническую невралгию. В табл. 7

В группе «тяжелых» полипропиленовых сеток было 4 (0,6%) больных с гнойными свищами, источником которых явилась инфекция аллотрансплантатов. В 1 наблюдении в качестве протезирующего материала использовалась монофиламентная полипропиленовая сетка SPMM «Тусо», в 2 других - монофиламентная полипропиленовая сетка Prolene фирмы «Ethicon», в 1 - сетка Эсфил «Линтекс». Во всех наблюдениях больные были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, заживление ран первичным натяжением. У 2 больных гнойные свищи, сопровождающиеся гипертермией, появились через 3 нед после операции. Оба больных находились на лечении вне нашего стационара. Терапия заключалась в несистематических перевязках. Через 9 и 11 мес соответственно позже первой операции была выполнена повторная операция, заключающаяся в удалении эксплантатов, дренировании ран. Два пациента были повторно оперированы через 1 мес после герниопластики. В дальнейшем через 1 год после удаления сетки 3 больным выполнена повторная герниопластика по Лихтенштейну с использованием полипропиленового эксплантата «Ultrapro». При осмотре больного через 1 год данных, свидетельствующих о рецидиве паховой грыжи, нет. С еще одним пациентом, перенесшим удаление сетки, связь была утеряна. В 1 (0,3%) наблюдении в послеоперационном периоде после пластики пахового канала с использованием полипропиленовой сетки Эсфил-Л «Линтекс» операция также заключалась в удалении сетки, дренировании раны. Осмотрен через 1 год после операции; данных, свидетельствующих о рецидиве грыжи, нет. Во всех наблюдениях при хроническом болевом синдроме в области операции проводилась консервативная терапия, включающая нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию. Во всех наблюдениях отмечен положительный результат. Ни в одном наблюдении повторная операция (невролиз, невротомия, удаление имплантата) не потребовалась.

Исследование ранних послеоперационных осложнений после пластики пахового канала по Лихтенштейну не обнаруживает каких-либо характерных для этой операции осложнений. Причиной такого осложнения, как гематома послеоперационной раны (11 наблюдений), мы считаем погрешности операционной техники. Формирование серомы послеоперационной раны в послеоперационном периоде отмечено в 17 наблюдениях: в 12 (1,8%) - в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток, в 5 (1,5%) - в группе «облегченных» сеток. Различия статистически незначимы [χ²=0,018 с I степенью свободы p (критерий Фишера) = 0,895]. Воспалительный инфильтрат в области послеоперационной раны после пластики пахового канала по Лихтенштейну сформировался в 18 (2,7%) наблюдениях и в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток и в 2 (0,6%) - в группе «облегченных» сеток. Разница достоверна [χ²=4,157 с I степенью свободы p (критерий Фишера) = 0,041]. Лечебная тактика при формировании воспалительного инфильтрата послеоперационной раны заключалась в консервативной терапии с применением антибиотиков. Нагноение послеоперационной раны отмечено в 7 (1,05%) наблюдениях в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток и в 1 (0,3%) наблюдении в группе «облегченных» сеток. Разница недостоверна [χ²=0,822 с I степенью свободы p (критерий Фишера) = 0,365]. Лечебная тактика при формировании воспалительного инфильтрата послеоперационной раны или признаках ее нагноения заключалась в широком разведении краев раны и ведении ее по канонам гнойной хирургии. Эксплантат при нагноении послеоперационной раны мы не удаляли, и после очищения раны он постепенно прорастал грануляционной тканью. При анализе всех послеоперационных осложнений не отмечено достоверного увеличения их количества в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток [χ²=1,836 с I степенью сводобы p (критерий Фишера) = 0,175]. В позднем послеоперационном периоде гнойные свищи послеоперационной раны сформировались в 4 (0,6%) наблюдениях в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток и в 1 (0,3%) наблюдении в группе «облегченных» сеток. Разница недостоверна [χ²=0,033 с I степенью свободы p (критерий Фишера) = 0,855). При этом при гладком течении послеоперационного периода и заживлении ран первичным натяжением признаки раневой инфекции появились через 3 нед после выписки больных из стационара. Поздний срок появления признаков нагноения позволяет нам предполагать, что причиной формирования гнойных свищей послужила инфекция эксплантатов. Операцией выбора при формировании гнойных свищей аллотрансплантата мы считаем удаление эндопротеза. Все возрастающее число герниопластик приводит к увеличению количества больных, страдающих хронической невралгией. Наш опыт использования пластики пахового канала по Лихтенштейну позволяет говорить о хронической невралгии как о довольно частом осложнении пластики при использовании «тяжелых» полипропиленовых сеток. Развитие невралгии в позднем послеоперационном периоде отмечено у 35 (5,2%) больных в группе «тяжелых»

полипропиленовых сеток. В группе «облегченных» сеток это осложнение отмечено у 5 (1,5%) пациентов. Различия статистически достоверны [χ²=7,522 с I степенью свободы p (критерий Фишера) = 0,006]. Рецидивы паховых грыж при использовании «тяжелых» полипропиленовых сеток наблюдались у 8 (1,2%) больных, при использовании «облегченных» сеток - у 3 (0,9%). Разница статистически недостоверна [χ²=0,021 с I степенью свободы p (критерий Фишера) = 0,886]. При сравнении общего количества поздних осложнений в группах «тяжелых» и «облегченных» сеток отмечено статистически значимое их увеличение в группе «тяжелых» сеток - соответственно 47 и 9 [χ²=7,558 с I степенью свободы p (критерий Фишера) = 0,006].

Таким образом, пластика пахового канала по Лихтенштейну с использованием полипропиленовых сетчатых эндопротезов сопровождается стабильно низкими цифрами рецидивов и осложнений. Применение «облегченных» полипропиленовых протезов при пластике по Лихтенштейну позволяет уменьшить количество раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде. Использование «облегченных» полипропиленовых протезов при пластике по Лихтенштейну дает возможность также снизить в позднем послеоперационном периоде частоту осложнений и невралгий.