Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является одним из немногих учреждений России, обладающих большим опытом в лечении различных повреждений. Травма груди составляет значительную их часть. Ежегодно в институте оказывают помощь 1300-1400 пострадавшим с закрытой травмой и 700-800 пострадавшим с ранениями груди. В отличие от пострадавших с закрытой травмой, лечение которых преимущественно консервативное, пациенты с ранением груди подлежат экстренной операции. Для определения характера и объема этого вмешательства важное значение имеют результаты дооперационного обследования. Обзорная рентгенография груди, являясь старейшим из лучевых методов диагностики заболеваний и повреждений груди, до сих пор остается одним из самых распространенных методов скрининговой диагностики.

Цель исследования - оценка эффективности лучевых методов в диагностике гемоторакса и пневмоторакса.

Проведен анализ результатов обследования 379 пострадавших с проникающими ранениями груди. Мужчин было 89,7%, женщин - 10,3%. Средний возраст обследованных составил 32,5±8,9 года. Значение индекса ISS составило 9,15±3,4, RTS - 7,756±0,159. Видеоторакоскопическая операция была произведена 154 (40,6%) раненым, традиционные открытые операции выполнены 225 (59,4%) пострадавшим. У пациентов, находившихся в тяжелом и среднетяжелом состоянии, рентгенологическое исследование проводили непосредственно в операционной с использованием мобильного рентгеновского аппарата Saxo («Apelem»), в горизонтальном положении пострадавшего. Рентгенологическое исследование пациентов, находившихся в относительно удовлетворительном состоянии, выполняли в рентгеновском кабинете приемного отделения на стационарном аппарате Baccara («Apelem»), в вертикальном положении пострадавшего. С целью уточнения характера повреждения по ходу раневого канала в 11 наблюдениях дополнительно была использована компьютерная томография на аппарате СT/e («General Electric»). Статистическая обработка включала исследование методов диагностики - их чувствительности и специфичности [1] и сравнение групп данных, которое в зависимости от характера распределения проводили с использованием t-критерия Стьюдента и U-критерия Mann-Whitney. Расчеты осуществляли с помощью программного пакета Statistica 7.0 (Stat Soft, США).

Патологические рентгенологические симптомы не были обнаружены у 140 (36,9%) из 379 обследованных. Изменения в плевральной полости были выявлены у 239 (63,1%) пациентов. В том числе гемоторакс диагностирован у 106 (44,3%) пострадавших, пневмоторакс - у 26,8%, гемопневмоторакс - у 28,9% пациентов.

Все 379 пострадавших разделены на 2 группы. В 1-й группе (175 раненых) рентгенологически выявленный гемоторакс был подтвержден во время операции у 97,7% пострадавших, что явилось истинно положительным результатом (табл. 1).

У 31 (18,7%) пациента 1-й группы объем гемоторакса не превысил 100 мл (79±26 мл). Объем гемоторакса от 100 до 500 мл (в среднем 327±114 мл) был у 82 (49,4%) пациентов, от 500 до 1000 мл (в среднем 749±149 мл) - у 29, больше 1 л (в среднем 1643±376 мл) - у 24 пострадавших. Во 2-й группе гемоторакс объемом до 100 мл не был выявлен при рентгенографии у 82 (52,2%) пострадавших. Его средний объем составил 70±28 мл и не отличался от аналогичного показателя в 1-й группе (p>0,05). У 72 (45,9%) пациентов не выявлен гемоторакс объемом 244±92 мл, он был достоверно меньше, чем у пострадавших с гемотораксом более 100 и до 500 мл в 1-й группе (p<0,05). С целью определения минимального значения объема гемоторакса, диагностированного при обзорной рентгенографии, была произведена ретроспективная оценка возможностей рентгенографии в выявлении гемоторакса разных объемов. Так, при объеме до 50 мл соотношение случаев выявленного и невыявленного гемоторакса составило 1/3,6. Эти изменения интерпретировали как следы жидкости в плевральном синусе или небольшое количество жидкости. При объеме более 50 мл и до 100 мл соотношение выявленного и невыявленного гемоторакса составило 1/2,3. Субъективно его характеризовали как минимальный гемоторакс в плевральном синусе, следы жидкости в плевральной полости. В целом количество наблюдений выявленного гемоторакса объемом до 100 мл было в 2,7 раза меньше, чем количество наблюдений недиагностированного гемоторакса того же объема. В структуре объема гемоторакса более 100 мл и до 500 мл объем 300 мл явился диагностически значимым, поскольку соотношение наблюдений диагностированного и недиагностированного гемоторакса объемом более 100 мл и до 300 мл составило 1/2, объема более 300 мл и до 500 мл - 3,8/1. Объем крови более 100 мл и до 300 мл интерпретировали как минимальный гемоторакс в синусе, как следы жидкости в плевральной полости. Гемоторакс объемом более 300 мл и до 500 мл описывали как умеренное неинтенсивное затемнение, понижение прозрачности легочного поля над диафрагмой, снижение прозрачности в нижних отделах за счет жидкости. При объеме гемоторакса более 500 мл и до 1000 мл частота ложноотрицательного результата не превысила 10%.

Пневмоторакс в наших наблюдениях - второе по частоте проявление проникающего ранения груди. По данным С.Р. Добровольского и соавт. [2], частота пневмоторакса у пострадавших с ранением груди составила 14%, гемопневмоторакс имел место у 15% пострадавших. По данным, представленным U. Farooq и соавт. [16], частота выявления пневмоторакса составила 39%. Результаты субъективной оценки рентгенологами объема пневмоторакса у 133 пострадавших представлены в табл. 2.

Рентгенологическая диагностика гемоторакса сопровождается значительным количеством ошибочных, преимущественно ложноотрицательных заключений, связанных с трудностью диагностики малых объемов жидкости. Ложноотрицательная интерпретация рентгенограмм груди, по данным литературы, встретилась в 20-30%, ложноположительная - в 2-5% наблюдений [18]. Некоторые исследователи считают, что при обзорной рентгенографии в вертикальном положении больного жидкость становится видна начиная с объема 200 мл, а в горизонтальном положении - с 500 мл [7, 8]. Эти данные близки к полученным результатам, по которым средневзвешенное значение этого объема гемоторакса у наблюдавшихся нами пациентов составило 300 мл. Следует отметить, что средний объем гемоторакса у 379 пострадавших, обследованных рентгенологическим методом, составил 312±283 мл (10-2800 мл), что во многом объясняет частоту ошибочных ложноотрицательных заключений. Для того, чтобы оценить влияние позиции, в которой производилось рентгенологическое исследование, были проанализированы результаты обследований 159 пострадавших, выполненные у 102 из них в вертикальном положении и у 57 в горизонтальном. В результате было выявлено, что при обзорной рентгенографии в вертикальном положении ее чувствительность составила 56,4%, специфичность - 80%, в горизонтальном положении соответственно 63 и 100%. Полученные результаты показывают, что, вопреки общепринятым данным, обзорная рентгенография, выполняемая в горизонтальном положении пациента, может быть более информативной при малом объеме гемоторакса, чем такое же исследование в вертикальном положении. Обзорная рентгенография в прямой проекции в вертикальном положении пострадавшего, исходя из полученных результатов, не позволяет во всех наблюдениях выявить жидкость, локализующуюся в заднем отделе реберно-диафрагмального синуса. При сравнении данных рентгенографии и УЗИ отмечено, что при объеме гемоторакса до 300 мл последний преимущественно локализовался в глубоких отделах реберно-диафрагмального синуса от паравертебральной до лопаточной линии. При увеличении объема гемоторакса происходило его дальнейшее распространение до уровня задней и средней подмышечных линий, что делало возможной его визуализацию. В горизонтальном положении пациента кровь перемещалась из синуса, в результате чего снижалась прозрачность легочного поля над контуром диафрагмы, которую интерпретировали либо как гемоторакс, либо как проявления гиповентиляции в базальных отделах легких.

На результат исследования могут влиять многие факторы: ошибки в укладке пострадавшего, ошибки в режимах экспозиции, неадекватность поведения больного, невозможность выполнить исследование с задержкой дыхания на выдохе, а также ошибки интерпретации рентгенограмм [22]. Другим фактором, приводящим к увеличению количества ложноотрицательных результатов, может быть значительный период, прошедший от исследования до операции, в течение которого может сформироваться гемоторакс. Считаем, что при малых объемах гемоторакса прямая обзорная рентгенография в вертикальном положении пострадавшего не позволяет во всех наблюдениях выявить жидкость, локализующуюся в заднем отделе реберно-диафрагмального синуса. УЗИ, по данным литературы, является более информативным методом диагностики гемоторакса, чем рентгенография, и обладает чувствительностью 92% и специфичностью 100% [14]. Но в ряде наблюдений препятствием для выполнения УЗИ служила тканевая эмфизема, которая была выявлена нами у 102 пострадавших, причем у 17 из них это препятствие оказалось непреодолимым для исследования. Не меньшие трудности на этапе дооперационного обследования возникли при диагностике пневмоторакса. По данным литературы, чувствительность обзорной рентгенографии в диагностике пневмоторакса составила 75,5%, специфичность - 100% [13, 24]. Однако отсутствие рентгенологических признаков пневмоторакса на рентгенограмме, выполненной в горизонтальном положении пациента, не исключает наличия воздуха в плевральной полости. Наибольшую сложность в рентгенологической диагностике представляет так называемый скрытый (occult) пневмоторакс [10], при котором небольшие скопления воздуха, не выявляемые при обзорной рентгенографии, становятся очевидными только при выполнении компьютерной томографии [11]. Опасность пневмоторакса малого объема связана в основном с необходимостью применения принудительных режимов искусственной вентиляции легких, в результате которой он может стать напряженным [15, 20]. В нашем исследовании реальное количество случаев пневмоторакса, очевидно, было больше, чем выявлено при рентгенографии. Наблюдения, свидетельствующие о признаках возможного пневмоторакса, не выявленного при рентгенографии, были зафиксированы как минимум у 36 пострадавших. Так, у 20 пациентов с ранением легкого косвенным признаком возможного пневмоторакса малого объема было выявленное во время операции поступление воздуха из раны легкого при отсутствии спаечного процесса в плевральной полости. Поступление воздуха из плевральной полости через рану грудной стенки при дыхании имело место у 9 пациентов без выявленного спаечного процесса. У 7 пострадавших пневмоторакс был обнаружен при компьютерной томографии. Экстренная обзорная рентгенография, выполненная в горизонтальном положении пациента, имеет очень низкую чувствительность в диагностике пневмоторакса [11, 25]. По некоторым данным, прямая рентгенография не выявляет пневмоторакс у 8% пострадавших при исследовании в вертикальном положении и у 79% при исследовании, выполненном в горизонтальном положении. Боковая рентгенография, выполненная в вертикальном положении больного, позволяет выявить пневмоторакс в 89% наблюдений [17]. Из этого следует, что полипозиционное исследование груди, выполненное в вертикальном положении, способно решить проблему диагностики пневмоторакса. Такая методика исследования, как показывают данные литературы, в большинстве наблюдений оправдывает себя [2, 5]. Но для пострадавших, поступивших непосредственно в операционную, основным методом рентгенологического обследования является обзорная рентгенография груди, выполненная в горизонтальном положении, что резко ограничивает возможность выявления пневмоторакса. Считается, что в положении пострадавшего на спине воздух скапливается над диафрагмой, в переднем реберно-диафрагмальном синусе, парамедиастинально и на обзорной рентгенограмме проявляется просветлением по контуру сердца (рис. 3)

В последние годы все больше признается роль УЗИ в диагностике пневмоторакса и пневмоперитонеума [6]. Чувствительность этого метода, по разным данным, достигает 98,1%, специфичность - 99,2% [13, 24]. Ультразвуковой метод диагностики пневмоторакса в отличие от выявления гемоторакса тем не менее пока не нашел широкого применения в клинике. Объективными причинами этого являются ограниченные возможности метода при распространенной тканевой эмфиземе и пневмотораксе и наличие ран в зоне исследования.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) была выполнена 11 пациентам в дополнение к обзорной рентгенографии груди. При этом у 7 пациентов был диагностирован не выявленный на рентгенограмме пневмоторакс объемом от 8 до 300 см³. По данным литературы, более широкое применение компьютерной томографии показало увеличение частоты выявления пневмоторакса, эмфиземы грудной стенки и пневмомедиастинума при ранении груди до 77% [3]. Считаем, что при дооперационном обследовании СКТ целесообразно применять у пациентов со стабильными показателями гемодинамики при огнестрельных ранениях для определения локализации инородных тел и уточнения повреждений по ходу раневого канала. Применение компьютерной томографии как при огнестрельных, так и при колото-резаных ранениях позволило оценить объем гемоторакса и пневмоторакса, определить глубину раневого канала в легком и как следствие - избежать торакотомии и выполнить видеоторакоскопическую операцию 10 пострадавшим из 11. У одного пациента со стабильными гемодинамическими показателями, с ранением из травматического оружия, которому исходно планировалось выполнение видеоторакоскопии, в результате исследования СКТ была определена локализация инородного тела в легком, выявлено повреждение сегментарного бронха и выбрана рациональная тактика - торакотомия и ушивание дефекта бронха. Компьютерная томография обладает такими достоинствами, как быстрота, неинвазивность, возможность получения объективных количественных показателей. Чувствительность СКТ в выявлении гемоторакса любой локализации и пневмоторакса любого объема составляет 100% [4, 9].

Таким образом, задача рентгенологического исследования пострадавших с ранением груди - выявление гемоторакса и пневмоторакса. Полученные результаты показывают, что для решения этой задачи обзорная рентгенография в одной проекции является недостаточной. Для адекватной диагностики пневмоторакса и гемоторакса в условиях операционной целесообразно выполнение обзорного рентгенологического исследования в горизонтальном положении и латеропозиции на здоровом боку. Применение СКТ в настоящее время еще ограничено. Но именно этот метод дает возможность количественной и качественной оценки повреждений и непосредственно влияет на выбор тактики. При нестабильной гемодинамике у пострадавших с очевидными признаками проникающего ранения, которым необходима торакотомия по жизненным показаниям, применение рентгенологических методов менее целесообразно.