Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мовчан К.Н.

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава

Зиновьев Е.В.

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава

Кисленко А.М.

филиал №1 Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко Министерства обороны РФ, Красногорск

Чичков О.В.

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава

Романенков Н.С.

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава

Якимов Д.К.

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава

Высоцкий С.А.

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава

Пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах жителям малых городов и сельских поселений

Авторы:

Мовчан К.Н., Зиновьев Е.В., Кисленко А.М., Чичков О.В., Романенков Н.С., Якимов Д.К., Высоцкий С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8): 67‑72

Просмотров: 245

Загрузок: 6

Как цитировать:

Мовчан К.Н., Зиновьев Е.В., Кисленко А.М., Чичков О.В., Романенков Н.С., Якимов Д.К., Высоцкий С.А. Пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах жителям малых городов и сельских поселений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8):67‑72.
Movchan KN, Zinov'ev EV, Kislenko AM, Chichkov OV, Romanenkov NS, Iakimov DK, Vysotskiĭ SA. Ways to improve medical help by deep massive burns in rural area. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(8):67‑72. (In Russ.).

?>

Введение

Ежегодно в России регистрируется около 500 тыс. случаев ожогов, что составляет 6-8% в общей структуре травматизма [4, 5]. Летальность от ожогов не имеет тенденции к снижению и составляет 6,1% [7], наивысшие показатели летальности (53-78%) отмечаются у пострадавших с ожогами IIIб-IV степени более 20% поверхности тела. В малых городах и сельской местности проживает 50% населения России [3], при ожогах медицинская помощь им осуществляется в муниципальных учреждениях здравоохранения (МУЗ) или медицинских учреждениях регионального уровня [1]. Технологические пути обеспечения доступности комбустиологической помощи жителям провинции с обширными глубокими ожогами (ОГО) окончательно не выявлены [3, 6].

Материал и методы

Клиническое исследование основано на результатах анализа данных о лечении 907 пострадавших с ОГО, госпитализированных в больницы Ленинградской области (ЛО) в 1996-2009 гг.: 324 пострадавших с ОГО, госпитализированных в МУЗ ЛО в 1996-2009 гг. и проспективно проанализированном опыте лечения 583 таких пострадавших, лечившихся в ожоговом центре «Ленинградская областная клиническая больница» (ЛОКБ). Изучали непосредственные и отдаленные результаты лечения (летальность, частота осложнений, структура инвалидизации) с учетом хирургической тактики. Оценивали результаты инструментальных и лабораторных исследований. Специальный раздел включал финансовый анализ затрат на лечение с учетом хирургической тактики в ЛПУ разного ранга. Использовали метод расчета «общего времени болезни» [2] по ценам 2007 г. Результаты исследований анализировали методами вариационной статистики. Критерием достоверности считали величину p<0,05.

Результаты и обсуждение

Установлено, что в МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. продолжительность лечения пострадавших с ОГО составила 114,2±7,8 сут без тенденции к снижению, показатель определялся как площадью глубокого ожога, так и наличием осложнений. Средняя продолжительность лечения пострадавших с ОГО в ожоговом центре ЛОКБ 102,2±5,1 сут с тенденцией к снижению. При разных величинах площади глубокого ожога продолжительность лечения пострадавших с ОГО в МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. оказалась на 24-29% больше (p<0,05), чем в 1999-2009 гг. в ожоговом центре.

Эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим с ОГО существенно зависит от качества противошоковой терапии. Объем инфузионной терапии у пациентов МУЗ достоверно меньше такового на 30-40% у пациентов ожогового центра ЛОКБ (рис. 1).

Рисунок 1. Объем инфузионно-трансфузионной терапии в первые сутки ОГО в ЛПУ разного ранга.

Качество противошоковой терапии определяет общую продолжительность пребывания пострадавших с ОГО в отделении реанимации, а также общий срок госпитализации. В МУЗ эти периоды оказались достоверно больше (на 23 и 13 сут), чем у пациентов ожогового центра ЛОКБ (рис. 2).

Рисунок 2. Сроки лечения пострадавших с ОГО с учетом поведения противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии в ЛПУ разного ранга.

При лечении пострадавших с ОГО в условиях специализированного стационара (1999-2009 гг.) расстройства функций внутренних органов в период токсемии и септикотоксемии развивались достоверно реже. Сердечно-сосудистая недостаточность выявлена у 348 (59,7%) пациентов ожогового центра ЛОКБ, что на 12% меньше, чем у обожженных, лечившихся в МУЗ (1996-1998 гг.). При лечении в ЛОКБ осложнения ожоговой болезни со стороны органов дыхания развивались в 318 (55%) наблюдениях, что на 34% реже (р<0,05), чем у пациентов провинциальных больниц. При лечении тяжелообожженных в ожоговом центре на 29% достоверно реже (p<0,01), чем у пациентов муниципальных ЛПУ, регистрировались проявления почечной недостаточности. При оказании помощи пострадавшим с ОГО в специализированном ожоговом стационаре у последних достоверно (на 8%) снижалась частота желудочных кровотечений.

Частота инфекционных осложнений у пострадавших с ОГО в ЛПУ разного ранга приводится на рис. 3.

Рисунок 3. Частота гнойных осложнений ожоговой болезни у пациентов с ОГО, проходивших лечение в ЛПУ разного ранга.
Сепсис при ОГО в случае лечения в ожоговом центре ЛОКБ наблюдается почти на 25% достоверно реже, чем у пациентов провинциальных МУЗ (p<0,01), что соответствует результатам, полученным в крупных ожоговых центрах страны [1, 9].

Частота развития пневмонии и урологической инфекции у обожженных с ОГО, лечившихся в ЛОКБ, оказалась соответственно на 22 и 21% достоверно меньше, чем при лечении пострадавших в МУЗ (p<0,05).

Сведения о частоте ошибок при оказании медицинской помощи пострадавшим с ОГО в больницах малых городов и сельских поселений по сравнению с региональным ожоговым центром приводятся в табл. 1,

из которой видно, что в первом случае эта величина значительно больше (p<0,001).

Хирурги и травматологи МУЗ на 35-40% чаще допускают ошибки при определении площади и глубины поражения, в 1 из 3 наблюдений не диагностируют ожоговый шок, в 2 из 3 наблюдений - термоингаляционное поражение. Каждого пятого пострадавшего с ОГО транспортируют в МУЗ без проведения инфузий в пути. В большинстве наблюдений (в 9 из 10) при лечении в МУЗ объем и состав инфузий при противошоковой терапии следует признать неадекватными. В ожоговом центре частота таких ошибок не превышает 1-3% всех наблюдений. При лечении пострадавших с ОГО в больницах малых городов часто используют устаревшие малоэффективные виды антисептиков, а также мази на жировой основе - 35% наблюдений. Почти в 20% клинических наблюдений ОГО хирурги МУЗ не выполняют некротомию, используют устаревшие методы кожной пластики. Лечебное питание тяжелообожженных в хирургических отделениях МУЗ использовалось лишь в каждом десятом наблюдении. В 60 и 50% наблюдений ОГО отмечены ошибки при антибиотико- и иммунотерапии.

Вследствие допущенных ошибок общая летальность при ОГО в МУЗ области составила 79%, что достоверно выше (р<0,001), чем в ЛОКБ, где летальный исход констатирован в 53,6% наблюдений. Основными причинами летального исхода при ОГО независимо от ранга ЛПУ оказывались сепсис и полиорганная недостаточность. Непосредственной причиной смерти каждого третьего пациента с ОГО, лечившегося в МУЗ, был шок, каждого пятого - почечная недостаточность. В группе обожженных, проходивших лечение в ЛОКБ, данные осложнения констатировали реже соответственно на 19 и 13% (табл. 2).

Технологические составляющие путей повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с ОГО включают совершенствование методов противошоковой и иммунотропной терапии; внедрение способов местного лечения ран, направленных на ускорение их подготовки к кожной пластике; разработку малотравматичных методов удаления ожогового струпа и быстрого восстановления кожного покрова [10, 11].

Для определения оптимальных сроков выполнения некрэктомии (НЭ) при ОГО изучены частота и выраженность осложнений, характер проявлений полиорганной недостаточности, сроки восстановления кожного покрова, продолжительность госпитализации, а также показатели летальности в зависимости от хирургической тактики. Пострадавшим первой группы выполнена ранняя обширная НЭ в первые 3-5 сут после травмы, пациентам второй группы такую операцию выполняли в период с 6-х по 14-е сутки после ожога. У пострадавших третьей группы струп отторгался во время перевязок на 14-35-е сутки после травмы. Сравнительный анализ частоты развития инфекционных осложнений у пациентов этих групп представлен в табл. 3.

Наибольшее количество наблюдений неосложненного течения ожоговой болезни (27%) отмечено при выполнении ранней НЭ. Генерализация инфекции (41%), развитие септического шока (22%) чаще наблюдали при отсрочке операции.

В структуре полиорганной недостаточности у пострадавших с ОГО преобладали нарушения кровообращения (89,9%), почечная дисфункция (79,7%), нарушения гемостаза (44,3%), токсический гепатит (32,1%), энцефалопатия (27,1%). Частота их проявлений зависела от хирургической тактики. В случае выполнения ранней НЭ общая продолжительность периода органной дисфункции оказывалась короче на 7 сут, чем при отсроченной НЭ, и почти на 17 сут, чем при самостоятельном отторжении струпа (р<0,05). Тенденция к ранней стабилизации состояния пациентов с ОГО в случаях выполнения ранней НЭ подтверждена при изучении частоты пневмонии, которая была существенно ниже (19,4%) показателя после отсроченного вмешательства (32,3%) или при консервативном лечении (29,5%).

Хирургическая тактика лечения ОГО оказала влияние на сроки госпитализации пациентов, продолжительность их пребывания в отделении реанимации. Последний при выполнении ранней НЭ оказался почти на 8 сут короче по сравнению с группой обожженных, в которой операции выполняли на 6-12-е сутки (р<0,05; рис. 4).

Рисунок 4. Сроки лечения пострадавших с ОГО с учетом хирургической тактики.
Несмотря на то что отсрочка проведения НЭ увеличивает длительность пребывания обожженных в реанимации, общая продолжительность их стационарного лечения изменяется незначительно. При отказе от операции (что в большинстве наблюдений - 36% - обусловлено тяжестью состояния, развитием осложнений (24% наблюдений), затруднением достоверного определения глубины ожога (40% пациентов), показатели длительности пребывания в реанимации на фоне консервативного очищения ран хотя и имели тенденцию к увеличению, существенно не отличались от такового в группе пациентов, которым выполняли раннюю НЭ (р>0,05). Общий срок стационарного лечения обожженных при консервативном удалении струпа оказался достоверно выше, чем в случае выполнения ранней НЭ (р<0,05). При этом длительность госпитализации была меньше, чем при отсроченной операции и консервативном очищении ран, соответственно на 15 и 37 сут (р<0,05).

С целью повышения эффективности НЭ при ОГО предложены технические устройства, позволяющие малотравматично и бескровно рассекать ткани [8]. Проведена сравнительная оценка диссекции струпа при ОГО с помощью электроножа, плазменного потока, радиохирургического аппарата (рис. 5).

Рисунок 5. Показатели интраоперационной кровопотери (мл/см2) с учетом способа некрэктомии.

Средняя кровопотеря при НЭ острым путем 1 мл/см2, ее величина закономерно ниже при иссечении струпа на конечностях под жгутом. При использовании электроножа кровопотеря меньше в 2,4 раза (по сравнению с операцией, выполненной острым путем) даже без наложения жгута. При радиохирургической диссекции величина кровопотери в 10,6 раза меньше (p<0,01), чем при использовании скальпеля, и в 4,4 раза меньше, чем при использовании электроножа (p<0,05). При использовании плазменного диссектора кровопотеря в 7,2 раза меньше (p<0,01), чем при удалении струпа острым путем.

Восстановление кожного покрова при ОГО предпочтительно малотравматичными методами экономной кожной пластики [12, 13].

В период 2003-2009 гг. в ожоговом отделении ЛОКБ выполнено 19 операций микроаутодермопластики, при которых микротрансплантаты закрывали комбинацией аллокожи, пленочных раневых покрытий (серии фолидерм, фолидерм-гель, Aquacell-Ag, Urgotul). Площадь одномоментно закрываемых ран колебалась от 22 до 35% поверхности тела. Операцию выполняли в среднем через 24,2±4,8 сут, средний возраст пострадавших 44,2±5,3 года. Результат операции, определяемый количеством приживших микротрансплантатов (75-85%), частотой развития гнойного воспаления в послеоперационных ранах (10-18%), а также сроками эпителизации ран, восстановления кожного покрова (38-49-е сутки) в случае оперативного лечения при ОГО методом микроаутодермопластики в комбинации с современными видами раневых покрытий, оказался достоверно лучше (p<0,05) по сравнению с таковыми при выполнении пластики по методам Моулем-Джексона, двойных сеток или микроаутодермопластики с аллокожей.

Финансирование ожогового центра ЛОКБ осуществляется преимущественно отчислениями бюджета области (91,8%). В 1996-1998 гг. сумма расходов на оказание медицинской помощи пострадавшим с ОГО в ЛО (с учетом оплаты их длительного лечения в федеральных клиниках, а также медицинской реабилитации) составила 46 243,5 тыс. рублей. В период работы ожогового центра ЛОКБ расходы на лечение 556 обожженных с ОГО составили 52 694,1 тыс. рублей, что на 6450,6 тыс. рублей больше. Лечение пациентов с ОГО, нуждающихся в высокотехнологичной помощи, в ожоговом центре головного ЛПУ сопровождается снижением среднегодовых расходов бюджета почти в 3 раза (рис. 6),

Рисунок 6. Среднегодовые затраты на лечение пострадавших с ОГО в ЛПУ Ленинградской области.
что обусловлено целенаправленной интенсификацией лечебного процесса, концентрацией материальных средств в специализированном ЛПУ.

Эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим с ОГО в существенной мере зависит от организационной составляющей лечебно-диагностического процесса, предусматривающей рациональное построение работы и оптимальное использование возможностей ожогового подразделения в головном ЛПУ региона. Действуя согласно определенному алгоритму (рис. 7),

Рисунок 7. Алгоритм оказания медицинской помощи при ОГО населению, проживающему вне региональных административных центров.
можно существенно улучшить результаты лечения пациентов с ОГО даже в тех ситуациях, когда оказание им медицинской помощи начинается вне специализированных подразделений комбустиологического профиля.

Таким образом, обширные глубокие ожоги составляют 5-7% в общей структуре ожогового травматизма населения субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан вне административных центров регионов.

Приоритетные пути повышения эффективности оказания медицинской помощи таким пострадавшим связаны с внедрением в работу региональных специализированных медицинских учреждений высокотехнологичных видов лечения комбустиологического профиля. Важным компонентом эффективности оказания медицинской помощи тяжелообожженным является адекватное материально-техническое, финансовое обеспечение ожогового подразделения головного лечебного учреждения региона.

Система организации оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений с обширными глубокими ожогами должна предусматривать возможность их экстренной госпитализации в ожоговые подразделения головного лечебного учреждения региона или направления в ожоговые центры федеральных клиник. В плановом порядке в региональные ожоговые подразделения необходимо направлять пациентов с последствиями обширных ожогов для выполнения сложных реконструктивных вмешательств.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail