Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей в прогнозировании течения заболевания

По мере развития сосудистой хирургии и, в частности, флебологии все более пристальное внимание стала привлекать проблема изучения отдаленных результатов лечения [1-4]. Большое значение имеет выбор адекватного критерия, в соответствии с которым и следует сравнивать и оценивать полученные результаты [5, 6].

В основу работы положены результаты обследования и лечения 110 больных вторичным лимфостазом нижних конечностей, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета в период с 1997 по 2010 г. Из общего числа больных женщин было 105 (95,5%), мужчин - 5 (4,5%). Возраст пациентов от 18 до 75 лет. Распределение больных в зависимости от социального статуса показывает, что большинство являются инвалидами в трудоспособном возрасте.

Среди этиологических факторов возникновения вторичного лимфостаза преобладали различные формы рожистого воспаления нижних конечностей - у 87 (79,1%) человек.

Для получения объективных критериев определения функциональных изменений периферического лимфооттока во всех наблюдениях были использованы следующие методы: линейные измерения нижних конечностей; УЗИ мягких тканей нижних конечностей; прямая лимфография.

За основной критерий эффективности оперативного вмешательства в отдаленные сроки мы приняли проходимость лимфовенозного анастомоза, что клинически проявляется регрессом отека. Для хирургической коррекции нарушений периферического лимфооттока нами выполнялась лимфоангиовеностомия. Лимфоаденовенозные анастомозы были наложены в 95 наблюдениях вторичного лимфостаза нижних конечностей на уровне бедра в верхней трети (66) и на уровне голени (29).

Проходимость лимфовенозного анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде подтверждалась методом лимфосцинтиграфии. При функционирующих лимфовенозных анастомозах время появления индикатора в паховых лимфоузлах сокращалось в 2-2,5 раза, а величина накопления соответственно увеличивалась.

Поэтапные резекционные операции типа Servelle в модификации клиники - дерматолипофасциэктомии были выполнены 15 больным с IV степенью лимфостаза.

Отдаленные результаты лечения оценивались двумя способами. Во-первых, путем определения значения основных клинических и социальных показателей с анализом прогнозирования течения заболевания с построением математических моделей и определением коэффициента детерминации - показателя, в процентном отношении объясняющего модель. За основной критерий эффективности оперативного вмешательства в отдаленные сроки мы приняли проходимость лимфовенозного анастомоза, что клинически проявляется регрессом отека. Во-вторых, путем использования актуариального метода [5, 6] для оценки показателя качества жизни больных с расчетом кумулятивного показателя и средней ошибки кумулятивной эффективности (0≤R²≤1). При этом больных обследовали каждые 6 мес до 3-4 раз после проведенного лечения в сроки до 18-24 мес. Исходные показатели, с которыми в дальнейшем проводили сравнение, определяли в конце первичного курса лечения, перед выпиской больного.

Сводные значения исходных данных представлены в табл. 1.

Основным клиническим симптомом у всех обследованных больных был отек нижних конечностей. Уровень и характер отека зависел от степени вторичного лимфостаза. Окружность здоровой и пораженной конечности изменялась соответственно степени выраженности отека. При I степени разница в окружности составляет 1,14±0,6 см, при II степени - 2,5±0,7 см, при III степени вторичного лимфостаза - на стопе 3,2±0,6 см, на голени до 4,6±0,6 см.

УЗИ показало, что с увеличением степени нарушения лимфооттока наблюдалось утолщение подкожной жировой клетчатки. При I степени вторичного лимфостаза отмечалось утолщение подкожной клетчатки на 3,2±0,5 мм без достоверного утолщения кожи. Эхогенность подкожной клетчатки увеличивалась на 25-30%. При II степени наблюдалось уплотнение и утолщение кожи на 1,05±0,4 мм, увеличение толщины подкожной клетчатки на 4,7±0,6 мм. Эхогенность за счет фиброза достигала 50%. У больных с III степенью вторичного лимфостаза констатировано увеличение толщины кожи на 1,73±0,2 мм, подкожной клетчатки на 7,4±0,7 мм с нечеткой границей между ними. Эхогенность повысилась до 75-80%, появился зернистый рисунок. При IV степени вторичного лимфостаза граница между кожей и подкожной клетчаткой не визуализировалась. Эхогенность в целом не нарастала, а у некоторых пациентов снижалась за счет сливных эхонегативных участков, что было обусловлено лимфолакунированием и перерождением жировой ткани.

На лимфограммах у всех больных вторичным лимфостазом нижних конечностей выявлялась повышенная извитость и неравномерность диаметра лимфатических сосудов с утратой «четкообразной» формы лимфангионов, экстравазацией и депонирование контрастного вещества, неоднородность контрастирования или ее отсутствие, формирование лимфо-лимфатических и лимфовенозных анастомозов.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения у 84 (88,5%) пациентов выявил регресс клинической симптоматики. Неудовлетворительные результаты в ближайшем послеоперационном периоде были отмечены у 11 (11,5%) больных. В одном наблюдении после резекционных операций отмечался краевой некроз кожного лоскута с частичным нагноением операционной раны. У 10 пациентов после лимфодренирующих операций констатировано отсутствие клинического эффекта.

Изучены отдаленные результаты 15 резекционных операций типа поэтапных дерматолипофасциэктомий. В целом все результаты можно расценить как удовлетворительные, поскольку удаление избыточных тканей у больных с фибредемой безусловно улучшало функцию конечности. При этом резекционные операции являлись единственным методом, дающим стойкий положительный эффект при IV степени вторичного лимфостаза.

Отдаленные результаты оперативного лечения - наложения лимфовенозных анастомозов при вторичном лимфостазе нижних конечностей, изученные по данным лимфосцинтиграфии, выполненной на протяжении 1-2 лет после операции, свидетельствуют, что анастомозы продолжали функционировать у 83 из 95 обследуемых больных.

Проанализировав «развернутые во времени» отдаленные результаты хирургического лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей, представленные в виде актуриальных таблиц, мы наблюдали снижение значения кумулятивного показателя сохранения эффекта по изучаемому признаку. В табл. 2

Следует отметить, что во всех рассмотренных случаях наблюдается снижение значения кумулятивного показателя, что свидетельствует о сохранении эффекта по изучаемому признаку. Как видно из полученных значений, кумулятивный показатель для факторов «сохранение способности к самообслуживанию» и «сохранение среднего дохода» представляет собой нестационарный временной ряд (коэффициент a₁ модели больше 1), что, очевидно, обусловлено малой значимостью рассмотренного фактора для построения адекватной модели и в большой степени зависит от прочих, независящих от нас причин.

Кумулятивный показатель для фактора «сохранение способности к работе по дому» хотя и является стационарным временным рядом (коэффициент a₁ модели меньше 1), имеет малую степень адекватности (коэффициент детерминации всего 0,25), так как этот фактор в большей степени связан с другими, не рассматриваемыми в рамках исследования показателями.

Для проведения аналитического прогноза нами были построены авторегрессионные модели первого порядка вида с определением коэффициента детерминации (табл. 3).

Модели, построенные для факторов качество жизни (коэффициент детерминации 89,4%), регресс отека (коэффициент детерминации 99,8%), физическая дееспособность (коэффициент детерминации 88,7%), сохранение трудоспособности (коэффициент детерминации 95,9%), сохранение умеренных затрат на лечение (коэффициент детерминации 93%), являются адекватными исследуемому процессу и позволяют вести прогноз будущих состояний кумулятивного показателя сохранения эффекта по изучаемому признаку. Очевидно, что полученные результаты содержательно соответствуют ожидаемым, так как эти факторы напрямую связаны с проводимым лечением.

Анализируя отдаленные результаты лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей по основным клиническим и социальным значениям и показателю качества жизни, можно сделать следующие заключения.

Состояние после наложения лимфоаденовенозного анастомоза улучшилось у 83 (87,3%) больных.

Количество инвалидов I группы уменьшилось c 3 (100%) до 2 (66,6%), II группы - с 39 (100%) до 21 (54%), а число инвалидов III группы увеличилось в 7 раз - с 3 до 22 больных вторичным лимфостазом нижних конечностей за счет уменьшения количества инвалидов I и II групп.

Уровень дохода в семье повысился или остался прежним у 82 (74,5%) пациентов по сравнению с исходными значениями - 68 (61,8%) больных.

Работу по дому выполняют 87 (79,1%) больных вторичным лимфостазом нижних конечностей, что значительно превышает исходные значения - 31 (28,9%).

Затраты на лечение уменьшились до 10% средств у 64 (58,2%) пациентов по сравнению с исходными данными - 83 (75,4%).

Таким образом, показатель качества жизни и значения основных клинических и социальных показателей вполне адекватно характеризуют состояние больных после лечения и могут быть использованы наряду с традиционными медицинскими данными для оценки отдаленных результатов, а также служить критериями для принятия решения об оптимальном выборе метода лечения.