Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Колобова О.И.

Диагностический центр Алтайского края, Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Субботин Ю.Г.

КГБУЗ "Краевая клиническая больница", Барнаул

Козлов А.В.

Краевая клиническая больница, Барнаул

Арзамасцев Д.Д.

Краевая клиническая больница, Барнаул

Аутовенозное шунтирование in situ у больных с дистальными артериальными окклюзиями нижних конечностей при сахарном диабете

Авторы:

Колобова О.И., Субботин Ю.Г., Козлов А.В., Арзамасцев Д.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7): 18‑23

Просмотров: 1648

Загрузок: 27

Как цитировать:

Колобова О.И., Субботин Ю.Г., Козлов А.В., Арзамасцев Д.Д. Аутовенозное шунтирование in situ у больных с дистальными артериальными окклюзиями нижних конечностей при сахарном диабете. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7):18‑23.
Kolobova OI, Subbotin IuG, Kozlov AV, Arzamastsev DD. The autovenous by-pass by distal arterial occlusion of lower limbs in patients with diabetes mellitus. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(7):18‑23. (In Russ.).

?>

Введение

Сахарный диабет (СД) в результате многолетнего течения приводит к тяжелым нарушениям регионарной макро- и микрогемодинамики нижних конечностей, нейропатии, остеоартропатии, вызывающим формирование синдрома диабетической стопы (СДС) [2]. Патогенез сосудистых осложнений при СД сложный, обусловлен системными метаболическими, опосредованными аутоиммунными сдвигами, ведущими к прогрессирующему атеросклерозу, развивающемуся при данном заболевании в 2-6 раз чаще, чем в общей популяции населения [7, 8]. При СДС отмечается преимущественное поражение периферических артерий нижних конечностей [14], имеющее сходство с тромбангиитом. По этой причине в 40-60% наблюдений при ишемической форме СДС выполняется ампутация конечности, сопровождающаяся высоким риском послеоперационных осложнений и летального исхода [16]. Непрямая реваскуляризация дистальных сегментов конечностей ввиду недостаточной эффективности у 29% больных СД заканчивается ампутацией, что в 2 раза выше, чем при реконструкциях артерий [11]. В то же время прямая реваскуляризация периферических артерий возможна у 1,3-22,7% больных с СДС [6, 9] и требует выбора оптимального способа пластики сосудов.

Таким образом, дистальный тип поражения артерий нижних конечностей, отсутствие исчерпывающих представлений о характере основного процесса в сосудистой стенке обусловливают нерешенность проблемы хирургической тактики при ишемической диабетической стопе.

Предыдущие исследования показали анатомические и функциональные преимущества аутовенозного шунтирования in situ по сравнению с шунтированием реверсированной веной или составными кондуитами в коррекции дистального магистрального кровотока нижних конечностей [1, 3, 4, 15, 17, 18]. Однако роль аутовенозного шунтирования in situ в сохранении конечности при СДС в условиях комплексных системных и регионарных патофизиологических сдвигов изучена недостаточно. Сопоставление результатов указанных операций у больных СД, атеросклерозом и тромбангиитом позволит прояснить особенности патологического процесса в артериях нижних конечностей при ишемической диабетической стопе.

Цель исследования - уточнить хирургическую тактику при ишемической форме диабетической стопы на основе сравнительного изучения результатов дистального аутовенозного шунтирования in situ у больных со стенотически-окклюзионным поражением бедренно-подколенного и голеностопного артериальных сегментов при наличии и отсутствии диабета.

Материал и методы

Проведен сравнительный анализ результатов выполненных за 6 лет 43 операций аутовенозного шунтирования in situ у 40 больных СД, составивших основную группу, с результатами 77 аналогичных операций, выполненных за 3 года 76 больным группы сравнения (без диабета). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Все оперированы в отделении сосудистой хирургии Краевой клинической больницы Барнаула. В основной группе в 35 (81,4%) из 43 наблюдений отмечались гнойно-некротические расстройства дистальных отделов конечности, характеризующие СДС. В группе сравнения 65 (84,4%) больных поступили с явлениями критической ишемии нижних конечностей.

Характер морфологических изменений в магистральных артериях нижних конечностей уточняли по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования на аппарате Vivid 7 Pro GE датчиком 7,5 МГц, допплерографии (Ангиодин-1) и катетеризационной рентгеноконтрастной ангиографии (Innova 4100, General Electric, США). На основании проведенного обследования только y одного больного молодого возраста СД типа I диагностирован тромбангиит. В группе сравнения было 4 больных тромбангиитом. В остальных наблюдениях отмечен атеросклероз сосудов нижних конечностей. У всех больных выявлено стенотически-окклюзионное поражение дистального отдела бедренно-подколенного сегмента с сегментарным или магистральным выключением берцовых сосудов. Состояние путей оттока на голени по Rutherford и соавт. (1997 г.) в основной группе составило 5,6±0,3 балла (по 10-балльной шкале поражения), во 2-й - 3,4±0,3 балла.

Для коррекции магистрального кровотока в обеих группах использовали методику аутовенозного шунтирования in situ с применением вальвулотома La Maitre. Операцию считали возможной при наличии проходимой артерии голени или стопы. При чрессегментарной окклюзии подколенной артерии выполняли бедренно-тибиальные реконструкции с формированием дистального анастомоза на разных уровнях (табл. 2).

При СД дистальный анастомоз чаще формировали с единственно проходимой передней большеберцовой артерией.

У 13 больных (5 из основной группы и 8 из группы сравнения) ранее предпринимали реваскуляризацию бедренно-подколенного сегмента другими способами. Пяти пациентам основной группы и 13 из группы сравнения с многоуровневым атеросклерозом одномоментно выполняли реконструкции аортобедренного сегмента. У 16 (37,2%) больных СД и у 11 (14,3%) больных без диабета проведены этапные или одномоментные некрэктомии на стопе.

Результаты операций оценивали отдельно в каждой клинической группе на основании проходимости шунтов и динамики регресса ишемии после операции [5]. Отличный результат - уменьшение ишемии на 2 степени, хороший результат - уменьшение ишемии на 1 степень, удовлетворительный - снижение ишемии в пределах исходной степени, неудовлетворительный - отсутствие положительной динамики или прогрессирование ишемии.

Отдаленные результаты в сроки до 4 лет изучены у 22 больных с СДС и у 39 без СД по данным контрольного обследования. Для обработки результатов использовали программу статистических исследований на персональном компьютере с определением достоверности различий по Стьюденту.

Результаты и обсуждение

Анализ выявил неблагоприятные исходы аутовенозной пластики in situ у больных тромбангиитом независимо от наличия СД. Во всех наблюдениях возник послеоперационный тромбоз шунтов, по поводу чего у 3 больных выполнена ранняя высокая ампутация конечности, у 1 - отсроченная ампутация конечности по месту жительства. У одного больного без СД с дистальным тромбозом шунта удалось ограничиться трансметатарзальной резекцией стопы, но при этом эпителизация раны отсутствовала в течение года.

При атеросклерозе артерий нижних конечностей после проведенной операции у большинства больных был восстановлен магистральный кровоток в дистальных сегментах нижних конечностей и достигнуто клиническое улучшение (табл. 3).

Хороший исход отмечен у 7,5% больных СД и у 38,8% больных атеросклерозом без диабета (р<0,05) в виде снижения ишемии на 1 степень. Это наблюдалось в основном при III степени ишемии, что характеризовалось полным купированием болевого синдрома, и лишь в единичных наблюдениях при IV степени вследствие заживления поверхностных трофических язв. Удовлетворительные результаты лечения при СД составили 82,5%, без СД - 54,2% (р<0,05) в связи с улучшением в пределах исходной степени, что отмечено у большинства больных с исходной IV степенью ишемии. У них значительно уменьшились боли, но сохранялись локально в зоне трофических расстройств, очищались и гранулировали обширные гнойно-некротические язвы, прослеживалась эпителизация ран после некрэктомии. Положительная динамика в локальном статусе сопровождалась значимым приростом лодыжечно-плечевого индекса (ЛИИ): в основной группе - с 0,7±0,1 до 1,22±0,1, в группе сравнения - с 0,36±0,02 до 0,89±0,02 (р<0,05).

Неудовлетворительные исходы после операции у больных атеросклерозом были связаны с локальными тромботическими осложнениями (табл. 4).

Частота тромбозов шунтов у больных СД составила 14,3%, без СД - 23,3% (р>0,1), первичная проходимость шунтов в течение 30 дней - соответственно 85,7 и 76,7% (р>0,05). У больных СД прослежена связь частоты тромбозов с локализацией дистального анастомоза. Оба наблюдения бедренно-стопного шунтирования сопровождались ранним тромбозом шунта и ампутацией конечности на уровне бедра. Тромбоз шунтов в бедренно-подколенной позиции отмечен в 16,7% наблюдений (2 из 12), в бедренно-берцовых - в 7,4% (2 из 28). У больных без СД подобной закономерности не установлено.

Причиной ранних тромбозов в основной группе было множественное поражение артерий голени у больных с критической ишемией нижних конечностей, в связи с чем повторные реконструкции были выполнены 2 из 6 больных, в остальных наблюдениях операции признаны бесперспективными. У больных атеросклерозом без СД половина тромбозов возникла в период освоения техники операции, что было связано с недостаточным разрушением клапанов большой подкожной вены (БПВ) или диссекцией интимы при вальвулотомии. Вторичная проходимость шунтов при СД составила 90,5%, без СД - 89% (р>0,05). Высокие ампутации голени или бедра выполнены 4 (9,5%) больным с СДС и 5 (6,9%) без СД (р>0,05).

Крупные венозные притоки на бедре (более 3 мм в диаметре) в раннем послеоперационном периоде выявлены в 5 из 6 наблюдений в группе сравнения и были оперативно разобщены.

В числе местных осложнений у всех оперированных больных следует отметить лимфатический отек разной степени выраженности, флеботромбоз голеностопного сегмента возник у 6 больных (4 с СДС и 2 без СД). Системные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис наблюдались у 3 (6,9%) больных СД и у 4 (5,2%) больных без СД. Летальность составила 4,65% (умерли 2 больных) в основной группе и 1,3% (1) в группе сравнения, причиной смерти послужил острый инфаркт миокарда (2) или острое нарушение мозгового кровообращения (1).

В отдаленном периоде у большинства обследованных больных атеросклерозом в обеих группах сохранялось устойчивое снижение ишемии оперированной конечности. Заживление обширных трофических язв, обширных ран после некрэктомии наступило в течение 6-8 мес после операции. Только у одного больного с СДС течение трофических расстройств осложнилось гнойным рецидивирующим артритом голеностопного сустава, сепсисом, вторичным тромбозом шунта, ампутацией конечности.

У пациентов с клиническим улучшением через 12-24 мес ЛПИ оставался на уровне послеоперационных значений, составив при СД 1,0±0,04, без СД 0,95±0,05 (р>0,05).

Важным вопросом аутовенозного шунтирования in situ является сохранение венозных притоков БПВ на бедре. При контрольной ангиографии через 6 мес и более после операции нами отмечена взаимосвязь анатомических особенностей шунта с состоянием путей оттока на голени. При хорошей проходимости аутовенозного шунта и реципиентной артерии венозные притоки БПВ бедра на ангиограммах не визуализировались (рис. 1).

Рисунок 1. Ангиограммы больных сахарным диабетом и атеросклерозом. 1 - бедренно-подколенный аутовенозный шунт in situ через 3 года; 2 - бедренно-переднебольшеберцовый аутовенозный шунт in situ через 5 лет.).
При наличии стеноза реципиентной артерии, проходимой только на голени, или окклюзии дистальной части шунта в условиях высокого сосудистого сопротивления артериовенозные шунты сохранялись (рис. 2).
Рисунок 2. Ангиограмма аутовенозного шунта in situ у больного тромбангиитом через год. 1 - аутовенозный шунт; 2 - артериовенозные шунты.
Отсутствие прогрессирования хронической ишемии у этих больных мы связывали с гемодинамическим феноменом артериовенозного шунтирования, обусловливающим увеличение гидродинамического и эффективного перфузионного давления на стопе. У некоторых больных с множеством артериовенозных сбросов на оперированной ноге наблюдали типичные признаки хронической венозной недостаточности в виде пигментации по типу гольфов. Перевязку гемодинамически значимых притоков БПВ предпринимали при значительном градиенте объемной скорости кровотока в шунте.

Стеноз дистального анастомоза 80-90% выявлен у 3 больных через 6-18 мес после операции, по поводу чего предпринята его реконструкция.

Частота окклюзии шунтов возрастала с увеличением сроков наблюдения. Через год кумулятивная первичная проходимость шунтов при СД составила 74%, без СД - 62,8%, показатель сохранения конечностей - соответственно 78,2 и 87,9%. Через 3 года шунты оставались проходимыми у 45,4% больных СД и у 49,6% больных без СД, конечности были сохранены соответственно у 58,7 и 87,9% больных. Через 4 года тромбоз шунтов возник у 2/3 оперированных больных СД и 1/2 больных без СД.

Летальность в отдаленном периоде была выше у больных СД, составив через 1-3 года 9,1-20%, без СД - 3,1-16,7%, и была связана с острым нарушением мозгового кровообращения или инфарктом миокарда.

Таким образом, по клинико-ангиографическим данным у большинства оперированных больных СД установлен атеросклероз артерий нижних конечностей. Дистальная аутовенозная пластика in situ при атеросклерозе периферических артерий нижних конечностей независимо от наличия СД позволила в большинстве наблюдений эффективно восстановить магистральный кровоток и купировать критическую ишемию конечности. В сроки до 2 лет показатели проходимости шунтов и сохранения конечностей в обеих группах больных значимо не различались, что соответствует данным литературы [12, 13]. Сопоставимость результатов лечения в обеих группах больных атеросклерозом указывает на сходство основного патологического процесса в сосудах нижних конечностей. Через 3-4 года устойчивость результатов операций у больных СД заметно снижалась по сравнению с пациентами без СД. Это различие мы связываем с прогрессирующим течением атеросклероза нижних конечностей на фоне системных метаболических, локальных микроциркуляторных нарушений, в том числе в vasa vasorum артериальной стенки.

У больных тромбангиитом результаты операций были преимущественно неудовлетворительными, что подтверждает бесперспективность реконструктивного хирургического лечения при данном заболевании [10].

Таким образом, аутовенозную пластику in situ можно считать оптимальным способом артериальной реконструкции у больных ишемической диабетической стопой с дистальным типом поражения артерий нижних конечностей. Прослеженные нами гемодинамические особенности метода в виде сохранения артериовенозного шунтирования на бедре при стенотически-окклюзионном изменении артерии оттока на голени и высоком периферическом сопротивлении наряду с техническими преимуществами формирования анастомозов с веной соответствующего диаметра позволили сохранить конечности через 4 года у 40% обследованных больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail