Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Воскресенский О.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Береснева Э.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Шарифуллин Ф.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Попова И.Е.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Абакумов М.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Предоперационное рентгенологическое исследование в выборе тактики лечения при ранении груди

Авторы:

Воскресенский О.В., Береснева Э.А., Шарифуллин Ф.А., Попова И.Е., Абакумов М.М.

Подробнее об авторах

Просмотров: 810

Загрузок: 9


Как цитировать:

Воскресенский О.В., Береснева Э.А., Шарифуллин Ф.А., Попова И.Е., Абакумов М.М. Предоперационное рентгенологическое исследование в выборе тактики лечения при ранении груди. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(9):15‑21.
Voskresenskiĭ OV, Beresneva ÉA, Sharifullin FA, Popova IE, Abakumov MM. The preoperative thoracic X-ray for tactical decisions for the thoracic injuries treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(9):15‑21. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Кли­ни­ко-ди­аг­нос­ти­чес­кая ха­рак­те­рис­ти­ка BRCA-ас­со­ци­иро­ван­но­го ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2022;(6):18-25
Воз­мож­но ли в бу­ду­щем от­ка­зать­ся от вы­пол­не­ния хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния боль­ных ра­ком мо­лоч­ной же­ле­зы при пол­ном па­то­мор­фо­ло­ги­чес­ком от­ве­те пос­ле неоадъю­ван­тной хи­ми­оте­ра­пии?. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2022;(6):73-79
Ком­плексная ультраз­ву­ко­вая ди­аг­нос­ти­ка ра­ка яич­ни­ков, оцен­ка его мес­тной и от­да­лен­ной рас­простра­нен­нос­ти. Часть I. Ультраз­ву­ко­вая ди­аг­нос­ти­ка пер­вич­ных эпи­те­ли­аль­ных зло­ка­чес­твен­ных опу­хо­лей яич­ни­ков. Ва­ри­ан­ты. Се­ми­оти­ка. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2023;(1):5-9
Оп­ти­ми­за­ция тех­ни­чес­ких воз­мож­нос­тей дре­ни­ро­ва­ния плев­раль­ной по­лос­ти при COVID-19. Опе­ра­тив­ная хи­рур­гия и кли­ни­чес­кая ана­то­мия. 2023;(1):13-17
Ап­па­рат­ная фи­зи­оте­ра­пия в ле­че­нии па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­ким прос­та­ти­том: ана­лиз до­ка­за­тель­ных ис­сле­до­ва­ний. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2023;(3):58-62
Ха­рак­те­рис­ти­ка и ди­на­ми­ка па­то­ло­ги­чес­ких из­ме­не­ний зри­тель­ных выз­ван­ных по­тен­ци­алов при рас­се­ян­ном скле­ро­зе. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(7-2):88-95

Введение

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является одним из немногих учреждений России, обладающих большим опытом в лечении различных повреждений. Травма груди составляет значительную их часть. Ежегодно в институте оказывают помощь 1300-1400 пострадавшим с закрытой травмой и 700-800 пострадавшим с ранениями груди. В отличие от пострадавших с закрытой травмой, лечение которых преимущественно консервативное, пациенты с ранением груди подлежат экстренной операции. Для определения характера и объема этого вмешательства важное значение имеют результаты дооперационного обследования. Обзорная рентгенография груди, являясь старейшим из лучевых методов диагностики заболеваний и повреждений груди, до сих пор остается одним из самых распространенных методов скрининговой диагностики.

Цель исследования - оценка эффективности лучевых методов в диагностике гемоторакса и пневмоторакса.

Материал и методы

Проведен анализ результатов обследования 379 пострадавших с проникающими ранениями груди. Мужчин было 89,7%, женщин - 10,3%. Средний возраст обследованных составил 32,5±8,9 года. Значение индекса ISS составило 9,15±3,4, RTS - 7,756±0,159. Видеоторакоскопическая операция была произведена 154 (40,6%) раненым, традиционные открытые операции выполнены 225 (59,4%) пострадавшим. У пациентов, находившихся в тяжелом и среднетяжелом состоянии, рентгенологическое исследование проводили непосредственно в операционной с использованием мобильного рентгеновского аппарата Saxo («Apelem»), в горизонтальном положении пострадавшего. Рентгенологическое исследование пациентов, находившихся в относительно удовлетворительном состоянии, выполняли в рентгеновском кабинете приемного отделения на стационарном аппарате Baccara («Apelem»), в вертикальном положении пострадавшего. С целью уточнения характера повреждения по ходу раневого канала в 11 наблюдениях дополнительно была использована компьютерная томография на аппарате СT/e («General Electric»). Статистическая обработка включала исследование методов диагностики - их чувствительности и специфичности [1] и сравнение групп данных, которое в зависимости от характера распределения проводили с использованием t-критерия Стьюдента и U-критерия Mann-Whitney. Расчеты осуществляли с помощью программного пакета Statistica 7.0 (Stat Soft, США).

Результаты и обсуждение

Патологические рентгенологические симптомы не были обнаружены у 140 (36,9%) из 379 обследованных. Изменения в плевральной полости были выявлены у 239 (63,1%) пациентов. В том числе гемоторакс диагностирован у 106 (44,3%) пострадавших, пневмоторакс - у 26,8%, гемопневмоторакс - у 28,9% пациентов.

Все 379 пострадавших разделены на 2 группы. В 1-й группе (175 раненых) рентгенологически выявленный гемоторакс был подтвержден во время операции у 97,7% пострадавших, что явилось истинно положительным результатом (табл. 1).

Ошибка диагностики (отсутствие крови в плевральной полости) было констатировано во время операции у 2,3% пациентов, что расценено как ложноположительный результат. Во 2-й группе (204 раненых) отсутствие крови в плевральной полости было подтверждено во время операции у 23% пострадавших, что явилось истинно отрицательным результатом. У 77% пациентов при отсутствии рентгенологических данных о наличии гемоторакса во время операции в плевральной полости было обнаружено 128±106 мл крови, что было ложноотрицательный результат. Следует отметить, что объем гемоторакса в 1-й группе был существенно больше, чем во 2-й (p<0,05). Исходя из полученных данных, средневзвешенное значение чувствительности обзорной рентгенографии в диагностике гемоторакса составило 52,1%, специфичности - 92,1%.

У 31 (18,7%) пациента 1-й группы объем гемоторакса не превысил 100 мл (79±26 мл). Объем гемоторакса от 100 до 500 мл (в среднем 327±114 мл) был у 82 (49,4%) пациентов, от 500 до 1000 мл (в среднем 749±149 мл) - у 29, больше 1 л (в среднем 1643±376 мл) - у 24 пострадавших. Во 2-й группе гемоторакс объемом до 100 мл не был выявлен при рентгенографии у 82 (52,2%) пострадавших. Его средний объем составил 70±28 мл и не отличался от аналогичного показателя в 1-й группе (p>0,05). У 72 (45,9%) пациентов не выявлен гемоторакс объемом 244±92 мл, он был достоверно меньше, чем у пострадавших с гемотораксом более 100 и до 500 мл в 1-й группе (p<0,05). С целью определения минимального значения объема гемоторакса, диагностированного при обзорной рентгенографии, была произведена ретроспективная оценка возможностей рентгенографии в выявлении гемоторакса разных объемов. Так, при объеме до 50 мл соотношение случаев выявленного и невыявленного гемоторакса составило 1/3,6. Эти изменения интерпретировали как следы жидкости в плевральном синусе или небольшое количество жидкости. При объеме более 50 мл и до 100 мл соотношение выявленного и невыявленного гемоторакса составило 1/2,3. Субъективно его характеризовали как минимальный гемоторакс в плевральном синусе, следы жидкости в плевральной полости. В целом количество наблюдений выявленного гемоторакса объемом до 100 мл было в 2,7 раза меньше, чем количество наблюдений недиагностированного гемоторакса того же объема. В структуре объема гемоторакса более 100 мл и до 500 мл объем 300 мл явился диагностически значимым, поскольку соотношение наблюдений диагностированного и недиагностированного гемоторакса объемом более 100 мл и до 300 мл составило 1/2, объема более 300 мл и до 500 мл - 3,8/1. Объем крови более 100 мл и до 300 мл интерпретировали как минимальный гемоторакс в синусе, как следы жидкости в плевральной полости. Гемоторакс объемом более 300 мл и до 500 мл описывали как умеренное неинтенсивное затемнение, понижение прозрачности легочного поля над диафрагмой, снижение прозрачности в нижних отделах за счет жидкости. При объеме гемоторакса более 500 мл и до 1000 мл частота ложноотрицательного результата не превысила 10%.

Пневмоторакс в наших наблюдениях - второе по частоте проявление проникающего ранения груди. По данным С.Р. Добровольского и соавт. [2], частота пневмоторакса у пострадавших с ранением груди составила 14%, гемопневмоторакс имел место у 15% пострадавших. По данным, представленным U. Farooq и соавт. [16], частота выявления пневмоторакса составила 39%. Результаты субъективной оценки рентгенологами объема пневмоторакса у 133 пострадавших представлены в табл. 2.

Объем пневмоторакса был оценен у 115 (86,5%) пациентов по довольно большому количеству параметров, что значительно усложняло классификацию и стандартизацию результатов диагностики. В заключении рентгенолога у 18 (13,5%) пострадавших имелась лишь констатация наличия газа в плевральной полости без детализации его объема. Для ретроспективной оценки объема пневмоторакса в нашем исследовании были применены критерии ACCP (American College of Chest Physicians) [12] и BTS (British Thoracic Society), подразделяющие выявленный пневмоторакс на малый и большой [19]. Ретроспективные данные по оценке объема пневмоторакса у 115 пострадавших свидетельствовали о преобладании пострадавших с пневмотораксом большого объема - 69 (60%) пациентов. Соответственно малый пневмоторакс был у 46 (40%) пациентов. На основании рентгенологических заключений все пациенты были разделены на 2 приблизительно равные группы - с пневмотораксом и гемопневмотораксом. Результаты клинико-рентгенологической оценки пневмоторакса у 64 (26,8%) пострадавших представлены на рис. 1,
Рисунок 1. Клинико-рентгенологические соотношения объемов воздуха и крови у пациентов с ранением груди (n=64). ГТ - гемоторакс; ПТ - пневмоторакс.
на котором видно, что пневмоторакс без гемоторакса был подтвержден лишь у 17 (7,1%) из них. У остальных 47 (73,4%) пострадавших, кроме пневмоторакса, имелся гемоторакс средним объемом 103±86 мл. У 27 (42,2%) пациентов его объем не превысил 100 мл (47±9 мл), у 20 (31,3%) пострадавших обнаружен гемоторакс объемом более 100 мл и до 500 мл (240±64 мл). В результате число пострадавших с гемопневмотораксом возросло с 69 до 116, что составило 48,5% всех пострадавших с изменениями, выявленными при рентгенографии. Невыявленный малый объем крови в плевральной полости подтверждает суждение о трудности рентгенологической диагностики гемоторакса такого объема. При наличии проникающего ранения груди гемоторакс был диагностирован во время операции в 1,9 раза чаще, чем при обзорной рентгенографии (рис. 2).
Рисунок 2. Результаты рентгенологической диагностики гемоторакса и данные хирургических вмешательств.

Рентгенологическая диагностика гемоторакса сопровождается значительным количеством ошибочных, преимущественно ложноотрицательных заключений, связанных с трудностью диагностики малых объемов жидкости. Ложноотрицательная интерпретация рентгенограмм груди, по данным литературы, встретилась в 20-30%, ложноположительная - в 2-5% наблюдений [18]. Некоторые исследователи считают, что при обзорной рентгенографии в вертикальном положении больного жидкость становится видна начиная с объема 200 мл, а в горизонтальном положении - с 500 мл [7, 8]. Эти данные близки к полученным результатам, по которым средневзвешенное значение этого объема гемоторакса у наблюдавшихся нами пациентов составило 300 мл. Следует отметить, что средний объем гемоторакса у 379 пострадавших, обследованных рентгенологическим методом, составил 312±283 мл (10-2800 мл), что во многом объясняет частоту ошибочных ложноотрицательных заключений. Для того, чтобы оценить влияние позиции, в которой производилось рентгенологическое исследование, были проанализированы результаты обследований 159 пострадавших, выполненные у 102 из них в вертикальном положении и у 57 в горизонтальном. В результате было выявлено, что при обзорной рентгенографии в вертикальном положении ее чувствительность составила 56,4%, специфичность - 80%, в горизонтальном положении соответственно 63 и 100%. Полученные результаты показывают, что, вопреки общепринятым данным, обзорная рентгенография, выполняемая в горизонтальном положении пациента, может быть более информативной при малом объеме гемоторакса, чем такое же исследование в вертикальном положении. Обзорная рентгенография в прямой проекции в вертикальном положении пострадавшего, исходя из полученных результатов, не позволяет во всех наблюдениях выявить жидкость, локализующуюся в заднем отделе реберно-диафрагмального синуса. При сравнении данных рентгенографии и УЗИ отмечено, что при объеме гемоторакса до 300 мл последний преимущественно локализовался в глубоких отделах реберно-диафрагмального синуса от паравертебральной до лопаточной линии. При увеличении объема гемоторакса происходило его дальнейшее распространение до уровня задней и средней подмышечных линий, что делало возможной его визуализацию. В горизонтальном положении пациента кровь перемещалась из синуса, в результате чего снижалась прозрачность легочного поля над контуром диафрагмы, которую интерпретировали либо как гемоторакс, либо как проявления гиповентиляции в базальных отделах легких.

На результат исследования могут влиять многие факторы: ошибки в укладке пострадавшего, ошибки в режимах экспозиции, неадекватность поведения больного, невозможность выполнить исследование с задержкой дыхания на выдохе, а также ошибки интерпретации рентгенограмм [22]. Другим фактором, приводящим к увеличению количества ложноотрицательных результатов, может быть значительный период, прошедший от исследования до операции, в течение которого может сформироваться гемоторакс. Считаем, что при малых объемах гемоторакса прямая обзорная рентгенография в вертикальном положении пострадавшего не позволяет во всех наблюдениях выявить жидкость, локализующуюся в заднем отделе реберно-диафрагмального синуса. УЗИ, по данным литературы, является более информативным методом диагностики гемоторакса, чем рентгенография, и обладает чувствительностью 92% и специфичностью 100% [14]. Но в ряде наблюдений препятствием для выполнения УЗИ служила тканевая эмфизема, которая была выявлена нами у 102 пострадавших, причем у 17 из них это препятствие оказалось непреодолимым для исследования. Не меньшие трудности на этапе дооперационного обследования возникли при диагностике пневмоторакса. По данным литературы, чувствительность обзорной рентгенографии в диагностике пневмоторакса составила 75,5%, специфичность - 100% [13, 24]. Однако отсутствие рентгенологических признаков пневмоторакса на рентгенограмме, выполненной в горизонтальном положении пациента, не исключает наличия воздуха в плевральной полости. Наибольшую сложность в рентгенологической диагностике представляет так называемый скрытый (occult) пневмоторакс [10], при котором небольшие скопления воздуха, не выявляемые при обзорной рентгенографии, становятся очевидными только при выполнении компьютерной томографии [11]. Опасность пневмоторакса малого объема связана в основном с необходимостью применения принудительных режимов искусственной вентиляции легких, в результате которой он может стать напряженным [15, 20]. В нашем исследовании реальное количество случаев пневмоторакса, очевидно, было больше, чем выявлено при рентгенографии. Наблюдения, свидетельствующие о признаках возможного пневмоторакса, не выявленного при рентгенографии, были зафиксированы как минимум у 36 пострадавших. Так, у 20 пациентов с ранением легкого косвенным признаком возможного пневмоторакса малого объема было выявленное во время операции поступление воздуха из раны легкого при отсутствии спаечного процесса в плевральной полости. Поступление воздуха из плевральной полости через рану грудной стенки при дыхании имело место у 9 пациентов без выявленного спаечного процесса. У 7 пострадавших пневмоторакс был обнаружен при компьютерной томографии. Экстренная обзорная рентгенография, выполненная в горизонтальном положении пациента, имеет очень низкую чувствительность в диагностике пневмоторакса [11, 25]. По некоторым данным, прямая рентгенография не выявляет пневмоторакс у 8% пострадавших при исследовании в вертикальном положении и у 79% при исследовании, выполненном в горизонтальном положении. Боковая рентгенография, выполненная в вертикальном положении больного, позволяет выявить пневмоторакс в 89% наблюдений [17]. Из этого следует, что полипозиционное исследование груди, выполненное в вертикальном положении, способно решить проблему диагностики пневмоторакса. Такая методика исследования, как показывают данные литературы, в большинстве наблюдений оправдывает себя [2, 5]. Но для пострадавших, поступивших непосредственно в операционную, основным методом рентгенологического обследования является обзорная рентгенография груди, выполненная в горизонтальном положении, что резко ограничивает возможность выявления пневмоторакса. Считается, что в положении пострадавшего на спине воздух скапливается над диафрагмой, в переднем реберно-диафрагмальном синусе, парамедиастинально и на обзорной рентгенограмме проявляется просветлением по контуру сердца (рис. 3)

Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма в горизонтальном положении пациента А. Диагноз: проникающее колоторезаное ранение груди. Пневмоторакс. Стрелками обозначено скопление воздуха парамедиастинально и между диафрагмой и базальными сегментами нижней доли левого легкого.
Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма в горизонтальном положении пациента А. Диагноз: проникающее колоторезаное ранение груди. Пневмоторакс. Стрелками обозначено скопление воздуха парамедиастинально и между диафрагмой и базальными сегментами нижней доли левого легкого.
или симптомом «глубоких борозд» [7, 21, 23]. По нашему мнению, вне стационарного рентгеновского кабинета наиболее целесообразным методом рентгенологической диагностики пневмоторакса является прямая латерография на здоровом боку, выполненная с задержкой дыхания на выдохе. В этой ситуации воздух выявляется паракостально (рис. 4).
Рисунок 4. Прямая латерограмма в положении на правом боку пациента А. Проникающее колото-резаное ранение груди, большой пневмоторакс. Стрелками отмечена граница легкого. Паракостальный пневмоторакс шириной более 2 см (большой пневмоторакс по классификации BTS).
Рисунок 4. Прямая латерограмма в положении на правом боку пациента А. Проникающее колото-резаное ранение груди, большой пневмоторакс. Стрелками отмечена граница легкого. Паракостальный пневмоторакс шириной более 2 см (большой пневмоторакс по классификации BTS).
Если выполнение прямой латерографии невозможно из-за тяжести состояния пациента, пневмоторакс может быть выявлен на боковой латерограмме в виде полоски газа под грудиной.

В последние годы все больше признается роль УЗИ в диагностике пневмоторакса и пневмоперитонеума [6]. Чувствительность этого метода, по разным данным, достигает 98,1%, специфичность - 99,2% [13, 24]. Ультразвуковой метод диагностики пневмоторакса в отличие от выявления гемоторакса тем не менее пока не нашел широкого применения в клинике. Объективными причинами этого являются ограниченные возможности метода при распространенной тканевой эмфиземе и пневмотораксе и наличие ран в зоне исследования.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) была выполнена 11 пациентам в дополнение к обзорной рентгенографии груди. При этом у 7 пациентов был диагностирован не выявленный на рентгенограмме пневмоторакс объемом от 8 до 300 см3. По данным литературы, более широкое применение компьютерной томографии показало увеличение частоты выявления пневмоторакса, эмфиземы грудной стенки и пневмомедиастинума при ранении груди до 77% [3]. Считаем, что при дооперационном обследовании СКТ целесообразно применять у пациентов со стабильными показателями гемодинамики при огнестрельных ранениях для определения локализации инородных тел и уточнения повреждений по ходу раневого канала. Применение компьютерной томографии как при огнестрельных, так и при колото-резаных ранениях позволило оценить объем гемоторакса и пневмоторакса, определить глубину раневого канала в легком и как следствие - избежать торакотомии и выполнить видеоторакоскопическую операцию 10 пострадавшим из 11. У одного пациента со стабильными гемодинамическими показателями, с ранением из травматического оружия, которому исходно планировалось выполнение видеоторакоскопии, в результате исследования СКТ была определена локализация инородного тела в легком, выявлено повреждение сегментарного бронха и выбрана рациональная тактика - торакотомия и ушивание дефекта бронха. Компьютерная томография обладает такими достоинствами, как быстрота, неинвазивность, возможность получения объективных количественных показателей. Чувствительность СКТ в выявлении гемоторакса любой локализации и пневмоторакса любого объема составляет 100% [4, 9].

Таким образом, задача рентгенологического исследования пострадавших с ранением груди - выявление гемоторакса и пневмоторакса. Полученные результаты показывают, что для решения этой задачи обзорная рентгенография в одной проекции является недостаточной. Для адекватной диагностики пневмоторакса и гемоторакса в условиях операционной целесообразно выполнение обзорного рентгенологического исследования в горизонтальном положении и латеропозиции на здоровом боку. Применение СКТ в настоящее время еще ограничено. Но именно этот метод дает возможность количественной и качественной оценки повреждений и непосредственно влияет на выбор тактики. При нестабильной гемодинамике у пострадавших с очевидными признаками проникающего ранения, которым необходима торакотомия по жизненным показаниям, применение рентгенологических методов менее целесообразно.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.