Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Жуков Б.Н.

Самарский государственный медицинский университет

Кукольникова Е.Л.

Кафедра госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России

Лапина Н.В.

Кафедра госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей в прогнозировании течения заболевания

Авторы:

Жуков Б.Н., Кукольникова Е.Л., Лапина Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8): 79‑82

Просмотров: 151

Загрузок: 0

Как цитировать:

Жуков Б.Н., Кукольникова Е.Л., Лапина Н.В. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей в прогнозировании течения заболевания. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8):79‑82.
Zhukov BN, Kukol'nikova EL, Lapina NV. The assessment of long-term results of surgical treatment of patients with secondary lymphostasis lower extremity in predicting the course of the disease. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(8):79‑82. (In Russ.).

?>

Введение

По мере развития сосудистой хирургии и, в частности, флебологии все более пристальное внимание стала привлекать проблема изучения отдаленных результатов лечения [1-4]. Большое значение имеет выбор адекватного критерия, в соответствии с которым и следует сравнивать и оценивать полученные результаты [5, 6].

Материал и методы

В основу работы положены результаты обследования и лечения 110 больных вторичным лимфостазом нижних конечностей, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета в период с 1997 по 2010 г. Из общего числа больных женщин было 105 (95,5%), мужчин - 5 (4,5%). Возраст пациентов от 18 до 75 лет. Распределение больных в зависимости от социального статуса показывает, что большинство являются инвалидами в трудоспособном возрасте.

Среди этиологических факторов возникновения вторичного лимфостаза преобладали различные формы рожистого воспаления нижних конечностей - у 87 (79,1%) человек.

Для получения объективных критериев определения функциональных изменений периферического лимфооттока во всех наблюдениях были использованы следующие методы: линейные измерения нижних конечностей; УЗИ мягких тканей нижних конечностей; прямая лимфография.

За основной критерий эффективности оперативного вмешательства в отдаленные сроки мы приняли проходимость лимфовенозного анастомоза, что клинически проявляется регрессом отека. Для хирургической коррекции нарушений периферического лимфооттока нами выполнялась лимфоангиовеностомия. Лимфоаденовенозные анастомозы были наложены в 95 наблюдениях вторичного лимфостаза нижних конечностей на уровне бедра в верхней трети (66) и на уровне голени (29).

Проходимость лимфовенозного анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде подтверждалась методом лимфосцинтиграфии. При функционирующих лимфовенозных анастомозах время появления индикатора в паховых лимфоузлах сокращалось в 2-2,5 раза, а величина накопления соответственно увеличивалась.

Поэтапные резекционные операции типа Servelle в модификации клиники - дерматолипофасциэктомии были выполнены 15 больным с IV степенью лимфостаза.

Отдаленные результаты лечения оценивались двумя способами. Во-первых, путем определения значения основных клинических и социальных показателей с анализом прогнозирования течения заболевания с построением математических моделей и определением коэффициента детерминации - показателя, в процентном отношении объясняющего модель. За основной критерий эффективности оперативного вмешательства в отдаленные сроки мы приняли проходимость лимфовенозного анастомоза, что клинически проявляется регрессом отека. Во-вторых, путем использования актуариального метода [5, 6] для оценки показателя качества жизни больных с расчетом кумулятивного показателя и средней ошибки кумулятивной эффективности (0≤R2≤1). При этом больных обследовали каждые 6 мес до 3-4 раз после проведенного лечения в сроки до 18-24 мес. Исходные показатели, с которыми в дальнейшем проводили сравнение, определяли в конце первичного курса лечения, перед выпиской больного.

Сводные значения исходных данных представлены в табл. 1.

Результаты

Основным клиническим симптомом у всех обследованных больных был отек нижних конечностей. Уровень и характер отека зависел от степени вторичного лимфостаза. Окружность здоровой и пораженной конечности изменялась соответственно степени выраженности отека. При I степени разница в окружности составляет 1,14±0,6 см, при II степени - 2,5±0,7 см, при III степени вторичного лимфостаза - на стопе 3,2±0,6 см, на голени до 4,6±0,6 см.

УЗИ показало, что с увеличением степени нарушения лимфооттока наблюдалось утолщение подкожной жировой клетчатки. При I степени вторичного лимфостаза отмечалось утолщение подкожной клетчатки на 3,2±0,5 мм без достоверного утолщения кожи. Эхогенность подкожной клетчатки увеличивалась на 25-30%. При II степени наблюдалось уплотнение и утолщение кожи на 1,05±0,4 мм, увеличение толщины подкожной клетчатки на 4,7±0,6 мм. Эхогенность за счет фиброза достигала 50%. У больных с III степенью вторичного лимфостаза констатировано увеличение толщины кожи на 1,73±0,2 мм, подкожной клетчатки на 7,4±0,7 мм с нечеткой границей между ними. Эхогенность повысилась до 75-80%, появился зернистый рисунок. При IV степени вторичного лимфостаза граница между кожей и подкожной клетчаткой не визуализировалась. Эхогенность в целом не нарастала, а у некоторых пациентов снижалась за счет сливных эхонегативных участков, что было обусловлено лимфолакунированием и перерождением жировой ткани.

На лимфограммах у всех больных вторичным лимфостазом нижних конечностей выявлялась повышенная извитость и неравномерность диаметра лимфатических сосудов с утратой «четкообразной» формы лимфангионов, экстравазацией и депонирование контрастного вещества, неоднородность контрастирования или ее отсутствие, формирование лимфо-лимфатических и лимфовенозных анастомозов.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения у 84 (88,5%) пациентов выявил регресс клинической симптоматики. Неудовлетворительные результаты в ближайшем послеоперационном периоде были отмечены у 11 (11,5%) больных. В одном наблюдении после резекционных операций отмечался краевой некроз кожного лоскута с частичным нагноением операционной раны. У 10 пациентов после лимфодренирующих операций констатировано отсутствие клинического эффекта.

Изучены отдаленные результаты 15 резекционных операций типа поэтапных дерматолипофасциэктомий. В целом все результаты можно расценить как удовлетворительные, поскольку удаление избыточных тканей у больных с фибредемой безусловно улучшало функцию конечности. При этом резекционные операции являлись единственным методом, дающим стойкий положительный эффект при IV степени вторичного лимфостаза.

Отдаленные результаты оперативного лечения - наложения лимфовенозных анастомозов при вторичном лимфостазе нижних конечностей, изученные по данным лимфосцинтиграфии, выполненной на протяжении 1-2 лет после операции, свидетельствуют, что анастомозы продолжали функционировать у 83 из 95 обследуемых больных.

Проанализировав «развернутые во времени» отдаленные результаты хирургического лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей, представленные в виде актуриальных таблиц, мы наблюдали снижение значения кумулятивного показателя сохранения эффекта по изучаемому признаку. В табл. 2

представлены «развернутые во времени» отдаленные результаты по основным клиническим и социальным значениям и показателю качества жизни с учетом кумулятивного показателя сохранения эффекта по различным признакам.

Следует отметить, что во всех рассмотренных случаях наблюдается снижение значения кумулятивного показателя, что свидетельствует о сохранении эффекта по изучаемому признаку. Как видно из полученных значений, кумулятивный показатель для факторов «сохранение способности к самообслуживанию» и «сохранение среднего дохода» представляет собой нестационарный временной ряд (коэффициент a1 модели больше 1), что, очевидно, обусловлено малой значимостью рассмотренного фактора для построения адекватной модели и в большой степени зависит от прочих, независящих от нас причин.

Кумулятивный показатель для фактора «сохранение способности к работе по дому» хотя и является стационарным временным рядом (коэффициент a1 модели меньше 1), имеет малую степень адекватности (коэффициент детерминации всего 0,25), так как этот фактор в большей степени связан с другими, не рассматриваемыми в рамках исследования показателями.

Для проведения аналитического прогноза нами были построены авторегрессионные модели первого порядка вида с определением коэффициента детерминации (табл. 3).

Модели, построенные для факторов качество жизни (коэффициент детерминации 89,4%), регресс отека (коэффициент детерминации 99,8%), физическая дееспособность (коэффициент детерминации 88,7%), сохранение трудоспособности (коэффициент детерминации 95,9%), сохранение умеренных затрат на лечение (коэффициент детерминации 93%), являются адекватными исследуемому процессу и позволяют вести прогноз будущих состояний кумулятивного показателя сохранения эффекта по изучаемому признаку. Очевидно, что полученные результаты содержательно соответствуют ожидаемым, так как эти факторы напрямую связаны с проводимым лечением.

Анализируя отдаленные результаты лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей по основным клиническим и социальным значениям и показателю качества жизни, можно сделать следующие заключения.

Состояние после наложения лимфоаденовенозного анастомоза улучшилось у 83 (87,3%) больных.

Количество инвалидов I группы уменьшилось c 3 (100%) до 2 (66,6%), II группы - с 39 (100%) до 21 (54%), а число инвалидов III группы увеличилось в 7 раз - с 3 до 22 больных вторичным лимфостазом нижних конечностей за счет уменьшения количества инвалидов I и II групп.

Уровень дохода в семье повысился или остался прежним у 82 (74,5%) пациентов по сравнению с исходными значениями - 68 (61,8%) больных.

Работу по дому выполняют 87 (79,1%) больных вторичным лимфостазом нижних конечностей, что значительно превышает исходные значения - 31 (28,9%).

Затраты на лечение уменьшились до 10% средств у 64 (58,2%) пациентов по сравнению с исходными данными - 83 (75,4%).

Таким образом, показатель качества жизни и значения основных клинических и социальных показателей вполне адекватно характеризуют состояние больных после лечения и могут быть использованы наряду с традиционными медицинскими данными для оценки отдаленных результатов, а также служить критериями для принятия решения об оптимальном выборе метода лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail