Достижения миниинвазивной абдоминальной хирургии за последние десятилетия подчеркнули актуальность вопросов, касающихся лечения больных с сочетанными заболеваниями органов малого таза (ОМТ), частота которых колеблется от 2,8 до 63% и имеет тенденцию к росту [2, 6, 8]. При этом, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема хирургической помощи данной категории больных, до настоящего времени лишь в 2-8% наблюдений производятся симультанные лапароскопические операции (СЛО) [1, 3].

СЛО являются в какой-то мере продвижением за ожидаемые рамки поставленных задач, поскольку при сохранении минимальной инвазивности позволяют расширять объем хирургического лечения до двух и более оперативных пособий [1, 5, 7]. Неоспоримыми преимуществами симультанных операций являются одновременная ликвидация двух или более хирургических заболеваний, оперативное лечение которых откладывалось на более поздний срок; устранение риска повторного наркоза и его осложнений; отсутствие необходимости в повторном обследовании и предоперационной подготовке больных. Игнорирование сопутствующих заболеваний является одной из основных причин неудовлетворительных результатов изолированных (несимультанных) операций [4, 9].

Учитывая актуальность темы, мы решили оценить опыт хирургического лечения 167 женщин с сочетанными заболеваниями ОМТ, накопленный клиникой за последние годы. Возраст больных колебался от 17 до 66 лет (в среднем 40±0,7 года). Практически у всех пациенток основным заболеванием был хронический воспалительный процесс гениталий, анамнез болезни составил 1-2 года. На предшествующее неоднократное консервативное амбулаторное или стационарное лечение указывали 78 (46,7%) больных; 46 (59%) из них отмечали непродолжительный эффект проводившегося лечения и частые, более 2 раз в год, обострения заболевания. Сопутствующие заболевания ОМТ выявлены у 89 (53,3%) пациенток. На болевые ощущения внизу живота указывала 31 (18,6%) женщина, на ощущение тяжести и давления внизу живота - 23 (13,8%), нарушения менструального цикла, кровотечения - 19 (11,4%), дизурию - 11 (6,6%), увеличение размера живота - 6 (3,6%) женщин. Средний возраст наступления менархе составил 14±1,3 года. Гиперполименорея отмечена у 61 (36,5%) женщины, метроррагия - у 22 (13,2%). У 91 (54,5%) пациентки были 1 роды, у 19 (11,4%) - 2 родов, у 3 (1,8%) - 3 и более родов. Кровотечение после родов отмечено у 14 (8,4%) женщин, по 2 медицинских аборта было у 66 (39,5%), по 1 - у 23 (13,8%), по 3 и более - у 12 (7,2%) женщин. Осложнение после абортов в виде воспалительного процесса наблюдалось у 18,1% женщин. Гормональную контрацепцию женщины практически не применяли, внутриматочные контрацептивы использовали 15,1% больных.

Клинически основное заболевание у большинства больных при наличии сопутствующих заболеваний ОМТ характеризовалось нетипичным, своеобразным течением с частыми периодами обострений и быстро развивающимися осложнениями. Проведенный анализ показал, что на основании анамнестических и клинических данных нельзя с полной уверенностью судить о наличии или отсутствии сопутствующего заболевания. Это, на наш взгляд, обусловлено тем, что при заболеваниях ОМТ клинические проявления и их локализация одинаковы, а жалобы больных субъективны.

У 125 (74,8%) больных наблюдалось сочетание заболеваний половых органов пациенток. Сочетание хирургических заболеваний женских половых органов с наличием брюшинных спаек в малом тазу отмечено в 59 (35,3%) наблюдениях, резекция большого сальника выполнена в 4 из них; сочетание с вентральной грыжей наблюдалась у 13 (7,8%) больных, причем у 2 (1,2%) имелись двусторонние паховые грыжи. У 11 (6,6%) пациенток этой группы заболевания толстой кишки сочетались с заболеваниями ОМТ, хронический аппендицит выявлен у 9 (5,4%) больных; 3 (1,8%) больным при наличии отвислой передней брюшной стенки и заболевания ОМТ после получения их предварительного согласия. У 9 (5,4%) пациенток выявлено более двух сочетанных заболеваний. Повторно после лапаротомных вмешательств оперированы 17 (10,2%) больных.

Во всех наблюдениях проведено комплексное обследование с привлечением терапевта, уролога, колопроктолога, гастроэнтеролога и др. При выявлении во время обследования сопутствующих заболеваний, требующих хирургической коррекции, при возможности их одновременного лечения считаем показанным проведение СЛО.

Все операции выполняли в плановом порядке под комбинированной общей анестезией. Мы не являемся сторонниками обязательного выполнения симультанных вмешательств при оказании экстренной хирургической помощи, когда на первый план выступает необходимость коррекции заболевания, угрожающего жизни пациента.

В зависимости от индивидуальных особенностей каждой пациентки точки введения троакаров могли меняться. Однако во всех наблюдениях они обеспечивали максимальную визуализацию операционного поля и расположение основных инструментов с оптимальным углом пересечения их рабочих частей.

Вопрос о последовательности проведения операций решали индивидуально. В первую очередь мы руководствовались принципом асептичности этапа. В то же время учитывали сложность этапов и первым стремились выполнить тот, который с большей вероятностью может привести к конверсии доступа. Длительность первого этапа операции и общее состояние больной являлись определяющими факторами в решении вопроса о продолжении хирургического вмешательства.

Нами разработан и внедрен в клиническую практику способ лапароскопического ушивания раны влагалища во время гистерэктомии при перитонизации культи шейки матки с целью профилактики кровотечения в послеоперационном периоде^[1] (рис. 1).

При наличии грыжи тазового дна после гистерэктомии хороший эффект дает фиксация культи влагалища к мысу крестца с применением дополнительных укрепляющих материалов и одновременной пластикой мышц тазового дна. Однако недостатками сакровагинопексии являются: необходимость широкого вскрытия клетчаточных пространств малого таза и забрюшинного пространства, что создает предпосылки для развития гнойных осложнений; необходимость проведения кропотливого гемостаза; высокий риск повреждения пресакральных сосудов и мочеточников. С учетом перечисленного нами предложен способ лапароскопической сакровагинопексии (рис. 2),

Сочетание заболеваний ОМТ с заболеваниями брюшной стенки отмечено в 72 (43,1%) наблюдениях. Чаще, у 59 (35,3%) женщин заболевания гениталий сочетались с наличием брюшинных спаек. В этой группе 13 (7,8%) больным выполняли операции при сочетании заболеваний ОМТ с вентральной гружей, у 8 (4,8%) из этих больных была пупочная грыжа.

Обобщая результаты выполненных нами эндовидеохирургических операций, хотели бы отметить перспективность применения лапароскопии в лечении брюшинных спаек. В настоящее время наличие спаечного процесса в матом тазу не является достаточным основанием для отказа от лапароскопической операции, но может послужить причиной интраоперационных ятрогенных осложнений. Вопрос о лапароскопической пластике при паховых грыжах является дискутабельным. На наш взгляд, при наличии диагностированного сопутствующего заболевания ОМТ, при котором планируется лапароскопическое вмешательство, одномоментное выполнение пластики миниинвазивным способом без расширения доступа обладает неоспоримым преимуществом.

До внедрения лапароскопических технологий наиболее веским аргументом для отказа от проведения симультанных оперативных вмешательств было положение о том, что дополнительные этапы операции значительно увеличивают ее продолжительность, повышают травматичность за счет необходимости расширенного доступа, увеличивают вероятность возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Все это приводит к удлинению сроков послеоперационного периода и реабилитации, тем самым нивелируя положительные результаты симультанных операций. Избежать этих недостатков на сегодняшний день позволяют лапароскопические вмешательства, все шире используемые для оперативной коррекции сочетанных заболеваний. Благодаря общепризнанным преимуществам лапароскопия стала методом выбора при всех гинекологических заболеваниях.

Для правильной оценки выбранной тактики при сочетанных хирургических заболеваниях ОМТ мы изучили полученные результаты в ближайшие сроки у всех больных. По нашим данным, увеличение объема хирургического вмешательства, связанного с выполнением симультанной операции, не оказало существенного влияния на его исход. У 146 (87,4%) пациенток в ближайшем послеоперационном периоде исчезли все основные проявления заболевания, их выписали на 3-5-е сутки после операции.

Мы провели сравнительную оценку основных показателей, характеризующих результаты симультанных операций по продолжительности, количеству и структуре интраоперационных осложнений, течению раннего послеоперационного периода, с аналогичными показателями у пациенток, которым выполняли изолированные лапароскопические операции по поводу заболеваний ОМТ. Группы были статистически сравнимы и идентичны по полу, возрасту и имеющемуся заболеванию.

Одним из критериев, характеризующих тяжесть операционного стресса, является длительность вмешательства. Полученные данные свидетельствуют о том, что продолжительность СЛО была больше изолированных в среднем на 28±5,2 мин. Для сравнения степени травматичности изолированных и симультанных лапароскопических оперативных вмешательств в послеоперационном периоде изучали изменения нейроэндокринного ответа на хирургическую травму. Прослеженная тенденция абсолютно одинаково характеризовала его в исследуемых группах, что подтверждает данные о минимальном увеличении нейроэндокринного ответа при симультанных вмешательствах по сравнению с изолированными.

У больных, перенесших симультанные операции, количество послеоперационных осложнений на 1% превышало этот показатель после изолированных операций. Однако с учетом объема вмешательств, количества проводимых этапов при симультанных операциях и потенциальных рисков возникновения осложнений эта разница не выглядит столь принципиальной при выборе в пользу одновременной коррекции сопутствующего хирургического заболевания.

Средняя длительность пребывания больного в стационаре после симультанных операций составила 7,1±0,9 койко-дня, после изолированных - 5,9±0,6 койко-дня. По нашим данным, выполнение дополнительных этапов операции не приводит к статистически существенному увеличению длительности пребывания больных в стационаре, что наглядно подтверждает возможность проведения при использовании миниинвазивных технологий нескольких операций без существенного увеличения травматичности вмешательства.

Отдаленные результаты в сроки до 3 лет после хирургического вмешательства изучены у 73 (43,7%) женщин с учетом следующих критериев: медицинская реабилитация, длительность временной нетрудоспособности, качество жизни и оценка больной результата оперативного лечения.

Первоначальную оценку данных проводили на основании результатов анкетирования. При наличии жалоб или оставленных в анкете заметках женщину приглашали на амбулаторное обследование с применением инструментальных и лабораторных методов диагностики. При подозрении на органические изменения с целью углубленного обследования и выяснения необходимости хирургической реабилитации женщину госпитализировали.

При сопоставлении результатов анкетирования больных становится очевидным, что после симультанных оперативных вмешательств не увеличивается длительность временной нетрудоспособности и не ухудшается качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с соответствующими показателями у пациенток, перенесших изолированные операции. Более того, ряд показателей, характеризующих отдаленный послеоперационный период, свидетельствует о более благоприятном его течении.

Учитывая изложенные выше клинические аспекты и полученные при этом инструментальные данные, результаты оценивали по их совокупности. Результат считали хорошим, если пациентки сохраняли трудоспособность и не нуждались в приеме медикаментов. Как удовлетворительный расценили результат у 23,6% больных после симультанных операций. Пациенты отмечали периодические боли в животе, чувство дискомфорта, связанные с погрешностями в питании и купирующиеся медикаментозными препаратами. Указанные нарушения существенно не влияли на трудоспособность, восстановленную с помощью операции. Неудовлетворительный результат был у 2,7% больных, которым выполнены повторные операции (рис. 3).

Таким образом, результаты хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями органов малого таза показывают, что симультанные лапароскопические операции сохраняют малотравматичный характер, присущий миниинвазивным вмешательствам, не приводят к повышению степени хирургической агрессии, о чем свидетельствует умеренное напряжение нейроэндокринного ответа и быстрое восстановление физиологических функций организма. Как и после изолированных лапароскопических операций при одном заболевании, для симультанных характерны ранняя активизация больных и быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Мнение о том, что симультанные оперативные вмешательства повышают степень травматичности операции, вероятность возникновения интра- и послеоперационных осложнений, утяжеляют течение послеоперационного периода и ухудшают результаты лечения, не находит подтверждения при использовании лапароскопических методик. Более того, полученные данные зачастую демонстрируют большую эффективность предлагаемых методов лечения. Сочетанные лапароскопические операции не вызывают тяжелых осложнений в послеоперационном периоде и переносятся больными не тяжелее, чем раздельные, а по некоторым позициям даже легче.