Послеоперационные медиастиниты. Диагностика и лечение

Медиастинит - инфекционно обусловленное, гнойное или серозное воспаление клетчатки средостения. За последние 10 лет его частота составляет 0,4-2,1% [4, 7, 9], при анализе более ранних исследований - 0,3-5% [1-3, 5, 6]. Летальность при стандартной терапии до сих пор остается высокой - 14-23%, без лечения составляет 100% [6, 9]. Вопросы диагностики и лечения данного заболевания не решены до настоящего времени.

Цель работы - улучшить результаты лечения больных острым и хроническим медиастинитом путем применения современных методов диагностики и лечения.

Под наблюдением находились 48 больных послеоперационным медиастинитом. Средний возраст пациентов составил 64,3 года. Превалировали лица мужского пола - 42 (87,5%).

Большинству больных (35, или 72,9%) выполнено аортокоронарное шунтирование, в сочетании с резекцией аневризмы левого желудочка у 3 (6,3%). Протезирование клапанов сердца произведено 9 (18,8%) пациентам, протезирование восходящего отдела аорты - 1 (2,0%).

По поводу острого коронарного синдрома неотложная операция выполнена 2 (4,1%) больным. Средняя длительность кардиохирургических операций составила 235,7 мин, искусственного кровообращения - 86,4 мин, пережатия аорты - 53,2 мин. Бимаммарное шунтирование использовали в 3 (6,3%) наблюдениях. Средняя длительность нахождения в реанимации после кардиохирургической операции составила 2,6 сут.

В раннем послеоперационном периоде до развития инфекционных осложнений оперированы повторно 6,3% больных: 1 - по поводу раннего послеоперационного кровотечения, 2 - в связи с нестабильностью грудины.

Профилактику инфекционных осложнений при операциях на сердце проводили по схеме: парентеральное введение 2 г цефазолина за 30-60 мин до разреза кожи, через 3 ч после начала операции, далее в течение 1 сут с интервалом 8 ч.

Несмотря на принятые меры, из 3259 оперированных медиастинит развился в 1,5% наблюдений. Сердечная недостаточность III-IV класса по NYHA выявлена у 27 (56,3%) больных, средняя фракция выброса сердца составила 51,7%. Хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована у 14 (29,1%) больных, сахарный диабет - у 8 (16,7%), облитерирующий атеросклероз нижних конечностей - у 4 (8,3%), инсульт в анамнезе - у 3 (6,3%).

Для диагностики медиастинита использовали следующие методы: общеклинический и биохимический анализы крови, рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки, трансторакальную эхокардиографию, посев отделяемого из раны для определения возбудителя.

В работе мы использовали классификацию медиастинитов после кардиохирургических операций, предложенную R. El Oakley и соавт. [6]:

- I тип - развивается в течение первых 2 нед после операции при отсутствии факторов риска;

- II тип - развивается на 2-6-й нед при отсутствии факторов риска;

- III тип - медиастинит I и II типов при наличии одного или более факторов риска - сахарный диабет, ожирение, применение иммуносупрессивной или гормональной терапии;

- IV тип - медиастинит I, II, или III типа после одной и более неэффективных попыток лечения;

- V тип - развивается впервые более чем через 6 недель после операции.

Клиническая картина была вариабельна и зависела от типа и тяжести послеоперационного медиастинита. Диагноз медиастинита был поставлен в среднем через 12,8 дня после операции (диапазон от 7 до 44 дней). К наиболее достоверным признакам его развития относились боли в области раны, которые имелись у 41 (85,4%) больного. Интермиттирующая лихорадка, сохраняющаяся более 5-7 сут в раннем послеоперационном периоде, регистрировалась у 35 (72,9%) больных. Гнойные выделения из раны отмечены у 29 (60,4%) больных. У большинства оперированных наблюдались воспалительные изменения крови, однако этот признак не всегда являлся достоверным из-за общей реакции организма на операционную травму и искусственное кровообращение.

Нестабильность грудины выявлена у 22 (45,8%) больных, среди которых один перелом грудины имелся у 2, два и более переломов - у 17, еще у 3 больных нестабильность развилась на фоне разрыва проволочных швов. Наиболее частыми причинами нестабильности грудины были обострение хронической обструктивной болезни легких, парамедианный разрез грудины, несоблюдение пациентом рекомендованного режима активности в послеоперационном периоде.

При компьютерной томографии определяли наличие в переднем средостении воздуха, скопления жидкости, отека прилежащих мягких тканей, переломов грудины, хронического остеомиелита грудины, реберной дуги, поражения хрящевой ткани, плеврального выпота.

При посеве отделяемого из ран возбудители медиастинита были выявлены у 37 больных: у 31 - один возбудитель, у 6 - смешанная инфекция. Наиболее часто встречались: Staphylococcus aureus (13 случаев, или 30,2%), Staphylococcus epidermidis (10 случаев, или 23,3%), Pseudomonas aeruginosa (4 случая, или 9,3%), Enterobacter cloacae (4 случая, или 9,3%), метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (3 случая, или 7,0%). Остальные возбудители встречались менее чем в 5% случаев.

Лечение медиастинита варьировало от пролонгированной антибиотикотерапии с хирургической обработкой раны до cубтотальной резекции грудины с различными пластическими реконструктивными вмешательствами. Объем лечения определялся типом и тяжестью медиастинита.

Первичная эмпирическая терапия заключалась в использовании антибиотиков широкого спектра действия, влияющих как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы. С учетом частоты высеваемости внутригоспитальных метициллинрезистентных стафилококков преимущественно использовали схему внутривенного введения ванкомицина в сочетании с цефалоспоринами третьего поколения (цефотаксим, цефтазидим), фторхинолонами (ципрофлоксацин) или аминогликозидами. Режим антибиотикотерапии корректировали сразу после получения результатов чувствительности возбудителей к антибиотикам. Среднее число используемых антибиотиков на одного больного составило 2,3, средняя длительность применения антибиотиков при нагноении грудины после пластики мышечным лоскутом - 2-3 нед. При подозрении на остаточные инфекционные поражения грудины или ребер требуется более длительное использование антибиотиков (4-6 нед).

У 5 пациентов с серозным медиастинитом и стабильной грудиной, диагноз которым установлен на основании клинической картины и данных компьютерной томографии, проводилась медикаментозная терапия, у 3 из них - дополнительно местное лечение нагноившейся раны. Рецидива медиастинита не отмечено. Операция по поводу медиастинита произведена 43 (89,6%) больным, 9 (18,8%) из них были оперированы 2-4 раза (всего 24 операции). Схема лечения представлена в таблице.

Наиболее часто (у 24 из 48 больных) выполняли операцию - хирургическую обработку раны с резекцией пораженных участков грудины или реберной дуги, реостеосинтез грудины, закрытое проточно-промывное дренирование. При этом производили полное раскрытие стернотомной раны, удаление всех инородных материалов, некротизированных тканей и выполняли стабилизацию грудины металлической проволокой по Robicsek [8] (рис. 1).

В нашей клинике мы используем промывание средостения 0,02% раствором хлоргексидина в объеме до 4 л в сутки в первые 3-5 дней. При отсутствии гнойного отделяемого по дренажам первым этапом удаляем подводящие, а затем через некоторое время - отводящие дренажные трубки. Средня длительность проточно-промывного дренирования составила 8,6 сут.

В 5 наблюдениях была выполнена более радикальная хирургическая обработка и резекция инфицированных костных и хрящевых участков (в 3 их них - повторно), что потребовало для закрытия дефекта грудины пластики большой грудной мышцей. При выраженном гнойном медиастините перед выполнением миопластики мы осуществляли лечение стернотомной раны (в среднем 3-5 дней) после разведения ее краев.

Варианты пластического замещения дефектов грудины с использованием большой грудной мышцы представлены на рис. 2 и 3.

При невозможности первичного закрытия всей раны ее края постепенно сводили до полного закрытия. У 2 пациентов сформировался свищ в нижней трети стернотомной раны, который на фоне проводимой медикаментозной терапии самостоятельно закрылся.

Рецидив заболевания при I типе медиастинита отмечен у 1 (12,5%) больного, при II типе - у 1 (16,6%), при III типе - у 7 (24,1%), при V типе (хроническая свищевая форма остеомиелита грудины) - у 2 (40%) больных. После закрытого проточно-промывного дренирования рецидив медиастинита выявлен у 3 (27,3%), после резекции грудины и реберной дуги с дренированием - у 8 (28,6%) пациентов. После пластических вмешательств рецидива медиастинита не наблюдалось. Рецидив медиастинита в основном был связан с недостаточным иссечением инфицированных участков грудины и реберных хрящей, что требует внедрения дополнительных методов диагностики (например, сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными индием), а также более агрессивной тактики, особенно у пациентов с хронической свищевой формой остеомиелита грудины.

В раннем послеоперационном периоде умерли 4 (8,3%) больных. Причиной смерти были сепсис (1 больной), повторный трансмуральный инфаркт миокарда (2) и обширный инсульт левого полушария головного мозга (1).

Таким образом, основными факторами риска возникновения медиастинита являются хроническая обструктивная болезнь легких (почти у трети больных), сахарный диабет (16,7%), тяжелая сердечная недостаточность III-IV класса NYHA (более чем у половины пациентов), длительность операции и искусственного кровообращения, развившаяся нестабильность грудины (45,8%), что требует проведения соответствующих профилактических мероприятий.

Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения были у пациентов с I типом медиастинита.

У пациентов с медиастинитом IV и V типов целесообразно радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, костных и хрящевых структур (вплоть до субтотальной резекции грудины) с пластикой большой грудной мышцей, что обеспечивает низкий процент рецидивов заболевания.

С целью профилактики развития медиастинита при открытых операциях на сердце рекомендуется проведение скрининга различных до-, интра- и послеоперационных факторов риска у больных.