Аутовенозное шунтирование in situ у больных с дистальными артериальными окклюзиями нижних конечностей при сахарном диабете

Сахарный диабет (СД) в результате многолетнего течения приводит к тяжелым нарушениям регионарной макро- и микрогемодинамики нижних конечностей, нейропатии, остеоартропатии, вызывающим формирование синдрома диабетической стопы (СДС) [2]. Патогенез сосудистых осложнений при СД сложный, обусловлен системными метаболическими, опосредованными аутоиммунными сдвигами, ведущими к прогрессирующему атеросклерозу, развивающемуся при данном заболевании в 2-6 раз чаще, чем в общей популяции населения [7, 8]. При СДС отмечается преимущественное поражение периферических артерий нижних конечностей [14], имеющее сходство с тромбангиитом. По этой причине в 40-60% наблюдений при ишемической форме СДС выполняется ампутация конечности, сопровождающаяся высоким риском послеоперационных осложнений и летального исхода [16]. Непрямая реваскуляризация дистальных сегментов конечностей ввиду недостаточной эффективности у 29% больных СД заканчивается ампутацией, что в 2 раза выше, чем при реконструкциях артерий [11]. В то же время прямая реваскуляризация периферических артерий возможна у 1,3-22,7% больных с СДС [6, 9] и требует выбора оптимального способа пластики сосудов.

Таким образом, дистальный тип поражения артерий нижних конечностей, отсутствие исчерпывающих представлений о характере основного процесса в сосудистой стенке обусловливают нерешенность проблемы хирургической тактики при ишемической диабетической стопе.

Предыдущие исследования показали анатомические и функциональные преимущества аутовенозного шунтирования in situ по сравнению с шунтированием реверсированной веной или составными кондуитами в коррекции дистального магистрального кровотока нижних конечностей [1, 3, 4, 15, 17, 18]. Однако роль аутовенозного шунтирования in situ в сохранении конечности при СДС в условиях комплексных системных и регионарных патофизиологических сдвигов изучена недостаточно. Сопоставление результатов указанных операций у больных СД, атеросклерозом и тромбангиитом позволит прояснить особенности патологического процесса в артериях нижних конечностей при ишемической диабетической стопе.

Цель исследования - уточнить хирургическую тактику при ишемической форме диабетической стопы на основе сравнительного изучения результатов дистального аутовенозного шунтирования in situ у больных со стенотически-окклюзионным поражением бедренно-подколенного и голеностопного артериальных сегментов при наличии и отсутствии диабета.

Проведен сравнительный анализ результатов выполненных за 6 лет 43 операций аутовенозного шунтирования in situ у 40 больных СД, составивших основную группу, с результатами 77 аналогичных операций, выполненных за 3 года 76 больным группы сравнения (без диабета). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Характер морфологических изменений в магистральных артериях нижних конечностей уточняли по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования на аппарате Vivid 7 Pro GE датчиком 7,5 МГц, допплерографии (Ангиодин-1) и катетеризационной рентгеноконтрастной ангиографии (Innova 4100, General Electric, США). На основании проведенного обследования только y одного больного молодого возраста СД типа I диагностирован тромбангиит. В группе сравнения было 4 больных тромбангиитом. В остальных наблюдениях отмечен атеросклероз сосудов нижних конечностей. У всех больных выявлено стенотически-окклюзионное поражение дистального отдела бедренно-подколенного сегмента с сегментарным или магистральным выключением берцовых сосудов. Состояние путей оттока на голени по Rutherford и соавт. (1997 г.) в основной группе составило 5,6±0,3 балла (по 10-балльной шкале поражения), во 2-й - 3,4±0,3 балла.

Для коррекции магистрального кровотока в обеих группах использовали методику аутовенозного шунтирования in situ с применением вальвулотома La Maitre. Операцию считали возможной при наличии проходимой артерии голени или стопы. При чрессегментарной окклюзии подколенной артерии выполняли бедренно-тибиальные реконструкции с формированием дистального анастомоза на разных уровнях (табл. 2).

У 13 больных (5 из основной группы и 8 из группы сравнения) ранее предпринимали реваскуляризацию бедренно-подколенного сегмента другими способами. Пяти пациентам основной группы и 13 из группы сравнения с многоуровневым атеросклерозом одномоментно выполняли реконструкции аортобедренного сегмента. У 16 (37,2%) больных СД и у 11 (14,3%) больных без диабета проведены этапные или одномоментные некрэктомии на стопе.

Результаты операций оценивали отдельно в каждой клинической группе на основании проходимости шунтов и динамики регресса ишемии после операции [5]. Отличный результат - уменьшение ишемии на 2 степени, хороший результат - уменьшение ишемии на 1 степень, удовлетворительный - снижение ишемии в пределах исходной степени, неудовлетворительный - отсутствие положительной динамики или прогрессирование ишемии.

Отдаленные результаты в сроки до 4 лет изучены у 22 больных с СДС и у 39 без СД по данным контрольного обследования. Для обработки результатов использовали программу статистических исследований на персональном компьютере с определением достоверности различий по Стьюденту.

Анализ выявил неблагоприятные исходы аутовенозной пластики in situ у больных тромбангиитом независимо от наличия СД. Во всех наблюдениях возник послеоперационный тромбоз шунтов, по поводу чего у 3 больных выполнена ранняя высокая ампутация конечности, у 1 - отсроченная ампутация конечности по месту жительства. У одного больного без СД с дистальным тромбозом шунта удалось ограничиться трансметатарзальной резекцией стопы, но при этом эпителизация раны отсутствовала в течение года.

При атеросклерозе артерий нижних конечностей после проведенной операции у большинства больных был восстановлен магистральный кровоток в дистальных сегментах нижних конечностей и достигнуто клиническое улучшение (табл. 3).

Неудовлетворительные исходы после операции у больных атеросклерозом были связаны с локальными тромботическими осложнениями (табл. 4).

Причиной ранних тромбозов в основной группе было множественное поражение артерий голени у больных с критической ишемией нижних конечностей, в связи с чем повторные реконструкции были выполнены 2 из 6 больных, в остальных наблюдениях операции признаны бесперспективными. У больных атеросклерозом без СД половина тромбозов возникла в период освоения техники операции, что было связано с недостаточным разрушением клапанов большой подкожной вены (БПВ) или диссекцией интимы при вальвулотомии. Вторичная проходимость шунтов при СД составила 90,5%, без СД - 89% (р>0,05). Высокие ампутации голени или бедра выполнены 4 (9,5%) больным с СДС и 5 (6,9%) без СД (р>0,05).

Крупные венозные притоки на бедре (более 3 мм в диаметре) в раннем послеоперационном периоде выявлены в 5 из 6 наблюдений в группе сравнения и были оперативно разобщены.

В числе местных осложнений у всех оперированных больных следует отметить лимфатический отек разной степени выраженности, флеботромбоз голеностопного сегмента возник у 6 больных (4 с СДС и 2 без СД). Системные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис наблюдались у 3 (6,9%) больных СД и у 4 (5,2%) больных без СД. Летальность составила 4,65% (умерли 2 больных) в основной группе и 1,3% (1) в группе сравнения, причиной смерти послужил острый инфаркт миокарда (2) или острое нарушение мозгового кровообращения (1).

В отдаленном периоде у большинства обследованных больных атеросклерозом в обеих группах сохранялось устойчивое снижение ишемии оперированной конечности. Заживление обширных трофических язв, обширных ран после некрэктомии наступило в течение 6-8 мес после операции. Только у одного больного с СДС течение трофических расстройств осложнилось гнойным рецидивирующим артритом голеностопного сустава, сепсисом, вторичным тромбозом шунта, ампутацией конечности.

У пациентов с клиническим улучшением через 12-24 мес ЛПИ оставался на уровне послеоперационных значений, составив при СД 1,0±0,04, без СД 0,95±0,05 (р>0,05).

Важным вопросом аутовенозного шунтирования in situ является сохранение венозных притоков БПВ на бедре. При контрольной ангиографии через 6 мес и более после операции нами отмечена взаимосвязь анатомических особенностей шунта с состоянием путей оттока на голени. При хорошей проходимости аутовенозного шунта и реципиентной артерии венозные притоки БПВ бедра на ангиограммах не визуализировались (рис. 1).

Стеноз дистального анастомоза 80-90% выявлен у 3 больных через 6-18 мес после операции, по поводу чего предпринята его реконструкция.

Частота окклюзии шунтов возрастала с увеличением сроков наблюдения. Через год кумулятивная первичная проходимость шунтов при СД составила 74%, без СД - 62,8%, показатель сохранения конечностей - соответственно 78,2 и 87,9%. Через 3 года шунты оставались проходимыми у 45,4% больных СД и у 49,6% больных без СД, конечности были сохранены соответственно у 58,7 и 87,9% больных. Через 4 года тромбоз шунтов возник у ²/₃ оперированных больных СД и ¹/₂ больных без СД.

Летальность в отдаленном периоде была выше у больных СД, составив через 1-3 года 9,1-20%, без СД - 3,1-16,7%, и была связана с острым нарушением мозгового кровообращения или инфарктом миокарда.

Таким образом, по клинико-ангиографическим данным у большинства оперированных больных СД установлен атеросклероз артерий нижних конечностей. Дистальная аутовенозная пластика in situ при атеросклерозе периферических артерий нижних конечностей независимо от наличия СД позволила в большинстве наблюдений эффективно восстановить магистральный кровоток и купировать критическую ишемию конечности. В сроки до 2 лет показатели проходимости шунтов и сохранения конечностей в обеих группах больных значимо не различались, что соответствует данным литературы [12, 13]. Сопоставимость результатов лечения в обеих группах больных атеросклерозом указывает на сходство основного патологического процесса в сосудах нижних конечностей. Через 3-4 года устойчивость результатов операций у больных СД заметно снижалась по сравнению с пациентами без СД. Это различие мы связываем с прогрессирующим течением атеросклероза нижних конечностей на фоне системных метаболических, локальных микроциркуляторных нарушений, в том числе в vasa vasorum артериальной стенки.

У больных тромбангиитом результаты операций были преимущественно неудовлетворительными, что подтверждает бесперспективность реконструктивного хирургического лечения при данном заболевании [10].

Таким образом, аутовенозную пластику in situ можно считать оптимальным способом артериальной реконструкции у больных ишемической диабетической стопой с дистальным типом поражения артерий нижних конечностей. Прослеженные нами гемодинамические особенности метода в виде сохранения артериовенозного шунтирования на бедре при стенотически-окклюзионном изменении артерии оттока на голени и высоком периферическом сопротивлении наряду с техническими преимуществами формирования анастомозов с веной соответствующего диаметра позволили сохранить конечности через 4 года у 40% обследованных больных.